Экзофтальм при гематоме глаза
Экзофтальм – это моно или бинокулярное смещение глазного яблока вперед. Общими симптомами для большинства форм являются затрудненные движения глазами, диплопия, ощущение жжения и рези в связи с повышенной сухостью конъюнктивы. Диагностика экзофтальма базируется на сборе анамнеза, проведении наружного осмотра, экзофтальмометрии, офтальмоскопии, визометрии, тонометрии, биомикроскопии, УЗД, ОКТ. Тактика лечения зависит от этиологии заболевания. При травматическом генезе рекомендована кантотомия, дренирование ретробульбарного пространства. Эндокринный экзофтальм является показанием к приему тиреостатиков и гормонов, при низкой эффективности проводится тиреоидэктомия.
Общие сведения
Экзофтальм представляет собой патологическое выпячивание глазного яблока из полости орбиты, не сопровождающееся увеличением его продольного размера. Впервые патология была описана в качестве симптома эндокринной офтальмопатии в 1776 году ирландским хирургом Р. Дж. Грейвсом. В 1960 году советскими нейрохирургами И. М. Иргером и Л. А. Корейшем были представлены сведения о том, что смещение глазных яблок кпереди может возникать при патологических новообразованиях мозжечка. Экзофтальм эндокринной природы в 6-8 раз чаще встречается среди лиц женского пола, посттравматический генез заболевания более характерен для мужчин. Клинические проявления экзофтальма широко распространены во всех возрастных группах.
Экзофтальм
Причины экзофтальма
Строго говоря, экзофтальм не является самостоятельным заболеванием, а обычно выступает симптомом другой первичной патологии. К протрузии глазного яблока могут приводить как системные (аутоиммунные, эндокринные), так и местные (глазные) патологии:
- Эндокринная офтальмопатия. В основе механизма развития патологии лежит дисфункция иммунной системы, при которой возникает отек подкожно-жировой клетчатки орбиты и наружных мышц глазного яблока (отечная форма). На этом этапе проявления экзофтальма могут подвергаться обратному развитию. Прогрессирование заболевания приводит к образованию рубцовых дефектов в области глазодвигательных мышц, что провоцирует необратимые изменения. Аутоиммунное поражение ретробульбарной клетчатки при болезни Грейвса обусловлено механизмом перекрестного реагирования антител организма на антигены щитовидной железы и ткани глазницы. Подтверждением тиреотоксической теории патогенеза является повышенный титр антител к рТТГ.
- Местные аутоиммунные процессы. Реже развитие экзофтальма обусловлено изолированным аутоиммунным поражением ретробульбарной ткани. При этом патологические антитела синтезируются к мышцам глазодвигательного аппарата, фибробластам и клетчатке глазницы. Специфическим маркером заболевания являются антитела к периорбитальной клетчатке, т. к. иммуноглобулины к миоцитам определяются только у части пациентов. Воздействие таких факторов, как стресс, вирусы, токсические вещества и радиация у генетически скомпрометированных лиц стимулирует продукцию антигенов.
- Механические факторы. При воспалении жировой клетчатки или васкулите сосудов глазницы возникает механическая причина выпирания глазного яблока. Реже этиологическим фактором экзофтальма становится дакриоаденит, доброкачественные или злокачественные новообразования. Варикозное расширение вен, ангиопатия или травматические повреждения могут приводить к смещению костных обломков или кровоизлиянию в полость орбиты, что провоцирует развитие клинической картины патологии.
Классификация
Согласно клинической классификации, различают постоянный, пульсирующий и перемежающийся экзофтальм. Патология чаще протекает бинокулярно, однако на начальных стадиях возможно монокулярное поражение. По динамике развития выделяют непрогрессирующее, медленно и быстро прогрессирующее, регрессирующее смещение глазного яблока кпереди:
- о медленном нарастании клинической картины свидетельствует увеличение размера глазного яблока на 1-2 мм на протяжении 1 месяца;
- при быстром прогрессировании размер глаза увеличивается более чем на 2 мм менее чем за 30 дней.
Симптомы экзофтальма
Экзофтальм может являться симптомом множества заболеваний. Клиническая картина определяется степенью смещения глазного яблока кпереди. Диаметр глазного яблока 21-23 мм соответствует I степени, 24-26 – ІІ степени, 27 и более – III степени экзофтальма.
При I степени заболевание может протекать бессимптомно. Выявить патологические изменения органа зрения можно только при специальном обследовании. При экзофтальме ІІ степени пациенты предъявляют жалобы на затруднённые движения глазными яблоками, двоение перед глазами. При одностороннем поражении развивается клиническая картина страбизма. Специфический симптом перемежающейся формы заболевания – нарастание проявлений экзофтальма при задержке дыхания, наклонах головы, компрессии яремной вены.
III степень патологического процесса значительно осложняет процесс смыкания век. Вследствие этого нарушается продукция секрета мейбомиевыми железами, что в совокупности с невозможностью моргания и закрытия глаз приводит к повышенной сухости орбитальной конъюнктивы. При этом пациенты предъявляют жалобы на ощущение жжения и рези в глазах. Прогрессирование экзофтальма осложняется вторичной кератопатией с последующим образованием участков изъязвления. Клиническими проявлениями являются гиперемия, болезненность, фотофобия. Также возможно повышенное слезотечение, что усиливает травматизацию роговицы.
При ІІІ степени поражения происходит компрессия диска зрительного нерва, поэтому распространенными симптомами выраженного экзофтальма являются прогрессирующее снижение остроты зрения вплоть до полной слепоты, болевой синдром с иррадиацией в лобные доли и надбровные дуги.
Диагностика
Диагностика экзофтальма основывается на анамнестических данных, результатах наружного осмотра, экзофтальмометрии, офтальмоскопии, визометрии, тонометрии, биомикроскопии, ультразвуковой диагностики (УЗД) в В-режиме, оптической когерентной томографии (ОКТ). Анамнестические сведения зачастую указывают на этиологию заболевания (травматические повреждения, аллергические реакции, патологические новообразования). При наружном осмотре определяется выпирание глазных яблок из глазницы, монокулярное поражение сопровождается страбизмом. Инструментальное обследование:
- Экзофтальмометрия. Проводится при помощи экзофтальмометра Гертеля. Данный способ позволяет установить степень выраженности экзофтальма.
- Офтальмоскопия. При III степени патологии офтальмоскопическая картина соответствует компрессии диска зрительного нерва (ДЗН). При этом визуализируется бледный или отечный ДЗН, реже наблюдаются небольшие участки кровоизлияния.
- Биомикроскопия. С помощью данного метода можно выявить поверхностные кератопатии, зоны изъязвления роговой оболочки.
- Тонометрия. При проведении тонометрии определяется уровень повышения внутриглазного давления, которое, как правило, отклоняется от референтных значений при ІІ-ІІІ степени заболевания. При развитии вторичных осложнений экзофтальма (компрессия ДЗН) происходит прогрессивное снижение остроты зрения.
- ОКТ. По данным оптической когерентной томографии визуализируются отечность периорбитальной клетчатки, патологические новообразования внутри глазницы, участки кровоизлияния.
- УЗД глаза. Эхография в В-режиме позволяет определить степень экзофтальма, оценить состояние окружающих тканей. Метод ультразвукового исследования рекомендован в офтальмологии для наблюдения за прогрессией или регрессией заболевания в динамике.
Если экзофтальм является одним из симптомов патологии щитовидной железы, рекомендовано определить уровень тироксина, трийодтиронина, тиреотропного гормона, а также провести ультразвуковое исследование железы.
Лечение экзофтальма
Тактика лечения экзофтальма определяется этиологией и степенью выраженности заболевания. При травматическом происхождении в случае отсутствия движений глазного яблока рекомендовано проведение кантотомии в зоне наружной спайки век для достижения декомпрессии. В качестве региональной анестезии используется 0,5 мл 2% раствора новокаина. Перед рассечением связки ее фиксируют специальным кровоостанавливающим зажимом. Линию разреза продлевают до костного края орбиты. Если подвижность глазного яблока сохранена, но вследствие массивного кровоизлияния быстро нарастает внутриглазное давление, требуется выполнить дренирование ретробульбарного пространства.
При развитии экзофтальма у пациентов с эндокринной офтальмопатией целью терапии является достижение эутиреоидного состояния. Для этого осуществляется коррекция гормонального баланса при помощи тиреостатиков и гормонов. В период лечения необходимо своевременно увлажнять конъюнктиву при помощи препаратов искусственной слезы, проводить ежедневный контроль и при необходимости коррекцию внутриглазного давления.
В случае аутоиммунной природы экзофтальма в комплекс лечебных мероприятий входит прием глюкокортикоидов. Если медикаментозная терапия не оказывает должного эффекта, рекомендовано удаление щитовидной железы с последующей заместительной гормональной терапией.
Прогноз и профилактика
Прогноз при экзофтальме зависит от этиологии. При эндокринной природе течение заболевания после коррекции гормонального фона благоприятное. Смещение глазного яблока при злокачественных внутриорбитальных новообразованиях, опухолях мозжечка ассоциировано с неблагоприятным прогнозом.
Специфических мер по профилактике экзофтальма в офтальмологии не разработано. Неспецифические превентивные меры сводятся к коррекции гормонального дисбаланса, соблюдению техники безопасности на производстве. Всем пациентам с подозрением на экзофтальм необходимо пройти обследование у офтальмолога. Нарушение зрительных функций при данной патологии определяется степенью компрессии диска зрительного нерва.
Источник
Экзофтальм – это медицинский термин, характеризующий выпуклость (выпячивание) глазного яблока из орбит. Термин «экзофтальм» часто используется взаимозаменяемо с термином «проптоз». Но речь идет об одном и том же симптоме.
Нередко экзофтальм (выпученность глаз) путается с обычной выпуклостью. Выступающие глаза («навыкате») возникают, когда оба глаза выступают из орбит из-за поражений, занимающих пространство. Наиболее часто речь идет об отеке мышц, жира и тканей в пространстве позади глаз. Это приводит к подверганию большей части роговицы воздействию воздуха (высыханию), что затрудняет сохранение влаги и увлажнение глаз. В крайних случаях такое состояние может привести к существенному увеличению давления на зрительный нерв, и закончиться потерей зрения.
Экзофтальм – это в основном наследственное явление, в большинстве случаев, речь не идет о болезни. Тем не менее, его внезапное появление требует внимания, поскольку экзофтальм может быть связан с более серьезным заболеванием.
Экзофтальм может не иметь связи с каким-либо заболеванием. Но, этот симптом нередко сопровождает некоторые болезненные состояния.
Выпученность глаз может вызываться различными болезнями, расстройствами. Поэтому для назначения эффективного терапевтического подхода важно определить первичную причину патологии. Наиболее часто проптоз сопровождает заболевание щитовидной железы – офтальмопатию Грейвса. Это аутоиммунное расстройство, регистрирующееся у 1/3 людей, страдающих гиперактивностью щитовидной железы (гипертиреозом), спровоцированной болезнью Базедова.
Наиболее часто заболевание диагностируется у женщин 30-35-летнего возраста. Фактор риска – курение. Аутоиммунное расстройство – это патологическое состояние, при котором иммунная система человека атакует собственные клетки.
В международной классификации болезней МКБ–10 экзофтальм имеет код H06.2.
Причины экзофтальма
Экзофтальм – это признак патологии орбиты или смежного участка, расположенной либо в области лица, либо в черепной полости. Экзофтальм также может быть выражением системной болезни. Выступ глазного яблока бывает односторонним или двусторонним, глазная щель – расширенной, ее затвор – неполным (лагофтальм). Рассмотрим наиболее частые причины экзофтальма подробнее:
Черепные патологии
Экзофтальм возникает при аномалиях развития черепа и всех заболеваниях, которые имеют отношение к черепным костям (акроцефалия, турицефалия, краниофациальные дизостозы, гаргоилизм и т.д.). Чаще всего расстройство вызывается увеличением количества орбитального жира при воспалении, кровеносных и эндокринных нарушениях, в случае наличия опухоли или системной болезни.
Острое воспаление орбиты
Воспаление в редких случаях начинается с прямой инфекции орбитальный ткани после травмы. Чаще имеет место переходный воспалительный процесс из окрестности на орбиту. Самые частые заболевания, вызывающие острое воспаление орбиты и, следовательно, экзофтальм:
- панофтальмия;
- тенонит;
- воспаление слезной железы и слезного мешка;
- гнойные процессы на коже лица, век, носа и околоносовых пазух;
- воспаление зубного происхождения – особенно опасны остеомиелит верхней челюсти у детей, инфекции ушей и черепные инфекции.
В клинической картине преобладают боль, воспалительный отек век, хемоз конъюнктивы и различная степень ограничения подвижности глазного яблока. Наиболее опасное осложнение острых воспалений орбиты – тромбофлебит пещеристого синуса, проявляющийся следующими симптомами:
- боль в лобной и глазной области;
- гипералгезия 1-ой ветви тройничного нерва;
- отечность век, корня носа;
- быстрая протрузия глаза;
- офтальмоплегия;
- изменение общего состояния.
Хроническое воспаление орбиты
Наиболее распространенная причина – неспецифические воспаления, клинически обозначаемые псевдоопухолями. Сюда относятся следующие состояния:
- грануляции вокруг инородного тела или организованной гематомы;
- реактивное воспаление из-за инфекции из окружающей среды;
- хронический офтальмомиозит.
Специфическое хроническое воспаление орбиты встречается очень редко и включает: туберкулез в виде периостита по орбите или сифилис.
Очень редкие заболевания, вызывающие хроническое воспаление орбиты и экзофтальм, – саркоидоз, паразитарные инфекции.
Невоспалительный экзофтальм может быть вызван ретробульбарной гематомой спонтанной или травматической этиологии.
Нарушения кровообращения
Нарушения кровообращения – это серьезная причина экзофтальма. Симптом не постоянный, проявляется при местном повышении давления (маневр Вальсальвы, удерживание дыхания, когда происходит усиленное заполнение расширенного сосуда века и конъюнктивы).
Эндокринные расстройства
Экзофтальм эндокринного происхождения (тиреотоксический) возникает, преимущественно, при болезни Базедова. Характеризуется триадой симптомов, типичных для этого заболевания:
- пучеглазием;
- зобом;
- тахикардией.
Выпячивание глазного яблока, как правило, аксиальное, двустороннее. Диагностические трудности иногда вызывает односторонний экзофтальм (кроме эндокринологического обследования, постановить диагноз помогают многочисленные глазные признаки – симптом Грефе, Харвата, Мебиуса и т.д.).
Злокачественный экзофтальм (тиреотропный) может ассоциироваться с гипертиреозом и тиреотоксическим экзофтальмом, реже происходит после тиреоидэктомии. В этиологии заболевания предполагается нарушение функции гипориллированного гормона щитовидной железы. Течение заболевания может быть настолько драматичным, что для сохранения зрения необходимо выполнение декомпрессии орбиты.
Опухоли орбиты
Доброкачественные опухоли, сопровождающиеся экзофтальмом, включают:
- кисты;
- дермоиды;
- мукоцеле;
- менингоэнцефалоцеле.
В зависимости от расположения и скорости роста, даже доброкачественные новообразования могут серьезно угрожать зрению.
Среди злокачественных опухолей наиболее распространены следующие:
- саркомы;
- карциномы;
- эндотелиомы.
В этиологии экзофтальма участвуют также метастазы из других анатомических участков. В орбиту прорастают опухоли из окружающей среды (напр., из черепной ямки) или из самого глаза.
Болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена
Экзофтальм – типичный симптом этого редкого заболевания. Болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена обуславливается размножением клеток Лангерганса, которые создают отложения в ряде тканей, включая ткани позади глаз.
Системные расстройства
Из системных заболеваний, вызывающих экзофтальм, наиболее часто встречаются лейкозные инфильтратов в глазнице. Реже признак вызывается интоксикацией (в частности, отравлением свинцом, кокаином, парафенилендиамином).
Виды экзофтальма
При оценке экзофтальма принимается во внимание его степень и направление. Объективно измерить пучеглазие можно экзофтальмометром. При постановке диагноза следует исключить ложный экзофтальм.
Расстройство делится на следующие виды:
- Экзофтальм аксиальный (простой). Выступает вперед само глазное яблоко вдоль сагиттальной оси. Девиация означает отклонение глаз в стороны или в вертикальном направлении, дислокация – полное выхождение глаза из полости глазницы.
- Выраженный экзофтальм. Патогенетические факторы включают асимметрию глазных щелей, расширение гомолатеральной или, наоборот, сужение контралатеральной глазной щели (ретракция верхнего века при тиреотоксикозе, синергическая реакция при контралатеральном птозе, врожденная короткость век, паралитический или рубцовый лагофтальм).
- Псевдоэкзофтальм (ложный). Выпуклость верхней части роговицы не вызывается орбитальным расширением, воспалительным, кровеносным расстройством. Она обусловлена увеличением глазного яблока при гиброфтальме (причина – инфантильная глаукома), высокой осевой близорукостью, прямым параличом глазных мышц.
- Пульсирующий экзофтальм. Чаще всего обуславливается артериовенозной аневризмой пещеристого синуса спонтанной или травматической этиологии.
- Перемежающийся (интермиттирующий) экзофтальм. Вызывается орбитальным варикозом, клинически проявляется при наклоне, внезапном повороте головы, повышении давлении в орбите.
Симптомы экзофтальма
Пучеглазие – это, преимущественно, симптом другой болезни. Клиническая картина может включать следующие проявления:
- заметно выпученные глаза;
- чрезмерная сухость глаз;
- заметный белый цвет между верхней частью радужной оболочки и веками;
- боль в глазах;
- покраснение.
Расстройство может сопровождаться симптомами повышенного уровня гормонов щитовидной железы, среди которых:
- бессонница, общая усталость;
- ускоренное сердцебиение;
- потеря веса;
- мышечная слабость;
- тремор;
- повышенное потоотделение;
- нервозность, беспокойство.
Сопровождающие признаки зависят от первичного заболевания.
Лечение экзофтальма
Лечение экзофтальма зависит от основной причины расстройства. Независимо от первичной болезни, рекомендуется применение увлажняющих капель, т.к. глаза подвергаются чрезмерному воздействию воздуха, вследствие чего пересыхает слизистая. Чаще всего в целях увлажнения используются искусственные слезы.
Если экзофтальм появился из-за болезней щитовидной железы, то применяют введение радиоактивного йода, снижающего ее активность. Лечение (в соответствии со стадией заболевания) длительное и занимает месяцы. Существует опасность полного прекращения активности щитовидной железы с низким уровнем гормонов в крови. Но эта ситуация решаема – прием этих гормонов достаточно распространенный, не обременительный для пациентов.
Если причина экзофтальма – онкологическое заболевание, назначаются соответствующие терапевтические процедуры (химиотерапия, лучевая терапия и т.д.).
Важно также устранение факторов риска, на которые человек может оказать влияние (в частности, отказ от курения).
Источник