История по офтальмологии ожог

10

Гундорова Р.А., Макаров П.В., Дадашева З.Р.

The treatment of dry eye syndrome in eyes burn disease
P. Gundorova, P. Makarov, Z. Dadasheva
Dry eye syndrome is a spread complication of eyes burn disease. To treat it we used Corneregel as an active stimulator of corneal reparation, and Vidisik as an artificial tear. Results of presented clinical trial let us to recommend these drugs as an obligatory therapy for treatment of dry eye syndrome in eyes burn disease

Ожоги глаз представляют серьёзную медицинскую и социальную проблему. Их доля среди всех травм глаза остаётся чрезвычайно высокой (до 38,4%) [1, 5, 10, 12]. Несмотря на совершенствование методов консервативного и хирургического лечения, 40% пострадавших становятся инвалидами. Среди них, преимущественно люди молодого, трудоспособного возраста [10, 12]. В связи с учащением локальных военных конфликтов, катастроф, ухудшением криминогенной обстановки растет и абсолютное количество ожоговых повреждений глаз. По данным Е.В.Ченцовой при катастрофах, обусловленных взрывами и пожарами, наиболее тяжёлую группу пострадавших составляют обожжённые, среди которых почти в 80% случаев встречаются ожоги глаз [12].
Современные методы консервативного лечения ожоговой болезни глаз, в частности система патогенетически обоснованного лечения, разработанная в отделе травм органа зрения МНИИ ГБ им. Гельмгольца позволила снизить процент осложнений и увеличить частоту благоприятного исхода ожоговой травмы глаз. Однако общепринятое консервативное лечение ожогов глаз не всегда оказывается эффективным. Безуспешность столь тщательно разработанных и патогенетически ориентированных методов лечения часто связана с нарушением репаративно-регенерационных процессов, которые чреваты такими осложнениями как, рецидивирующая эрозия, язва роговицы, десцеметоцеле, перфорации, гибель глаза [3, 6, 19, 20].
Несомненно, большие возможности в лечении ожогов открывают методы хирургического лечения: кольцевой дренаж передней камеры, ранняя некрэктомия, неотложная кератопластика с проведением предварительной ферментативной некрэктомии, послойная или сквозная кератопластика, васкуляризирующие операции, пластика аутоконъюнктивой, слизистой носа и ротовой полости, аутотенонопластика, кровавая блефарорафия [4, 7, 8, 9, 11, 16, 17, 18]. К сожалению, при ожоговой болезни глаза нередко происходит отторжение и некроз трансплантата, вследствие нарушения микроциркуляции собственной поврежденной ткани, развития в организме иммунологического конфликта. Однако не только эти факторы вызывают изменения, происходящие при ожоговой болезни глаза. Рубцовые изменения конъюнктивы и слёзных протоков резко уменьшают количество слезы. Очевидным является тот факт, что причиной развития болезни трансплантата при ожоговой болезни с исходом в помутнение после кератопластики (53%–82%) и рекератопластике (32%–87%) является именно синдром «сухого глаза». К сожалению, синдром «сухого глаза» развивается у подавляющего большинства больных, перенесших ожог глаза [2]. Причиной его развития является значительное снижение стабильности слезной плёнки и уменьшение секреции слезной жидкости [15], что вызвано как нарушением функции добавочных желез и клеток Бехера, так и структурными изменениями эпителиальной мембраны роговицы и конъюнктивы, удерживающей на своей поверхности слезную плёнку [21]. Не вызывает сомнений, что зрительный исход ожоговой травмы глаза зависит от того, насколько быстро восстановится структура роговичного эпителия.
Вышеизложенное свидетельствует об актуальности проблемы и необходимости разработки новых препаратов многопланового действия, одновременно выполняющих задачи стимуляции регенерации, защиты пораженных тканей глаза от неблагоприятных факторов внешней среды, восстановления нарушенных функций слезной жидкости.
Следует отметить, что традиционные препараты (в виде капель) при ожоговой болезни глаза являются малоэффективными, так как требуют частых инстилляций и оказывают кратковременный эффект. Более оправдано применение препаратов в форме геля, обладающих пролонгированным действием. К таким препаратам относятся Корнерегель и Видисик (производитель – компания Ваusch & Lomb).
Корнерегель является активным стимулятором репаративной регенерации роговицы и обладает уникальными свойствами, благодаря которым вязкость коллоидной системы способна изменяться под действием сил сдвига. При мигательных движениях век, гель, обладающий высокой вязкостью, переходит в жидкую фазу, после периода покоя полимерная структура восстанавливается. Это свойство называется тиксотропией. Препарат длительно удерживается на поверхности роговицы [13], создавая как-бы искусственную контактную линзу. Основным действующим веществом является декспантенол (активная форма – пантотеновая кислота, имеющая витаминную природу). Вследствие нестабильности водного раствора пантотеновой кислоты, в Корнерегеле используется синтетический декспантенол (Д-пантенол), окисляющийся в клетках организма в пантотеновую кислоту. Корнерегель содержит 5% Д-пантенола.
Видисик относится к препаратам типа «искусственная слеза», замещающим нативную слёзную плёнку. Один грамм геля содержит 2,0 мг полиакриловой кислоты, 40 мг сорбита в сочетании с динатриевой солью этилендиаминтетрауксусной кислоты и 0,1мг цетримида в качестве консерванта [14]. Вязкой основой является полиакриловая кислота, наделяющая препарат тиксотропными свойствами. Такая структура препарата способствует длительному сохранению его на поверхности роговицы и восстановлению дисфункциональных слоев слезной пленки.
Материалы и методы
Под нашим наблюдением в отделе травм органа зрения МНИИ ГБ им. Гельмгольца находился 321 пациент (345 глаз) с ожоговыми поражениями глаз, в возрасте от 15 до 58 лет. У 72% больных ожоги были вызваны попаданием щёлочи, у 21% – кислоты и у 7% отмечены термические ожоги. Сроки с момента травмы колебались от 1 суток до 14 месяцев. Тяжесть травмы оценивали по классификации Н.А. Пучковской (1979 г.). В зависимости от срока после повреждения и способов лечения все пациенты были разделены на 3 основные группы.
В первой группе (130 больных, 234 глаза, сроки после травмы: 1–14 дней) применяли современные методы консервативного лечения, включающие использование антибактериальных, противовоспалительных препаратов, стимуляторов регенерации, ингибиторов протеолиза.
Во второй группе (53 пациента, 63 глаза, сроки после травмы: 1–14 дней) на фоне выше указанной традиционной терапии использовали препараты Корнерегель и Видисик (табл. № 1).
Третью группу составили 38 пациентов (48 глаз, сроки после травмы: 1–14 месяцев), поступивших в отдел с осложнениями ожоговой болезни – персистирующими эрозиями и изъязвлениями роговицы.
Клиническая картина характеризовалась формированием рубцов конъюнктивы верхнего и нижнего век с частичным симблефароном, неполным смыканием век. Роговица выглядела тусклой, матовой, с явлениями ксероза. Этим пациентам на фоне традиционной терапии также были назначены Корнерегель и Видисик. Частота инстилляций и длительность применения препаратов зависели от тяжести поражения (табл. № 2).
Большинство пациентов с особо тяжелыми ожогами были оперированы в первые дни после поступления в стационар с формированием анкилоблефарона, вследствие чего применение препаратов в этих случаях нам представлялось неактуальным.
Эффективность действия препаратов Корнерегель и Видисик оценивалась по следующим клиническим критериям:
– сроки эпителизации,
– восстановление остроты зрения,
– наличие отёка новообразованного эпителия,
– персистенция или рецидив эрозии роговицы,
– изъязвления и перфорации роговицы,
Учитывались также появление «увлажнённости», «блеска роговицы», субъективные ощущения больного.
Результаты и обсуждение
Сравнительный анализ результатов комплексного лечения пациентов с ожогами легкой степени тяжести показал, что использование препаратов Корнерегель и Видисик (вторая группа) способствовало более раннему восстановлению остроты зрения травмированного глаза (к 7–дню после травмы) в 87% случаев. Тогда как при использовании традиционной терапии (первая группа), частота подобных случаев составила только 65,6% (табл. №3).
При использовании Корнерегеля и Видисика в лечении ожогов средней степени тяжести отмечена значительная стимуляция эпителизации ожоговых ран, более раннее восстановление прозрачности новообразованного эпителия и остроты зрения пораженного глаза (табл. №4).
Наибольший эффект был получен при использовании препаратов в комплексном лечении ожогов тяжелой степени. Частота развития персистирующих и рецидивирующих эрозий, а также их закономерных последствий – изъязвлений и перфораций роговицы во второй группе была снижена почти в 2 раза (табл. №5).
Проведение сравнительной оценки эффективности препаратов Корнерегель и Видисик в лечении пациентов третьей группы нам представлялось некорректным, вследствие значительных различий в проявлениях ожоговой болезни в каждом конкретном случае. Однако, положительная динамика (активизация эпителизации роговицы, снижение степени воспалительной реакции, купирование роговичного синдрома, субъективная положительная оценка пациентами) в большинстве наблюдавшихся случаев свидетельствует о необходимости обязательного применения Корнерегеля и Видисика в комплексном лечении ожоговой болезни глаз, независимо от сроков после травмы и характера течения патологического процесса.
Таким образом, включение препаратов Корнерегель и Видисик в комплексное лечение ожоговой травмы и ожоговой болезни глаз способствовало существенному изменению клинического течения постожогового периода. Значительно сокращались сроки эпителизации и восстановления прозрачности роговичного эпителия, снижалась частота развития персистирующих эрозий, изъязвлений и перфораций роговицы. Во всех случаях (при отсутствии рубцовой деформации век, требующей хирургической коррекции) было достигнуто купирование синдрома «сухого глаза».
Препараты Корнерегель и Видисик хорошо переносились пациентами и ни в одном случае не вызывали неприятных субъективных ощущений при их использовании.
Многоплановый характер лечебного действия, высокий клинический эффект применения позволяют рекомендовать Корнерегель и Видисик в качестве обязательных препаратов для использования в комплексном лечении ожогов глаз на всех стадиях ожогового процесса.

Литература
1. Бирич Т.В. Ожоги глаз. Минск, 1979г,с.144;
2. Волков В.В. Принципы сортировки и этапного лечения при ожогах глаз.// Воен.мед. журнал. 1972г, №7, с.23-29;
3. Гундорова Р.А. Ургентная помощь при травмах глаз. I-й этап реабилитации.// Метод. рекоменд.- М, 1988г,с.13;
4. Гундорова Р.А., Бордюгова Г.Г., Травкин А.Г. Реконструктивные операции на глазном яблоке. — М.: Медицина, 1983г, с.208;
5. Гундорова Р.А., Бордюгова Г.Г., Южаков А.М. Лечение и профилактика осложнений ожогов органа зрения. Метод. рекоменд. М., 1982 г, с.11;
6. Гундорова Р.А., Оганесян О.Г., Макаров П.В. Аутоконъюнктивальная пластика роговицы — операция выбора для герметизации неинфекционных дефектов роговицы. // Теоретические и клинические исследования как основа медикаментозного и хирургического лечения травм органа зрения: Мат. науч-практической конференции. -М., 2000 г, с. 45-46;
7. Легеза Г.В. Исходы тяжёлых ожогов глаз и их оперативное лечение.//Актуальные вопросы офтальмологии (глазной травматизм, его профилактика и лечение) : Республ. межведомств.сб.- Киев: Здоровья, 1968г. -Вып.3.-с.116-119.
8. Непомящая В.М., Тагибеков К.К. Хирургическое лечение дефектов роговой оболочки ожоговой этиологии.// Офтальмол. Журнал.- 1974г. — № 1.с.10-14;
9. Пучковская Н.А., Шульгина Н.С., Непомящая В.М. Патогенез и лечение ожогов глаз и их последствий. -М.: Медицина, 1973г, с. 193;
10. Пучковская Н.А., Шульгина Н.С., Минев Н.Г. Иммунология глазной патологии. — М.: Медицина, 1983г, с. 208;
11. Ушаков Н.А., Юмагулов А.Г. О вариантах техники аллодренирования камер глаза при послеожоговой глаукоме. // Клиника, диагностика и лечение тяжёлых повреждений органа зрения: Науч. труды. — Краснодар, 1978. -Т. 64.-с.116-117;
12. Ченцова Е.В. Система патогенетически обоснованного лечения ожоговой травмы глаз: Дисс. д-ра мед. наук.- М.-1996г-с.304;
13. Чернакова Г.М. Корнерегель в комплексном лечении поражений роговицы. // Синдром сухого глаза , № 1,б 2002г, с.19;
14. Ярлыкова И.В. Видисик в лечении синдрома «сухого глаза» у пациентов с контактной коррекцией зрения. // Синдром сухого глаза, № 1, 2002г, с.18;
15. Brevitt H/ Trancnearsatz mittel Experimentale und Klinis che Beobachtuhgen.// Klin. Mbl . Augenheilk.,1988, Vol.84, H.5, S.443-445;
16. Donzis P.И., Моndino B.J. Management of noninfections corneal ulcers //Survey of Ophtalmol.-1987. V. 32, №2.-P. 94-110;
17. Kenyon K.R., Berman М., Rose J. Prevention of stromal ulceration in the alkali-burned rabbit cornea be glued-on contact lens. Evibence for rolee of polymorphnonuclear leukocytes in collagen degradation // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.-1979.-V. 18, №6.-Р. 570-587;
18. Reim M., Teping C. Surgical procedures in the treatment of most severe eye burns //Acta Ophthalvologica.- 1989, V.192 (suppl.). — P. 47-54.
19. Pfister R.K. Сhemical corneal burns //Int. Ophthamol. Clin.-1984.-V.24, N.2- P.-157-168;
20. Pfister R.K. Chemical injuries of the eye // Ophtalmology.-1983.- V.80, № 10. — P. 1246-1253;
21. Holly F.J. Tear lacrimal physiologi. // Intern. Ophtalmol. Сlin., 1987,Vol. 27, № 1,P. 2-6.

Ключевые слова статьи: Лечение, синдрома, сухого, глаза