История болезни вывих акромиального конца правой ключицы

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ

Äèàãíîç: Çàêðûòûé çàñòàðåëûé âûâèõ àêðîìèàëüíîãî êîíöà ïðàâîé êëþ÷èöû

1. Æàëîáû áîëüíîãî ïpè ïîñòóïëåíèè

Íà áîëè â îáëàñòè ïðàâîãî íàäïëå÷üÿ, áîëü ïðè îòâåäåíèè ïðàâîé ðóêè.

2. Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ (anamnesismorbid)

âûâèõ àêðîìèàëüíûé êëþ÷èöà ëå÷åíèå

Ñî ñëîâ áîëüíîãî òðàâìà 26.07.2013: óïàë ñ òóðíèêà ñ âûñîòû îêîëî 2-õ ìåòðîâ íà ïðàâîå ïëå÷î, áûëà îêàçàíà ïåðâàÿ ïîìîùü â ÁÑÌÏ 28.07.2013, áûëî ïðîèçâåäåíî çàêðûòîå âïðàâëåíèå, îñòåîñèíòåç äâóìÿ ñïèöàìè Êèðøíåðà, ïåðèîäè÷åñêè êîãäà ïàöèåíò äâèãàë ïðàâîé ðóêîé, ñïèöà âûõîäèëà íàðóæó. Öåëûé ìåñÿö ïðîõîäèâ ñî ñïèöàìè, áîëüíîé ðåøèë îáðàòèòñÿ ïîâòîðíî. Ñïèöû óäàëèëè 25.08.2013. Ñåé÷àñ ãîñïèòàëèçèðîâàí äëÿ äàëüíåéøåãî îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà.

3. Àíàìíåç æèçíè (anamnesisvitae)

Ðîäèëñÿ 1 ÿíâàðÿ 1955 ãîäà. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ íîðìàëüíî, â óìñòâåííîì è ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàë. Ïîëó÷èë ñðåäíåå îáðàçîâàíèå.  1977 ãîäó æåíèëñÿ, èìååò äâîèõ äåòåé.

Íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç íå îòÿãîùåí.

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: ÎÐÇ, ÎÐÂÈ, Îñòðûé áðîíõèò.

Ïåðåíåñåííûå îïåðàöèè: 2011 ãîä — àïïåíäåêòîìèÿ

Ýïèäåìè÷åñêèé àíàìíåç: òóáåðêóë¸ç, áîëåçíü Áîòêèíà, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò.

Ãåìîòðàíñôóçèþ îòðèöàåò.

Âðåäíûå ïðèâû÷êè: íå êóðèò, íå óïîòðåáëÿåò àëêîãîëü.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí.

4. Îáùèéîñìîòð (Status praesens communis)

Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå áîëüíîãî àêòèâíîå, òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíè÷åñêîå, ïèòàíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Êîæíûå ïîêðîâû íîðìàëüíîé, ÷èñòîé îêðàñêè.

Îðãàíû äûõàíèÿ

Äûõàíèå ÷åðåç íîñ, ñâîáîäíîå, ðîâíîå, ðèòìè÷íîå, 16 äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó. Îòäåëÿåìîãî èç íîñà íåò. Ãîëîñ òèõèé. Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêîãî òèïà, îáå ïîëîâèíû ñèììåòðè÷íû, â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóþò îäèíàêîâî.

Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíîé êëåòêè áîëåçíåííîñòè íå îáíàðóæåíî, òåìïåðàòóðà êîæè íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ îäèíàêîâàÿ, ðåçèñòåíòíîñòü â íîðìå, ãîëîñîâîå äðîæàíèå ñ îáåèõ ñòîðîí ïðîâîäèòñÿ îäèíàêîâî.

Àóñêóëüòàòèâíî: âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå ïî âñåì òî÷êàì. Õðèïîâ íåò.

Ñåðäå÷íîñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà

Ïðè îñìîòðå ïàòîëîãè÷åñêèõ ïóëüñàöèé è âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ñåðäöà è êðóïíûõ ñîñóäîâ íåò.

Ïóëüñ 76 óäàðîâ â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè.

Ãðàíèöû ñåðäöà â íîðìå.

Àóñêóëüòàòèâíî: ðèòì ïðàâèëüíûé, òîíû ñåðäöà ÿñíûå, íîðìàëüíîé ãðîìêîñòè ïî âñåì òî÷êàì. ×ÑÑ 76 óä/ìèí, àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 130/90 ìì. ðò. ñò.

Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ

Ïðè îñìîòðå ðîòîâîé ïîëîñòè ñëèçèñòàÿ ðîçîâîãî öâåòà, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, ÿçûê âëàæíûé, ðîçîâûé.

Àïïåòèò óäîâëåòâîðèòåëüíûé. Äèñïåïñè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà íå âûÿâëåíû. Ñòóë íå èçìåíåí, ðåãóëÿðíûé.

Îáëàñòü æèâîòà ñèììåòðè÷íà, âûïÿ÷èâàíèé, âòÿæåíèé, âèäèìîé ïóëüñàöèè è ïåðèñòàëüòèêè íå îòìå÷àåòñÿ. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Ðóáöîâ íåò. Ïåðåäíÿÿ áðþøíàÿ ñòåíêà ïðèíèìàåò ó÷àñòèå â àêòå äûõàíèÿ.

Ïàëüïàöèÿ: æèâîò ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, áîëåçíåííîñòü è íàïðÿæåíèå ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íå âûÿâëåíû, ãðûæåâûõ îòâåðñòèé íåò, ñèìïòîì Ùåòêèíà — Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé.

Ïðè ïåðêóññèè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè âûñëóøèâàåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé çâóê, â îáëàñòè ïå÷åíè è ñåëåçåíêè — áåäðåííûé çâóê. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: 9, 8, 7 ñì. Íèæíèé êðàé ïå÷åíè íå âûõîäèò èç ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Ïîâåðõíîñòü ðîâíàÿ, ãëàäêàÿ.

Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïóçûðíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Íåéðîýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà

Ñîçíàíèå áîëüíîãî ÿñíîå. ×óâñòâèòåëüíîñòü íå èçìåíåíà. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè ïî ìóæñêîìó òèïó. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà áåçáîëåçíåííà ïðè ïàëüïàöèè, íå óâåëè÷åíà, äîëè 3 ñì, ïåðåøååê íå ïàëüïèðóåòñÿ, ìÿãêîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, áåç óïëîòíåíèé.

Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà

Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ïî÷åê ïðèïóõëîñòè, îòå÷íîñòè íå íàáëþäàþòñÿ. Ïðè ïàëüïàöèè ïî÷êè áåçáîëåçíåííû, ïîäâèæíû, áîáîâèäíîé êîíôèãóðàöèè, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé. Áîëåçíåííîñòè ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêîâ íåò.

Ìî÷åâîé ïóçûðü: âûïÿ÷èâàíèé íàä ëîáêîâîé îáëàñòüþ íåò, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé.

Ñòóë ðåãóëÿðíûé, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé.

Îðòîïåäè÷åñêèé ñòàòóñ

Ïîëîæåíèå áîëüíîãî àêòèâíîå; ïåðåäâèãàåòñÿ ñâîáîäíî íà îáåèõ íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ. Ãîëîâà ðàñïîëàãàåòñÿ ïàðàëëåëüíî ñðåäíåé ëèíèè. Îñòèñòûå îòðîñòêè — íà îäíîé ëèíèè. Íàäïëå÷üå, ãðóäíàÿ êëåòêà — íåñèììåòðè÷íû. Óãëû ëîïàòîê è êðûëüÿ ïîäâçäîøíûõ êîñòåé ðàñïîëàãàþòñÿ íà ðàçíîì óðîâíå ñîîòâåòñòâåííî. Ðàññòîÿíèå îò óãëîâ ëîïàòîê äî îñòèñòîé ëèíèè — 19 ñì ñ êàæäîé ñòîðîíû. Òðåóãîëüíèêè òàëèè — ïî 11 ñì ñ êàæäîé ñòîðîíû. Èçãèáû ïîçâîíî÷íèêà ðàçâèòû íîðìàëüíî, îñàíêà íå èçìåíåíà.

Ïîñåãìåíòíîå èçìåðåíèå îêðóæíîñòåé, àáñîëþòíîé è îòíîñèòåëüíîé äëèííû âåðõíåé è íèæíåé êîíå÷íîñòåé

Îáúåì äâèæåíèé â ñóñòàâàõ

5. StatusLocalis

Ïðè îñìîòðå îòìå÷àåòñÿ âèäèìàÿ äåôîðìàöèÿ â àêðîìèàëüíî êëþ÷è÷íîì ñî÷ëåíåíèè, îáðàùàåò íà ñåáÿ âíèìàíèå óêîðî÷åíèå íàäïëå÷üÿ, êàæóùååñÿ óäëèíåíèå ðóêè. Îò÷åòëèâî âûÿâëÿåòñÿ õàðàêòåðíûé ñèìïòîì «êëàâèøè». Ïðè ïîïûòêå ïîäâèãàòü âåðõíåé êîíå÷íîñòüþ îùóùàåòñÿ áîëü â ïðîåêöèè êëþ÷è÷íî-àêðîìèàëüíîãî ñî÷ëåíåíèÿ. Îãðàíè÷åíèå â äâèæåíèè â ëîêòåâîì ñóñòàâå.

Îòåê ìÿãêèõ òêàíåé. Íåâðîëîãè÷åñêèõ è ñîñóäèñòûõ íàðóøåíèé íå íàáëþäàåòñÿ. Òåìïåðàòóðà êîæè ñîîòâåòñòâóåò ñèììåòðè÷íûì ó÷àñòêàì ëåâîãî ïëå÷à.

6. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ

1. ÎÀÊ.

2. Êðîâü íà RW è ÂÈ×.

3. ÎÀÌ.

4. Êðîâü íà ñàõàð.

5. Rg — ãðàôèÿ ïðàâîé áåäðåííîé êîñòè â äâóõ ïðîåêöèÿõ.

6. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.

7. Êîàãóëîãðàììà.

8. ÝÊÃ

7. Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ

1. Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 29.08.13 ã.

Ãåìîãëîáèí — 143 ã./ë

Ýðèòðîöèòû — 5,1

Ëåéêîöèòû — 5

Ýîçèíîôèëû — 1%

Ïàëî÷êîÿäåðíûå — 1%

Ñåãìåíòîÿäåðíûå — 63%

Ëèìôîöèòû — 35%

Ìîíîöèòû — 14.5%

ÑÎÝ — 3 ìì/÷àñ

2. Èññëåäîâàíèå êðîâè íà RW è ÂÈ× îò 29.08.13 ã.

Ðåçóëüòàò îòðèöàòåëüíûé.

3. Èññëåäîâàíèå ìî÷è îò 29.08.13 ã.

Öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé

Ðåàêöèÿ êèñëàÿ

Óäåëüíûé âåñ — 1028

Ïðîçðà÷íàÿ

Áåëîê — îòðèöàòåëüíî

Ñàõàð — îòðèöàòåëüíî

Ýïèòåëèàëüíûå êëåòêè ïëîñêèå — 1- 2 â ïîëå çðåíèÿ

Ëåéêîöèòû — åäèíè÷íûå â ïîëå çðåíèÿ

Ñëèçü +

4. Ñàõàð êðîâè îò 29.08.13 ã. 5

5.46 ììîëüë.

5. Áèîõèìè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ êðîâè:

Îáùèé áèëèðóáèí — 15,2 ìã% (äî20.5)

Íåïðÿìîé áèëèðóáèí — 4,5 ìã%(äî 5.2)

ÀËÒ — 0,86 åä.

ÀÑÒ — 0,44 åä.

Ìî÷åâèíà 5.8

Êðåàòèíèí 98

6. Êîàãóëîãðàììà:

ÏÒÈ — 94.2%

Ôèáðèíîãåí — 3,122 ã.ë

ÐÔÌÊ — 3,5 ìã%

Ñâåðòûâàåìîñòü 11 ìèíóò.

7. ÝÊÃ îò 29.08.13

Çàêëþ÷åíèå: Ñèíóñîâûé ðèòì ×ÑÑ 70 óäàðîâ â ìèíóòó. ÝÎÑ íå îòêëîíåíà. Ñíèæåíèå âîëüòàæà â ñòàíäàðòíûõ îòâåäåíèÿõ. Íàðóøåíèå çàìåäëåíèÿ âíóòðèïðåäñåðäíûõ ïðîâåäåíèé.

8. Rg — ãðàôèÿ ïðàâîé áåäðåííîé êîñòè îò 28.08.13

Çàêëþ÷åíèå: Íà Rg — ãðàôèè ïðàâîãî ïëå÷åâîãî ñóñòàâà îòìå÷àåòñÿ âûâèõ àêðîìèàëüíîãî êîíöà ïðàâîé êëþ÷èöû ñ ÿâëåíèÿìè ôîðìèðîâàíèÿ ìàçîëè.

8. Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà

Ô.È.Î.., 58 ëåò

Ïîñòóïèë â ýêñòðåííîì ïîðÿäêå.

Æàëîáû íà áîëè â îáëàñòè ïðàâîãî íàäïëå÷üÿ, áîëü ïðè îòâåäåíèè ïðàâîé ðóêè.

Ñî ñëîâ áîëüíîãî òðàâìà 26.07.2013: óïàë ñ òóðíèêà ñ âûñîòû îêîëî 2-õ ìåòðîâ íà ïðàâîå ïëå÷î, áûëà îêàçàíà ïåðâàÿ ïîìîùü â ÁÑÌÏ 28.07.2013, áûëî ïðîèçâåäåíî çàêðûòîå âïðàâëåíèå, îñòåîñèíòåç äâóìÿ ñïèöàìè Êèðøíåðà, óäàëåíèå ñïèö 25.08.13.

Ïðè ïîñòóïëåíèè âûïîëíåíî:

1. ÎÀÊ, ÎÀÌ, ÝÊÃ

2. R-ãðàôèÿ ïðàâîé êëþ÷èöû: âûâèõ àêðîìèàëüíîãî êîíöà ïðàâîé êëþ÷èöû.

Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: çàêðûòûé âûâèõ àêðîìèàëüíîãî êîíöà ïðàâîé êëþ÷èöû.

Îáúåêòèâíî: Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Êîæà è ñëèçèñòûå ÷èñòûå, òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå.

Íàä ëåãêèìè âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, ïðîâîäèòñÿ ñ îáåèõ ñòîðîí. Æèâîò ñïîêîåí, ñòóë, ìî÷åèñïóñêàíèå â íîðìå.

ÀÄ_130/90_ìì. ðò. ñò. ×ÑÑ 76_óä. â ìèí.

St. locales: äåôîðìàöèÿ â îáëàñòè ïðàâîãî íàäïëå÷üÿ, áîëü ïðè ïàëüïàöèè, îãðàíè÷åíèå îòâåäåíèÿ ïðàâîé ðóêè áîëüøå 90 ãð. èç-çà áîëè, ÷óâñòâèòåëüíîñòü è òðîôèêà ïðàâîé âåðõíåé êîíå÷íîñòè ñîõðàíåíà.

 îòäåëåíèè âûïîëíåíî:

1. Á/õ àíàëèç êðîâè.

2. Êîàãóëîãðàììà

Ó÷èòûâàÿ æàëîáû, àíàìíåç, äàííûå îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ, ðåíòãåíîãðàôèè.

Âûñòàâëåí êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:

Çàêðûòûé çàñòàðåëûé âûâèõ àêðîìèàëüíîãî êîíöà ïðàâîé êëþ÷èöû.

9.Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç

Ðàçðûâ àêðîìèàëüíî-êëþ÷è÷íîãî ñî÷ëåíåíèÿ ñ âûâèõîì êëþ÷èöû ñëåäóåò äèôôåðèíöèðîâàòü ñ òàêèìè òðàâìàòè÷åñêèìè ïîâðåæäåíèÿìè ïîÿñà âåðõíåé êîíå÷íîñòè è ñàìîé âåðõíåé êîíå÷íîñòè, êàê ïåðåëîì êëþ÷èöû, ïåðåëîì ëîïàòêè, ïåðåëîì èëè âûâèõ â ïëå÷åâîì ñóñòàâå.

Ïðè ïåðåëîìå êëþ÷èöû òàê æå, êàê è ïðè ðàçðûâå àêðîìèàëüíî-êëþ÷è÷íîãî ñîåäèíåíèÿ ñ âûâèõîì êëþ÷èöû â êëèíè÷åñêîé êàðòèíå èìååò ìåñòî ìåñòíàÿ áîëü â îáëàñòè ïîðàæåííîãî íàäïëå÷üÿ, îò¸ê òêàíåé, äåôîðìàöèÿ, âåðõíÿÿ êîíå÷íîñòü áîëüíîãî îáû÷íî íàõîäèòñÿ â ñîñòîÿíèè ïðèâåäåíèÿ. Íî ó ìîåãî áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè — ÿðêî âûðàæåííûé ñèìïòîì «êëàâèøè», ÷òî áîëüøå ñêëîíÿåò ê âûâèõó àêðîìèàëüíîãî êîíöà êëþ÷èöû.

Ïåðåëîìû øåéêè ëîïàòêè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ ñîïðîâîæäàþòñÿ äåôîðìàöèåé ïëå÷åâîãî ñóñòàâà çà ñ÷¸ò âûñòóïàíèÿ ïëå÷åâîãî îòðîñòêà è ñìåùåíèÿ ïëå÷åâîãî ñóñòàâà êïåðåäè èëè ðåæå — êçàäè, áîëåçíåííîñòü èììåòñÿ â îáëàñòè øåéêè ëîïàòêè.

Ïðè ïåðåëîìå ïðîêñèìàëüíîãî êîíöà ïëå÷åâîé êîñòè, êàê ïðàâèëî, âûÿâëÿåòñÿ áîëü ïðè îñåâîé íàãðóçêå íà ïîðàæåííîå ïëå÷î, ôóíêöèîíàëüíîå óêîðî÷åíèå ïëå÷à, ÷òî íå èìååò ìåñòà â íàøåì ñëó÷àå.

Ïðè òðàâìàòè÷åñêîì âûâèõå â ïëå÷åâîì ñóñòàâå, ïëå÷î îáû÷íî îòâåäåíî, îáëàñòü ïëå÷åâîãî ñóñòàâà íà ïîðàæåííîé ñòîðîíå óòîëùåíà, ïëå÷î «ïðóæèíèò», êàê ïðàâèëî, ìîæíî ïðîïàëüïèðîâàòü ãîëîâêó ïëå÷à. Íî â íàøåì ñëó÷àå âñå ýòî íå èìååò ìåñòà.

Òàêèì îáðàçîì, ìû èìååì áîëüøå äàííûõ çà ðàçðûâ àêðîìèàëüíî-êëþ÷è÷íîãî ñî÷ëåíåíèÿ ñ âûâèõîì êëþ÷èöû.

10. Ëå÷åíèå

À.Êîíñåðâàòèâíîå.

1. Àíàëüãåòèê ñ öåëüþ îáåçáîëèâàíèÿ:

Rp.: Sol Tramadoli 2 ml

D.t.d. ¹3 in amp

S. Ïî 2 ìë â/ì ïðè áîëè.

2. Àíòèêîàãóëÿíò äëÿ ïðîôèëàêòèêè òðîìáîçà ãëóáîêèõ âåí áåäðà:

Rp.: Sol. Klexani 0,4 ¹10

D.S.: ï/ê 1 ðàç â äåíü.

3. Ñ öåëüþ äåçèíòîêñèêàöèè:

Rp.: Sol. Natrii Cloridi 0,9% — 1000,0

Sol. Trentali 10% 5ml

D.S.: â/â-êàïåëüíî.

4. Àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ:

Rp.: Ceftriaxoni 1,0

D. t.d.N.10

S. Âíóòðèâåííî ïî 1,0 1 ðàç â ñóòêè.

Rp.: Sol. Metrogili 0,5% — 100ml

D.S.: Â/â êàïåëüíî 1 ðàçà â äåíü.

5. Ïðîôèëàêòèêà æèðîâîé ýìáîëèè:

Rp: Essentiale 5 ml

D. t. d. ¹5 in ampullis

S. Âíóòðèâåííî êàïåëüíî (â ðàñòâîðå ãëþêîçû) ïî 2-4 àìïóëû.

Á.Îïåðàòèâíîå.

Ïðåäîïåðàöèîííûé ýïèêðèç.

Ô.È.Î., âîçðàñò: 58 ëåò. (01.01.1955 ã.ð.)

A.morbi: Ïîñòóïèë â ýêñòðåííîì ïîðÿäêå 28.08.2013 ã.

Äèàãíîç: Çàêðûòûé çàñòàðåëûé âûâèõ àêðîìèàëüíîãî êîíöà ïðàâîé êëþ÷èöû.

Öåëüþ îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ÿâëÿåòñÿ: Àíàòîìè÷åñêàÿ ðåïîçèöèÿ, ñòàáèëüíàÿ ôèêñàöèÿ.

Ïëàíèðóåòñÿ îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå: îòêðûòàÿ ðåïîçèöèÿ, ôèêñàöèÿ êðþ÷êîâèäíîé ïëàñòèíîé.

Ïðîòèâîïîêàçàíèé ê îïåðàöèè íåò.

Ãåìîòðàíñôóçèÿ íå ïëàíèðóåòñÿ. Ãðóïïà êðîâè I (Rh+)

Ïðîâåäåí îñìîòð àíåñòåçèîëîãà.

Ñîñòîÿíèå ïåðåä îïåðàöèåé óäîâëåòâîðèòåëüíîå.

Ñîãëàñèå íà îïåðàöèþ ïîëó÷åíî.

Ïðîòîêîë îïåðàöèè ¹660.

Àíåñòåçèÿ: ïðîâîäíèêîâàÿ ïî Ñîêîëîâñêîìó

Äàòà îïåðàöèè: 03.09.2013 ã.

Íàçâàíèå îïåðàöèè: Îòêðûòàÿ ðåïîçèöèÿ, íàêîñòíûé îñòåîñèíòåç êðþ÷êîâèäíîé ïëàñòèíêîé ïðàâîãî àêðîìèàëüíî-êëþ÷è÷íîãî ñî÷ëåíåíèÿ.

Ïîñëå òðåõêðàòíîé îáðàáîòêè îïåðàöèîííîãî ïîëÿ ð-ðîì õëîðãåêñèäèíà ñïèðòîâûì ïî èíñòðóêöèè, ïîä ïðîâîäíèêîâîé àíåñòåçèåé, â ïðîåêöèè ïðàâîé êëþ÷èöû ïðîäîëüíûì ðàçðåçîì îáíàæåíû êëþ÷èöà è àêðîìèîí. Ïîñëåäíèå î÷èùåíû, îñâîáîæäåíû îò èíòåðïîíèðîâàííûõ ðóáöîâûõ òêàíåé, îòðåïîíèðîâàíû è ôèêñèðîâàíû êðþ÷êîâèäíîé ïëàñòèíîé íà 5 îòâåðñòèé. Äàëåå ïðîèçâåäåíà ìîáèëèçàöèÿ, øîâ êëþâîâèäíî-êëþ÷è÷íîé ñâÿçêè. Ãåìîñòàç, øâû ïîñëîéíî, ñïèðòîâàÿ ïîâÿçêà. Íà êîíòðîëüíîé R-ãðàôèè ðåïîçèöèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ.

10. Äíåâíèê

Äàòà: 2.09.13

Æàëîáû: íà áîëè ïðè äâèæåíèè.

Îáúåêòèâíî: Ñîñòîÿíèå îòíîñèòåëüíî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè.

Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå. ×ÑÑ — 76 óäàðîâ â ìèíóòó. ÀÄ 130/80 ìì. ðò. ñò.

 ëåãêèõ äûõàíèå æåñòêîå, ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû. ×Ä — 16 â ìèíóòó.

Ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.

Ñòóë è ìî÷åèñïóñêàíèå íå íàðóøåíû.

Statuslocalis: äåôîðìàöèÿ â îáëàñòè ïðàâîãî íàäïëå÷üÿ, áîëü ïðè ïàëüïàöèè, îãðàíè÷åíèå îòâåäåíèÿ ïðàâîé ðóêè áîëüøå 90 ãð. èç-çà áîëè, ÷óâñòâèòåëüíîñòü è òðîôèêà ïðàâîé âåðõíåé êîíå÷íîñòè ñîõðàíåíà.

Ïîâÿçêà áåç îñîáåííîñòåé. Ëå÷åíèå ïîëó÷àåò.

Äàòà: 3.09.13

Æàëîáû: íà áîëè ïðè äâèæåíèè.

Îáúåêòèâíî: Ñîñòîÿíèå îòíîñèòåëüíî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè.

Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå. ×ÑÑ — 78 óäàðîâ â ìèíóòó. ÀÄ 133/79 ìì. ðò. ñò.

 ëåãêèõ äûõàíèå æåñòêîå, ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû. ×Ä — 117 â ìèíóòó.

Ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.

Ñòóë è ìî÷åèñïóñêàíèå íå íàðóøåíû.

Statuslocalis: äåôîðìàöèÿ â îáëàñòè ïðàâîãî íàäïëå÷üÿ, áîëü ïðè ïàëüïàöèè, îãðàíè÷åíèå îòâåäåíèÿ ïðàâîé ðóêè áîëüøå 90 ãð. èç-çà áîëè, ÷óâñòâèòåëüíîñòü è òðîôèêà ïðàâîé âåðõíåé êîíå÷íîñòè ñîõðàíåíà. Ïàöèåò ãîòîâèòñÿ ê îïåðàöèè.

Äàòà: 4.09.13

Æàëîáû: íà áîëè â îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû. Ïî øêàëå áîëåé 3 áàëëà.

Îáúåêòèâíî: Ñîñòîÿíèå îòíîñèòåëüíî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè.

Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå. ×ÑÑ — 76 óäàðîâ â ìèíóòó. ÀÄ 120/80 ìì. ðò. ñò.

 ëåãêèõ äûõàíèå æåñòêîå, ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû. ×Ä — 16 â ìèíóòó.

Ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.

Ñòóë è ìî÷åèñïóñêàíèå íå íàðóøåíû.

Statuslocalis: Äåôîðìàöèè íå íàáëþäàåòñÿ, áîëü ïðè ïàëüïàöèè. Îáëàñòü ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû ñëåãêà îòå÷íà è ãèïåðåìèðîâàíà, áåç ãíîéíîãî îòäåëÿåìîãî. Øâû íå ñòÿãèâàþò êîæó.

11. Âûïèñíîé ýïèêðèç

Ô.È.Î.., 58 ëåò

Ïîñòóïèë â ýêñòðåííîì ïîðÿäêå.

Æàëîáû íà áîëè â îáëàñòè ïðàâîãî íàäïëå÷üÿ, áîëü ïðè îòâåäåíèè ïðàâîé ðóêè.

Ñî ñëîâ áîëüíîãî òðàâìà 26.07.2013: óïàë ñ òóðíèêà ñ âûñîòû îêîëî 2-õ ìåòðîâ íà ïðàâîå ïëå÷î, áûëà îêàçàíà ïåðâàÿ ïîìîùü â ÁÑÌÏ 28.07.2013, áûëî ïðîèçâåäåíî çàêðûòîå âïðàâëåíèå, îñòåîñèíòåç äâóìÿ ñïèöàìè Êèðøíåðà, óäàëåíèå ñïèö 25.08.13.

Âûñòàâëåí êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:

Çàêðûòûé çàñòàðåëûé âûâèõ àêðîìèàëüíîãî êîíöà ïðàâîé êëþ÷èöû.

Ïðîâåäåíû ëàáîðàòîðíûå è èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ:

Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 29.08.13ã.

Ãåìîãëîáèí — 143 ã./ë

Ýðèòðîöèòû — 5,1

Ëåéêîöèòû — 5

Ýîçèíîôèëû — 1%

Ïàëî÷êîÿäåðíûå — 1%

Ñåãìåíòîÿäåðíûå — 63%

Ëèìôîöèòû — 35%

Ìîíîöèòû — 14.5%

ÑÎÝ — 3 ìì/÷àñ

Èññëåäîâàíèå êðîâè íà RW è ÂÈ× îò 29.08.13ã.

Ðåçóëüòàò îòðèöàòåëüíûé.

Èññëåäîâàíèå ìî÷è îò 29.08.13ã.

Öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé

Ðåàêöèÿ êèñëàÿ

Óäåëüíûé âåñ — 1028

Ïðîçðà÷íàÿ

Áåëîê — îòðèöàòåëüíî

Ñàõàð — îòðèöàòåëüíî

Ýïèòåëèàëüíûå êëåòêè ïëîñêèå — 1- 2 â ïîëå çðåíèÿ

Ëåéêîöèòû — åäèíè÷íûå â ïîëå çðåíèÿ

Ñëèçü +

Ñàõàð êðîâè îò 29.08.13ã. 5

5.46 ììîëüë.

Áèîõèìè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ êðîâè:

Îáùèé áèëèðóáèí — 15,2 ìã% (äî20.5)

Íåïðÿìîé áèëèðóáèí — 4,5 ìã%(äî 5.2)

ÀËÒ — 0,86 åä.

ÀÑÒ — 0,44 åä.

Ìî÷åâèíà 5.8

Êðåàòèíèí 98

Êîàãóëîãðàììà:

ÏÒÈ — 94.2%

Ôèáðèíîãåí — 3,122 ã.ë

ÐÔÌÊ — 3,5 ìã%

Ñâåðòûâàåìîñòü 11 ìèíóò.

ÝÊÃ îò 29.08.13

Çàêëþ÷åíèå: Ñèíóñîâûé ðèòì ×ÑÑ 70 óäàðîâ â ìèíóòó. ÝÎÑ íå îòêëîíåíà. Ñíèæåíèå âîëüòàæà â ñòàíäàðòíûõ îòâåäåíèÿõ. Íàðóøåíèå çàìåäëåíèÿ âíóòðèïðåäñåðäíûõ ïðîâåäåíèé.

Rg —ãðàôèÿ ïðàâîé áåäðåííîé êîñòè îò 28.08.13

Çàêëþ÷åíèå: Íà Rg — ãðàôèè ïðàâîãî ïëå÷åâîãî ñóñòàâà îòìå÷àåòñÿ âûâèõ àêðîìèàëüíîãî êîíöà ïðàâîé êëþ÷èöû ñ ÿâëåíèÿìè ôîðìèðîâàíèÿ ìàçîëè.

Ïðîâåäåíî ëå÷åíèå êîíñåðâàòèâíîå:

Àíàëüãåòèê ñ öåëüþ îáåçáîëèâàíèÿ:

Rp.: Sol Tramadoli 2 ml

D.t.d. ¹3 in amp

S. Ïî 2 ìë â/ì ïðè áîëè.

Àíòèêîàãóëÿíò äëÿ ïðîôèëàêòèêè òðîìáîçà ãëóáîêèõ âåí áåäðà:

Rp.: Sol. Klexani 0,4 ¹10

D.S.: ï/ê 1 ðàç â äåíü.

Ñ öåëüþ äåçèíòîêñèêàöèè:

Rp.: Sol. Natrii Cloridi 0,9% — 1000,0

Sol. Trentali 10% 5ml

D.S.: â/â-êàïåëüíî.

Àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ:

Rp.: Ceftriaxoni 1,0

D. t.d.N.10

S. Âíóòðèâåííî ïî 1,0 1 ðàç â ñóòêè.

Rp.: Sol. Metrogili 0,5% — 100ml

D.S.: Â/â êàïåëüíî 1 ðàçà â äåíü.

Ïðîôèëàêòèêà æèðîâîé ýìáîëèè:

Rp: Essentiale 5 ml

D. t. d. ¹5 in ampullis

S. Âíóòðèâåííî êàïåëüíî (â ðàñòâîðå ãëþêîçû) ïî 2-4 àìïóëû.

È îïåðàòèâíîå: Îòêðûòàÿ ðåïîçèöèÿ, íàêîñòíûé îñòåîñèíòåç êðþ÷êîâèäíîé ïëàñòèíêîé ïðàâîãî àêðîìèàëüíî-êëþ÷è÷íîãî ñî÷ëåíåíèÿ.

Ïàöèåíò âûïèñûâàåòñÿ â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè (09.2013), ïîä äàëüíåéøåå íàáëþäåíèå ó òðàâìàòîëîãà ïî ìåñòó æèòåëüñòâà.

Ðåêîìåíäàöèè:

1. Îãðàíè÷èòü ôèçè÷åñêóþ íàãðóçêó.

2. Ìàññàæ.

3. ËÔÊ.

4. Áàññåéí.

12.Ïðîãíîç

1. Äëÿ æèçíè — áëàãîïðèÿòíûé ïðè ïðàâèëüíîì ëå÷åíèè è ñâîåâðåìåííîì ïðîâåäåíèè ðåàáèëèòàöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé âîçìîæíî âîññòàíîâëåíèå óòðà÷åííûõ ôóíêöèé.

2. Äëÿ çäîðîâüÿ — áëàãîïðèÿòíûé, ò.ê. ñîñòîÿíèå áîëüíîãî íå óãðîæàåò æèçíè.

3. Äëÿ ðàáîòû — áëàãîïðèÿòíûé ïðè ïðàâèëüíîì òðóäîâîì ðåæèìå (ëåãêèé òðóä íå ñâÿçàííûé ñ äëèòåëüíîé õîäüáîé è ïîäúåìîì òÿæåñòåé â òå÷åíèå 3 — 6 ìåñÿöåâ).

Âîçìîæíûå îñëîæíåíèÿ: ãíîéíûå îñëîæíåíèÿ, îñòåîìèåëèò, çàìåäëåííàÿ êîíñîëèäàöèÿ, êðîâîòå÷åíèå, òðàâìàòè÷åñêèé íåâðèò, äåôîðìèðóþùèé àðòðîç.

Ñïèñîê èñïîëüçîâàííîé ëèòåðàòóðû

âûâèõ àêðîìèàëüíûé êëþ÷èöà ëå÷åíèå

1. Òðàâìàòîëîãèÿ è îðòîïåäèÿ: Ó÷åáíèê äëÿ ñòóäåíòîâ ìåäèöèíñêèõ âóçîâ / Ïîä ðåä. Í.Â. Êîðíèëîâà. — Èçä. 2-å.-ÑÏá.: Ãèïïîêðàò, 2005. — 544 ñ.

2. Òðàâìàòîëîãèÿ è îðòîïåäèÿ: Ó÷åáíèê / Ã.Ñ. Þìàøåâ, Ñ.Ç. Ãîðøêîâ, Ë.Ë. Ñèëèí è äð.; Ïîä ðåä. Ã.Ñ. Þìàøåâà. — 3-å èçä., ïåðåðàá. è äîï. — Ì.: Ìåäèöèíà, 1990. — 576 ñ.:

3. Âîåííî-ïîëåâàÿ õèðóðãèÿ: Ó÷åáíèê / Ïîä ðåä. ïðîô. Å.Ê. Ãóìàíåíêî. — ÑÏá: ÎÎÎ «Èçäàòåëüñòâî Ôîëèàíò», 2004. — 464 ñ.: èë.

4. Êîòåëüíèêîâ Ã.Ï., Ìèðîíîâ Ñ.Ï., Ìèðîøíè÷åíêî Â.Ô. Òðàâìàòîëîãèÿ è îðòîïåäèÿ: Ó÷åáíèê. — Ì.: ÃÝÎÒÀÐ-Ìåäèà, 2006. — 400 ñ.: èë.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru