История болезни ушиб плеча

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ, ОРТОПЕДИИ И ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ

  Зав. кафедрой д. м. н.

  Преподаватель: асс.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф. И. О. пациента:

Клинический диагноз:

Основной: Вывих акромиального конца правой ключицы

Осложнения основного – отсутствуют;

Сопутствующая патология – отсутствует.

  Куратор: студентка 7группы 5 курса

  Дата курации: 26.04– 05.05.2014г.

Витебск, 2014

Паспортная часть

Ф. Виктория Александровна

Возраст:  01.04.1982 (32 года)

Время поступления в клинику:  21.04.2014

Пол: женский

Гражданство: белорусское

Домашний адрес: Бешенковичский район, д. Хмельнин д.18

Место работы, профессия: ЧП «Реди» директор

На момент получения травмы пациентка предъявляла жалобы на сильную боль, резкое ограничение движения в области правого надплечья.

На момент курации пациентка предъявляет жалобы на умеренные боли и ограничение движения  в области правого надплечья.

Анамнез жизни

1)Перенесенные заболевания: ОРВИ.

Туберкулез, венерические болезни, вирусный гепатит отрицает. Наследственный анамнез не отягощён.

2)Операции пациентке не проводились.

3)Ранее травм и ранений пациентка не получала.

4) Гемотрансфузий не проводилось. Аллергоанамнез не отягощен

5)Проживает в собственной квартире, условия быта и труда удовлетворительные.  Вредные привычки отрицает.

Анамнез заболевания

Травма была получена20.04 2014 года в быту ( пациентка ехала на велосипеде, не справилась с управлением и  упала на правое плечо, после чего появилась сильная острая боль в области правого надплечья, отёк, покраснение). Механизм травмы прямой. За медицинской помощью пациентка обратилась  в Бешенковичскую ЦРБ, где ей было произведено рентгенологическое исследование и выставлен предварительный диагноз : Разрыв правого ключично-акромиального сочленения. После оказания первой медицинской помощи (было введено обезболивающее кеторолак, проведена иммобилизация правого надплечья) пациентка была направлена в ВОКБ в травматологическое отделение для дальнейшего хирургического лечения

Данные объективного исследования

Общее состояние: удовлетворительное. Сознание ясное. Кожный покров обычной окраски; сыпи, зуда нет. Видимые слизистые оболочки без изменений. Лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены. Подкожно-жировой слой умеренно выражен.

Органы дыхания: частота дыхания – 17 в минуту, одышки нет, перкуторно звук ясный легочной, дыхание везикулярное.

Органы кровообращения: пульс 78 ударов в минуту, артериальное давление 120/80 мм. рт. ст на обеих руках. Границы сердца не расширены, тоны сердца ясные.

Органы пищеварения: рвоты не было, язык влажный, зев не гиперемирован, печень не увеличена, желчный пузырь не определяется. Живот мягкий, безболезненный, доступен во всех отделах для глубокой пальпации, перитонеальные симптомы отсутствуют, стул ежедневный.

Мочевыделительная система:  мочеиспускание свободное, безболезненное; диурез достаточный.

Гинекологический анамнез без особенностей.

Status localis на момент курации 26.04.14г: на правую верхнюю конечность наложена повязка Дезо. Правое  надплечье прочно зафиксировано. Кожа пальцев обычной окраски. Атрофии мышц не наблюдается. Пульс на запястье сохранён. Движения, чувствительность в пальцах кисти не нарушены.

Предварительный диагноз

на основании жалоб: на момент получения травмы пациентка предъявляла жалобы на сильную боль, резкое ограничение движения в области правого надплечья.

  На момент курации жалобы на умеренные боли и ограничение движения  в области  правого надплечья.

на основании анамнеза заболевания: травма была получена20.04 2014 года в быту (пациентка ехала на велосипеде, не справилась с управлением и  упала на правое плечо, после чего появилась сильная острая боль в области правого надплечья, отёк, покраснение). на основании данных объективного исследования : на правую верхнюю конечность наложена повязка Дезо. Правое  надплечье прочно зафиксировано. Кожа пальцев обычной окраски. Атрофии мышц не наблюдается. Пульс на запястье сохранён. Движения, чувствительность в пальцах кисти не нарушены

Можно поставить предположительный диагноз:

1) разрыв акромиально-ключичного сочленения с вывихом ключицы

2) перелом ключицы

3) перелом лопатки

4)перелом в плечевом суставе

5)вывих в плечевом суставе

Результаты лабораторных и инструментальных исследований

1.Лабораторные исследования:

ОАК от 21.04.14г

эритроциты — 4,4 х 1012/л

гемоглобин — 141 г/л

лейкоциты – 7,3 х 109

палочкоядерные — 6%

сегментоядерные — 58%

лимфоциты — 32%

моноциты — 3%

СОЭ — 4 мм/час

Заключение: показатели в пределах нормы

Общий анализ мочи от 01.01.2001

цвет — соломенно-желтый

реакция – кислая

удельный вес – 1016

прозрачность – прозрачная

белок – нет

сахар – нет

эпителий — плоский  в незначительном количестве

лейкоциты – 2-3 в поле зрения

Заключение: данные показатели в пределах нормы

Биохимический анализ крови от 01.01.2001

Общий белок — 69 г/л

Глюкоза – 4,5 ммоль/л

Общий билирубин – 14,6 мкмоль/л

Заключение: данные показатели в пределах нормы.

Гемостазиограмма от 21.04.14г.

АЧТВ-27

Фибриноген А-3,5 г/л

Тромбиновое время — 18 сек.

Заключение: данные показатели находятся в пределах нормы.

Группа крови по системе АВО:

А(II) вторая, Rh( -)отрицательная

2.Инструментальные исследования:

ЭКГ от 03. 04. 2013

Заключение: ритм синусовый, ЭОС в норме. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

3)Rtg-грамма от 22.04.14г.

Заключение: на Rtg-грамме правого акромиально-ключичного сочленения определяется вывих акромиального конца правой ключицы.

Rtg-грамма от 25.04.14г.

Заключение: на Rtg-грамме правой ключицы определяется состояние после МОС правого акромиально-ключичного сочленения по Веберу. Стояние отломков удовлетворительное.

Лечение:

Для начала рассмотрим классификацию акромиально-ключичных вывихов:

1.Различают два вида повреждения акромиально-ключичного сочленения:

частичный разрыв акромиально-ключичного сочленения, когда повреждены только акромиально-ключичные связки; полный разрыв — повреждение клювовидно-ключичных связок и акромиально-ключичного сочленения.

Вывих акромиального конца ключицы: слева – неполный (подвывих), клювовидно-ключичная связка цела; справа – полный, порваны коническая и трапециевидная связки, которые образуют единую клювовидно-ключичную связку.

2.По степени тяжести различаю 5 типов вывихов:

I тип частичное повреждение акромиально-ключичной связки. Клювовидно-ключичная связка интактна. Не вывиха, не подвывиха не происходит. II тип акромиально-ключичная связка полностью рвется. Клювовидно-ключичная связка остается интактной. Может наблюдаться небольшой подвывих ключицы. III тип обе связки разорваны. Происходит вывих ключицы. IV тип связки разорваны, а дистальный конец ключицы смещается кзади и выступает под или даже через трапециевидную мышцу ( надостный вывих ключицы). V тип разрыв связок и мест прикрепления дельтовидной (иногда и трапециевидной) мышц. Происходит значительное  смещение ключицы. VI тип связки разорваны, а дистальный конец ключицы смещается под клювовидный отросток кзади от сухожилий клювовидно-плечевой и короткой головки двуглавой мышц ( подклювовидный вывих ключицы).

Теперь рассмотрим непосредственно лечение данных типов вывихов.

I тип  повреждений( частичное повреждение  акромиально-ключичных связок) успешно лечится консервативно. Это обычно включает применение льда, использование умеренных анальгезирующих средств, иммобилизация поддерживающей повязкой, ранние упражнения  лечебной гимнастикой с увеличением активности по мере стихания болей.

В тех случаях, когда после лечения повреждений I и II типа остаются боли при движениях с успехом применяют операцию Mumford. При этой операции поднадкостнично выделяют 2-2,5 см наружного конца ключицы и резецируют этот участок. Оставшийся конец обрабатывается так, чтобы не было острых краев. Тревожить хрящевую поверхность акромиона не стоит.

Большинство хирургов согласны в том, что и  II тип  повреждений можно лечить подобным образом, при условии отсутствия выраженной нестабильности в акромиально-ключичном сочленении  ( на рентгенограммах с отягощением смещение ключицы не превышает половины ее толщины). Та же иммобилизация сроком на 3 недели, ФТЛ, лечебная гимнастика. Полная нагрузка обычно разрешается через 6 недель.

Изокинетические тесты после консервативного лечения таких повреждений, показали, что прочность и выносливость акромиально-ключичного сочленения  сопоставимы  на поврежденной и неповрежденной сторонах. В редких случаях некоторые атлеты сообщают о болевых ощущениях во время экстремальных нагрузок. В этих случаях резекция небольшого участка дистального конца ключицы с перемещением клювовидно-акромиальной связки на ключицу позволяет избавить таких пациентов от болевых ощущений.

В некоторых клиниках и III тип акромиально-ключичных повреждений начинают лечить консервативно с последующей реконструкцией в случае необходимости. В этих случаях полную нагрузку разрешают через 12 недель.

И все же в наши дни  III-V типы лечат хирургически. Данный метод позволяет осмотреть место повреждения и устранить возможные помехи для вправления. Он так же дает возможность добиться анатомического вправления и надежной фиксации, которая обычно позволяет возобновить движения раньше, чем это возможно при применении закрытых методов. Однако есть так же  трудности и проблемы, связанные с этим методом, такие как: 1.инфекция; 2.риск, связанный с применением анестезирующих средств; 3.формирование гематомы; 4.формирование шрама, рубца; 5.рецидив деформации; 6.перелом металлоконструкции, миграция, ослабление фиксации; 7.остеолиз или прелом дистального конца ключицы; 8.послеоперационные боли и ограничение движений; 9.требуется повторная процедура для удаления  фиксатора; 10.послеоперационный акромиально-ключичный артроз; 11.кальциноз мягких тканей(обычно незначительный).

Хирургическое  лечение  вывихов акромиального конца ключицы может быть разделено на пять категорий:

Вправление акромиального конца ключицы и фиксация акромиально-ключичного сочленения. Вправление акромиального конца ключицы, восстановление клювовидно-ключичной связки и клювовидно-ключичная фиксация. Комбинация первых двух методов Резекция дистального конца ключицы Перемещение мышц.

Любое хирургическое  вмешательство при акромиально-ключичных повреждениях должно отвечать трем требованиям:

1)акромиально-ключичный сустав должен быть осмотрен и освобожден от поверхностных структур(разорванный внутрисуставной диск).

2)клювовидно-ключичные и акромиально-ключичные связки должны быть восстановлены

3) должно быть получено стабильное вправление вывиха (стабильная фиксация акромиально-ключичного сочленения).

При свежих вывихах акромиального конца ключицы для созданий условий восстановления поврежденных связок достаточно полноценного вправления вывиха и надежной фиксации.

Для фиксации ключицы используют спицы Киршнера.

Иногда фиксацию спицами дополняют проволочной стягивающей петлей по Веберу.

Фиксацию спицами необходимо дополнить внешней иммобилизацией или гипсовой повязкой Смирнова-Вайнштейна, или современными фиксирующими повязками в течение 4-6 недель. Через 6-8 недель необходимо удалить спицы во избежание их перелома и миграции.

Фиксации акромиального конца ключицы к акромиальному или клювовидному отростку шелком, капроном, лавсановой лентой( операция Беннеля, Уоткинса, Мальцева и др.) себя не оправдали.

Довольно часто применяют фиксацию ключицы винтом, проводимым через ключицу в клювовидный отросток.

После операции используют поддерживающую повязку примерно в течение 2 недель. Отведение руки выше 90 градусов и напряженные упражнения ограничивают до удаления винта(через 6-8 недель под местной анестезией).Полную подвижность пациент может возобновить после 10 недель.

Популярно применение крючковидных пластин.

В послеоперационном периоде поддерживающая повязка на 7-10 дней. Конструкцию можно удалить также через 6-8 недель.

Широкое распространение получил метод с использованием конструкции Ткаченко-Янчура. Конструкцию легко изготовить самостоятельно из тонких стержней Богданова. После операции на 3-4 недели накладывают гипсовую повязку Смирнова-Вайнштейна, Дезо или современную фиксирующую повязку. После снятия повязки назначают массаж, парафиновые аппликации, лечебную гимнастику. Нужно только помнить, что нужно устранить не только вертикальный диастаз между акромионом и ключицей, но и горизонтальный.

Поэтому крючкообразную часть конструкции Ткаченко-Янчура лучше сделать более удлиненной и внедрять этот конец не в акромион, а в ключицу.

У людей преклонного возраста лучше применять простую, легко переносимую операцию, операцию косой резекции акромиального конца ключицы.

План лечения данной пациентки:

Наличие у пациентки Коваленко Виктории Александровны свежего вывиха акромиального конца правой ключицы и разрыв акромиально-ключичной связки и  клювовидно-ключичной является показанием к операции.

Группа крови А (II), Rh (-)отрицательный.
Согласие пациентки получено.

Протокол операции.
Дата 24.04.2014г..

Операция: МОС правого акромиально-ключичного сочленения по Веберу

Вид обезболивания –эндотрахеальный наркоз

Вводный наркоз:

1.Тиопентал 350 мг. в/в

2.Дитилин 180 мг. в/в

Медикаменты во время операции:

1.Диазепам 0,5% 2 мл. в/в

2.Фентанил 0,005%-8 мг. в/в

3.Трактриум 50 мг., 20 мг,20 мг. в/в

Описание операции.

В асептических условиях под эндотрахеальным наркозом сделан кожный разрез, который начинается у заднее-наружного края акромиона, разрез следует вентрально к ключице, до середины трети. Послойно обнажили акромиальный конец ключицы и клювовидный отросток лопатки. Вправили ключицу. Остеосинтез двумя спицами, вводимыми через акромиальный отросток лопатки в костно-мозговой канал дистального сегмента и наложение стягивающей проволочной петли по Веберу. Швы на рану. Наложена повязка Дезо. Правое надплечье прочно зафиксировано

План лечения после операции.

Режим свободный. Иммобилизация конечности в течение 3-4недель Стол 15 Медикаментозное лечение:
Rp :Ketorolaci 2.0ml in amp.2 раза в день в/м.

Rp:Aspirini 75 mg после ужина

Rp:Promedoli 2% 1,0 ml в/м 24.04.14 в 15.00,22.00,6.00

Rp Ceftriaxoni 2.0ml in amp. 2раза в день в/в

После снятия гипсовой повязки ЛФК.

Дневник

Эпикриз

Пациентка, ,1982 г. р., получившая травму 20.04 2014 года поступила в травматологическое отделение  ВОКБ 21.04.2014 г.

Из анамнеза заболевания: травма получена в быту (пациентка ехала на велосипеде, не справилась с управлением и  упала на правое плечо, после чего появилась сильная острая боль в области правого надплечья, отёк, покраснение). Были проведены следующие инструментально-лабораторные исследования: ОАК  и БАК от 21.04.14г, ОАМ от 21.04.14 г показатели данных анализов находятся в пределах нормы. ЭКГ от 21.04.14( заключение: ритм синусовый, горизонтальное положение ЭОС. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.). Rtg-грамма от 22.04.14г. (Заключение: на Rtg-грамме правого акромиально-ключичного сочленения определяется вывих акромиального конца правой ключицы.) Выставлен диагноз: Вывих акромиального конца правой ключицы. Проведено следующее лечение: операция МОС правого акромиально-ключичного сочленения по Веберу. На правую конечность наложена повязка Дезо.

Rtg-грамма от 25.04.14г.

Заключение: на Rtg-грамме правой ключицы определяется состояние после МОС правого акромиально-ключичного сочленения по Веберу. Стояние отломков удовлетворительное.

Рекомендации

Повторный Rtg-снимок через 4 недели. Снятие повязки Дезо и удаление металлоконструкций через 4 недели при благоприятном течении процесса ЛФК после снятия повязки Наблюдение у травматолога по месту жительства

Прогноз для жизни, здоровья и трудоспособности больной благоприятный.

Литература

https://narod-trauma. ru/vyvihi/vyvih-klyuchitsy https://travmaorto. ru/100.html «Травматология и ортопедия» , Издательство «Гиппократ», Санкт-Петербург 2001 г, стр.139-141.