История болезни с вывихом плечевого сустава
Ïåðå÷åíü æàëîá ïðè íåòðàâìàòè÷åñêèõ âûâèõàõ, âûçâàííûõ ïîä âëèÿíèåì âíåøíèõ âîçäåéñòâèé â âèäå ñèëüíûõ, ðàçíîãî ðîäà óäàðîâ. Ïëàí êëèíè÷åñêîãî è ðåíòãåíîãðàôè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî. Îïåðàöèîííîå è àìáóëàòîðíîå ëå÷åíèå ðàññìàòðèâàåìûõ òðàâì.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Ïðèâû÷íûé âûâèõ ëåâîãî ïëå÷à
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü.
1. Ô.È.Î.
2. Äàòà ðîæäåíèÿ: 29.04.1966 ã.
3. Îáðàçîâàíèå: ñðåäíåå ñïåöèàëüíîå
4. Ìåñòî ðàáîòû: ïåíñèîíåð.
5. Àäðåñ: Òóëà.
6. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 21.04.08 ã.
7. Äîñòàâëåí ïî ïëàíîâûì ïîêàçàíèÿì.
Ïðè ïîñòóïëåíèè áîëüíîé ïðåäúÿâëÿë æàëîáû íà âûâèõ ëåâîãî ïëå÷à, ïîâòîðÿþùèéñÿ 1-2 ðàçà â ìåñÿö â òå÷åíèå âîñüìè ëåò, âûâèõ óñòðàíÿë ñàìîñòîÿòåëüíî, ïîñëå âïðàâëåíèÿ — áîëü â îáëàñòè ïëå÷åâîãî ñóñòàâà â òå÷åíèå 1-3 äíåé.
Áîëüíîé ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà áîëü â ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíå.
Anamnesis morbi: Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 2000 ãîäà, êîãäà ïðè ïðûæêå ñ ïàðàøþòîì óïàë íà ëåâóþ ðóêó è âûâèõíóë ïëå÷î. Âûâèõ óñòðàíèë ñàìîñòîÿòåëüíî, èììîáèëèçàöèÿ íå áûëà ïðîâåäåíà. ×åðåç íåñêîëüêî ìåñÿöåâ âûâèõ ïîâòîðèëñÿ, â ïîñëåäóþùåì âûâèõè ïëå÷à ïðîèñõîäèëè 3-5 ðàç â ãîä, âïðàâëÿë ñàìîñòîÿòåëüíî, çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ íå îáðàùàëñÿ. Çà ïîñëåäíèé ãîä âûâèõè ó÷àñòèëèñü — 2 ðàçà â ìåñÿö, äëÿ âïðàâëåíèÿ âûâèõà òðåáîâàëîñü áîëüøå âðåìåíè, áîëü â îáëàñòè ïëå÷åâîãî ñóñòàâà óñèëèëàñü è äëèëàñü äî 3-õ äíåé ïîñëå âïðàâëåíèÿ. Áîëüíîé îáðàòèëñÿ â ÎÊÏ è áûë íàïðàâëåí â 17 îòäåëåíèå ÎÊÁ äëÿ ëå÷åíèÿ.
Anamnesis vitae: Ðîäèëñÿ 29.04.1966 ãîäà â ã. Êîñòðîìå. Îêîí÷èë äåñàíòíîå ó÷èëèùå ã. Ðÿçàíè. 24 ãîäà ñëóæèë îôèöåðîì â àðìèè.  áðàêå èìååò äî÷ü. Âðåäíûå ïðèâû÷êè: êóðåíèå, óïîòðåáëåíèå àëêîãîëüíûõ íàïèòêîâ. Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: Áîëåçíü Áîòêèíà â 5 ëåò.  16 ëåò — îïåðàöèÿ ïî ïîâîäó ïðèâû÷íîãî âûâèõà ïðàâîãî ïëå÷à.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: íà ïðèåì ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè òèïà àíàôèëàêòè÷åñêîãî øîêà, êðàïèâíèöû, îòåêà Êâèíêå è äð. — íå îòìå÷àåò.
Êîìïîíåíòû êðîâè íå ïåðåëèâàëèñü.
 ñåìüå çàáîëåâàíèé çëîêà÷åñòâåííûìè íîâîîáðàçîâàíèÿìè, áîëåçíÿìè îáìåíà, ïñèõè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè, ñàõàðíûì äèàáåòîì è âåíåðè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè íå áûëî.
Status praesens. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, â ïðîñòðàíñòâå è âðåìåíè îðèåíòèðîâàí.
Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå îáû÷íîãî öâåòà. Ïàëüïèðóåìûå ëèìôîóçëû (ïîä÷åëþñòíûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, áåäðåííûå) ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, íå ñïàÿíû ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè, áåçáîëåçíåííû.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Ïðè àóñêóëüòàöèè ñåðäöà âûñëóøèâàåòñÿ ïðàâèëüíûé äâóõ÷ëåííûé ðèòì. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå. Øóìîâ íåò. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Äèñïåïñè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ íåò. Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà áåç ïàòîëîãèè. Ýíäîêðèííûõ íàðóøåíèé íåò. Íåðâíàÿ ñèñòåìà è îðãàíû ÷óâñòâ áåç ïàòîëîãèè.
Status lokalis. Ãèïîòðîôèÿ ìûøö ëåâîãî íàäïëå÷üÿ. Ïðè ïàëüïàöèè áîëü â îáëàñòè ïëå÷åâîãî ñóñòàâà, «+» ñèìïòîì Âàíøòåéíà, «íîæíèö», Áàáè÷à.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç. Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî: íà âûâèõ ëåâîãî ïëå÷à, ïîâòîðÿþùèéñÿ 1-2 ðàçà â ìåñÿö â òå÷åíèå âîñüìè ëåò, âûâèõ óñòðàíÿë ñàìîñòîÿòåëüíî, ïîñëå âïðàâëåíèÿ — áîëü â îáëàñòè ïëå÷åâîãî ñóñòàâà â òå÷åíèå 1-3 äíåé. Íà îñíîâàíèè àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ:  àíàìíåçå òðàâìàòè÷åñêèé âûâèõ ïëå÷à, ïîñëå êîòîðîãî âûâèõè ñòàëè ïîâòîðÿòüñÿ áåç àäåêâàòíîé íàãðóçêè.
Íà îñíîâàíèè ìåñòíîãî ñòàòóñà: Ãèïîòðîôèÿ ìûøö ëåâîãî íàäïëå÷üÿ. Áîëü â îáëàñòè ïëå÷åâîãî ñóñòàâà: «+» ñèìïòîì Âàíøòåéíà, «íîæíèö», Áàáè÷à. Îãðàíè÷åíèå îòâåäåíèÿ, ñãèáàíèÿ, ðàçãèáàíèÿ, ðîòàöèè. Ìîæíî ïîñòàâèòü ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: Ïðèâû÷íûé âûâèõ ëåâîãî ïëå÷à.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî:
— Îáùèé àíàëèç êðîâè;
— Îáùèé àíàëèç ìî÷è;
— Ãðóïïà êðîâè, ðåçóñ ôàêòîð;
— Êðîâü íà RW è ÈÔÀ;
— Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè;
— Êîàãóëîãðàììà;
— Ñàõàð êðîâè;
— Ðåíòãåíîãðàôèÿ íà îáå êîíå÷íîñòè ñ îòÿãîùåíèåì;
— ÝÊÃ;
— ÔËÃ;
— Êîíñóëüòàöèÿ òåðàïåâòà.
Ðåçóëüòàòû äîïîëíèòåëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ. Ðåíòãåíîãðàôèÿ íà îáå êîíå÷íîñòè ñ îòÿãîùåíèåì 21.04.08 ã.
Íà ðåíòãåíîãðàììå ëåâîãî è ïðàâîãî ïëå÷åâûõ ñóñòàâîâ êîñòíîé ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî. Ðàñøèðåíèå ëåâîé ìåæñóñòàâíîé ùåëè.
ÝÊà 21.04.08 ã.: ðèòì ñèíóñîâûé, íîðìàëüíîå ïîëîæåíèå ýëåêòðè÷åñêîé îñè ñåðäöà.
ÔËÃ12.02.08 ã.: ëåãî÷íîé ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî.
Êîíñóëüòàöèÿ òåðàïåâòà21.04.08 ã.: Æàëîá íåò. Â ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò.
Ïðè àóñêóëüòàöèè ñåðäöà âûñëóøèâàåòñÿ ïðàâèëüíûé äâóõ÷ëåííûé ðèòì. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå. Øóìîâ íåò. ÀÄ 130/85 ìì. ðò. ñò. Ïóëüñ: 70 â ìèí. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë è äèóðåç â íîðìå.
Ïðîòèâîïîêàçàíèé ê îïåðàöèè íåò.
Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíîãî èññëåäîâàíèÿ.
Îáùèé àíàëèç êðîâè (21.04.08):
— Ýðèòðîöèòû — 4,8*1012/ë;
— Hb — 146 ã/ë;
— Ëåéêîöèòû — 6,2*109/ë;
— Ïàëî÷êîÿäåðíûå — 1%;
— Ñåãìåíòîÿäåðíûå — 66%;
— Ëèìôîöèòû — 27%;
— Ìîíîöèòû — 6%;
— CÎÝ — 12 ìì/÷.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è (21.04.08):
— Öâåò — ñâåòëî-æåëòûé;
— Ïðîçðà÷íàÿ;
— Ðåàêöèÿ — êèñëàÿ;
— Óä. âåñ — 1027;
— Áåëîê — 0 ã/ë;
— Ëåéêîöèòû — 0-1 â ïîëå çðåíèÿ;
— Ýïèòåëèé ïëîñêèé — 0-1 â ïîëå çðåíèÿ.
Ãðóïïà êðîâè(21.04.08): Î (I) Rh +.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (21.04.08):
— Îáùèéáåëîê-70ã/ë;
— Áèëèðóáèí îáù. — 7,8 ìêìîëü/ë;
— Ïðÿìîé — 1,8 ììîëü/ë;
— Íåïðÿìîé-6,0ììîëü/ë;
— Ìî÷åâèíà-5,74ììîëü/ë;
— Îñòàòî÷íûé àçîò — 14,2 ììîëü/ë;
— Êðåàòèíèí — 96 ììîëü/ë;
— ÀñÀÒ — 24 Å/ë ÀËÀÒ — 26 Å/ë.
Àíàëèç êðîâè íà ãëþêîçó(21.04.08): 5,6 ììîëü/ë:
— Êîàãóëîãðàììà(21.04.08):
— Ôèáðèíîãåí — 3,11 ã/ë;
— Ôèáðèíîëèòè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü — 61%;
— Òîëåðàíòíîñòü ïëàçìû ê ãåïàðèíó — 6 ìèí. 30 ñåê.;
— Òðîìáèíîâîå âðåìÿ — 15 ñåê.;
— Àêòèâíîñòü ôèáðèíàçû — 60%;
— Ôèáðèíîãåí Â — îòð.;
— Ïðîòðîìáèíîâûé èíäåêñ — 1,0.
Ðåàêöèÿ Âàññåðìàíà, ÈÔÀ(21.04.08) — îòðèöàòåëüíûå.
Çàêëþ÷èòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî, àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ, ìåñòíîãî ñòàòóñà, äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ (Ðåíòãåíîãðàôèÿ íà îáå êîíå÷íîñòè ñ îòÿãîùåíèåì: Íà ðåíòãåíîãðàììå ëåâîãî è ïðàâîãî ïëå÷åâûõ ñóñòàâîâ êîñòíîé ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî. Ðàñøèðåíèå ëåâîé ìåæñóñòàâíîé ùåëè).
Ìîæíî ïîñòàâèòü çàêëþ÷èòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ïðèâû÷íûé âûâèõ ëåâîãî ïëå÷à.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç: ïðèâû÷íûé âûâèõ ïëå÷à ñëåäóåò äèôôåðåíöèðîâàòü ñ ïëå÷åëîïàòî÷íûì ïåðèàðòðèòîì, ò. ê., ïðè ýòîì çàáîëåâàíèè òàêæå íàáëþäàåòñÿ àòðîôèÿ ìûøö íàäïëå÷üÿ, áîëü â îáëàñòè ïëå÷åâîãî ñóñòàâà, íàðóøåíèå äâèæåíèÿ â ñóñòàâå â ñëåäñòâèå ðàçâèòèÿ êîíòðàêòóðû.  àíàìíåçå ïðèâû÷íîãî âûâèõà, êàê ïðàâèëî, âñåãäà åñòü òðàâìàòè÷åñêèé âûâèõ, ïîñëå êîòîðîãî âûâèõè ïîâòîðÿþòñÿ íåñêîëüêî ðàç â ãîä áåç àäåêâàòíîé íàãðóçêè. Ïëå÷åëîïàòî÷íûé ïåðèàðòðèò ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì øåéíîãî îñòåîõîíäðîçà.
Ïëàí ëå÷åíèÿ. Òàê êàê êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå ïðè ïðèâû÷íîì âûâèõå ïëå÷à íåýôôåêòèâíî, áîëüíîìó áóäåò ïðîâåäåíî îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå.
Ëå÷åíèå. Ïðåäîïåðàöèîííûé ýïèêðèç: Áîëüíîé Ëûñåíêî Ñåðãåé Âèòàëüåâè÷ 1966 ãîäà ðîæäåíèÿ ñ 21.04.2008 ã. íàõîäèòñÿ íà ëå÷åíèè â 17 îòäåëåíèè ÎÊÁ ñ Äèàãíîçîì: Ïðèâû÷íûé âûâèõ ëåâîãî ïëå÷à. Ó÷èòûâàÿ, ÷òî êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå íå ïðèâåäåò ê èçëå÷åíèþ è áóäóò ðåöèäèâû çàáîëåâàíèÿ, áîëüíîìó ïëàíèðóåòñÿ 22.04.2008 ã. ïðîâåñòè îïåðàöèþ Áîé÷åâ II ñëåâà. Áîëüíîé îáñëåäîâàí. Ïåðåëèâàíèå êðîâè íå ïðåäïîëàãàåòñÿ. Ñîãëàñèå áîëüíîãî íà îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå ïîëó÷åíî, î âîçìîæíûõ îñëîæíåíèÿõ ïðåäóïðåæäåí.
Ïðåìåäèêàöèÿ:
— Sol. Atropini 0.1% — 1.0 â/ì;
— Sol. Dimedroli 1% — 1.0 â/ì;
— Sol. Relium 2.0 â/ì çà 30 ìèí. äî îïåðàöèè.
Îïåðàöèÿ. 22.04.08 ã. Áîé÷åâ II ñëåâà.
Ïîä ýíäîòðàõåàëüíûì íàðêîçîì ïîñëå äâóêðàòíîé îáðàáîòêè îïåðàöèîííîãî ïîëÿ â îáëàñòè ëåâîãî ïëå÷åâîãî ñóñòàâà ïðîèçâåäåí ðàçðåç îêîëî 12 ñì. â ðàíå òóïûì è îñòðûì ïóòåì ïîñëîéíî îáíàðóæåí êëþâîâèäíûé îòðîñòîê. Ïîñëåäíèé äîëîòîì îòñå÷åí ñ ïðèêðåïëÿþùèìèñÿ ê íåìó ìûøöàìè. Íèçâåäåí ñ íåáîëüøèìè òåõíè÷åñêèìè òðóäíîñòÿìè. Ãåìîñòàç. Îòñå÷åííàÿ ÷àñòü êëþâîâèäíîãî îòðîñòêà òðàíñîññàëüíî ïðîøèòà òðåìÿ ëàâñàíîâûìè íèòÿìè. Ïëå÷î ðîòèðîâàíî êíàðóæè, îáíàæèëàñü ïîäëîïàòî÷íàÿ ìûøöà, ïîä íåé òóïûì è îñòðûì ïóòåì ñôîðìèðîâàí òóííåëü, â íåãî ïðîâåäåí ïðîøèòûé êëþâîâèäíûé îòðîñòîê ñ ïðèêðåïëÿþùèìèñÿ ìûøöàìè, ïîñëåäíèé ôèêñèðîâàí òðàíñîññàëüíî ê ìåñòó åñòåñòâåííîãî ïðèêðåïëåíèÿ. Ãåìîñòàç. Äðåíèðîâàíèå øèðîêîé ðåçèíîâîé ïîëîñêîé. Ïîñëîéíûå øâû íà ðàíó. Àñåïòè÷åñêàÿ ïîâÿçêà. Íàëîæåíà ãèïñîâàÿ òîðàêî-áðàõèàëüíàÿ ïîâÿçêà Äåçî.
Íàçíà÷åíèÿ:
— Êåòîðîë 1,0 â/ì 3ð/ä;
— Òîêîôåðîë 10% — 1,0 â/ì 3ð/ä;
— Öåôîòàêñèì 1 ã. 2ð/ä â/ì.
Äíåâíèêè.
23.04.08 ã. t = 37,5°Ñ. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîáû íà áîëü â ï/î ðàíå. Ïîâÿçêà ïðîìîêëà êðîâüþ. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ 17 â ìèíóòó. Ñåðäå÷íûå òîíû ÿñíûå. ÀÄ 125/80 ìì. ðò. ñò. Ïóëüñ 78óä. â ìèí. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë, äèóðåç â íîðìå.
Ïðîèçâåäåíà ïåðåâÿçêà — óìåðåííûé îòåê ìÿãêèõ òêàíåé ëåâîãî íàäïëå÷üÿ è ïëå÷à. Øâû áåç ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ. Äðåíàæ ïîäòÿíóò. Ñìåíà àñåïòè÷åñêîé ïîâÿçêè. Ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ ïðîâîäèòñÿ ïîëíîñòüþ.
Íàçíà÷åíî ôèçèîëå÷åíèå: ÁÈÌÏ íà ëåâûé ïëå÷åâîé ñóñòàâ.
24.04.08 ã. t = 37,2°Ñ. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîáû íà áîëü â ï/î ðàíå. Ïîâÿçêà ïðîìîêëà êðîâüþ. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ 16 â ìèíóòó. Ñåðäå÷íûå òîíû ÿñíûå. ÀÄ 125/80 ìì. ðò. ñò. Ïóëüñ 72óä. â ìèí. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë, äèóðåç â íîðìå.
Ïðîèçâåäåíà ïåðåâÿçêà — íåáîëüøîé îòåê ìÿãêèõ òêàíåé ëåâîãî íàäïëå÷üÿ è ïëå÷à. Øâû áåç ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ. Äðåíàæ óäàëåí. Ñìåíà àñåïòè÷åñêîé ïîâÿçêè. Ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ ïðîâîäèòñÿ ïîëíîñòüþ.
25.04.08 ã. t = 36,8°Ñ. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîá íåò. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ 15 â ìèíóòó. Ñåðäå÷íûå òîíû ÿñíûå. ÀÄ 130/80 ìì. ðò. ñò. Ïóëüñ 70 óä. â ìèí. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë, äèóðåç â íîðìå.
Ïðîèçâåäåíà ïåðåâÿçêà — îòåê ìÿãêèõ òêàíåé ëåâîãî íàäïëå÷üÿ è ïëå÷à ñïàë. Øâû ñîñòîÿòåëüíû. Ñìåíà àñåïòè÷åñêîé ïîâÿçêè. Ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ ïðîâîäèòñÿ ïîëíîñòüþ.
28.04.08 ã. t = 36,6°Ñ. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîá íåò. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ 15 â ìèíóòó. Ñåðäå÷íûå òîíû ÿñíûå. ÀÄ 130/80 ìì. ðò. ñò. Ïóëüñ 70óä. â ìèí. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë, äèóðåç â íîðìå.
Ïðîèçâåäåíà ïåðåâÿçêà — øâû ñîñòîÿòåëüíû. Ñìåíà àñåïòè÷åñêîé ïîâÿçêè. Ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ ïðîâîäèòñÿ ïîëíîñòüþ.
30.04.08 ã. t = 36,6°Ñ. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîá íåò. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ 15 â ìèíóòó. Ñåðäå÷íûå òîíû ÿñíûå. ÀÄ 130/80 ìì. ðò. ñò. Ïóëüñ 70óä. â ìèí. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë, äèóðåç â íîðìå.
Ïðîèçâåäåíà ïåðåâÿçêà — øâû ñîñòîÿòåëüíû. Ñìåíà ïîâÿçêè. Öåôîòàêñèì îòìåíåí. íåòðàâìàòè÷åñêèé âûâèõ ðåíòãåíîãðàôè÷åñêèé
4.05.08 ã. t = 36,6°Ñ. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîá íåò. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ 15 â ìèíóòó. Ñåðäå÷íûå òîíû ÿñíûå. ÀÄ 130/80 ìì. ðò. ñò. Ïóëüñ 70 óä. â ìèí. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë, äèóðåç â íîðìå. Ïðîèçâåäåíà ïåðåâÿçêà — ðàíà çàæèëà ïåðâè÷íûì íàòÿæåíèåì. Øâû ñíÿòû.
Ýïèêðèç: Áîëüíîé íàõîäèëñÿ íà ëå÷åíèè â 17 îòäåëåíèè ÎÊÁ ñ äèàãíîçîì: Ïðèâû÷íûé âûâèõ ëåâîãî ïëå÷à. 22.04.08 ã. ïîä ýíäîòðàõåàëüíûì íàðêîçîì ïðîâåäåíà îïåðàöèÿ: Áîé÷åâ II ñëåâà.
Ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä ïðîòåêàë áåç îñîáåííîñòåé. Áîëüíîìó ïðîâîäèëàñü àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ è ôèçèîëå÷åíèå: ÁÈÌÏ íà ëåâûé ïëå÷åâîé ñóñòàâ. Ðàíà çàæèëà ïåðâè÷íûì íàòÿæåíèåì, øâû ñíÿòû íà 12-é äåíü.
4.05.08 ã. áîëüíîé âûïèñàí íà àìáóëàòîðíîå äîëå÷èâàíèå ïî ñåìåéíûì îáñòîÿòåëüñòâàì ïîä ðàñïèñêó.
Ðåêîìåíäàöèè:
— Ãèïñîâàÿ ïîâÿçêà íà 4 íåäåëè;
— Ôèçèîëå÷åíèå — ìàãíèòîòåðàïèÿ, ÓÂ×-òåðàïèÿ;
— Ïîñëå ñíÿòèÿ ãèïñîâîé ïîâÿçêè — ËÔÊ, ìàññàæ (4 íåäåëè);
— Ëåãêèå ôèçè÷åñêèå íàãðóçêè íà ïëå÷î;
— ×åðåç 6 ìåñÿöåâ — ôèçè÷åñêèå íàãðóçêè.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Паспортная часть.
1. Ф.И.О.: Лысенко Сергей Витальевич.
2. Дата рождения: 29.04.1966г.
3. Образование: среднее специальное
4. Место работы: пенсионер
5. Адрес: Тула, ул. Декабристов, д.8 кв.30
6. Паспорт: серия 6104 № 125475 выдан 18.05.06. кем: Тульским РОВД
7. Полис: серия 00500 №430621 выдан: РОСНО.
8. Дата поступления: 21.04.08г.
9. Доставлен по плановым показаниям
Жалобы при поступлении
При поступлении больной предъявлял жалобы на вывих левого плеча, повторяющийся 1-2 раза в месяц в течение восьми лет, вывих устранял самостоятельно, после вправления – боль в области плечевого сустава в течение 1 — 3 дней.
Жалобы на момент курации
Больной предъявляет жалобы на боль в послеоперационной ране.
Anamnesis morbi
Считает себя больным с 2000 года, когда при прыжке с парашютом упал на левую руку и вывихнул плечо. Вывих устранил самостоятельно, иммобилизация не была проведена. Через несколько месяцев вывих повторился, в последующем вывихи плеча происходили 3 – 5 раз в год, вправлял самостоятельно, за медицинской помощью не обращался. За последний год вывихи участились – 2 раза в месяц, для вправления вывиха требовалось больше времени, боль в области плечевого сустава усилилась и длилась до 3х дней после вправления.
Больной обратился в ОКП и был направлен в 17 отделение ОКБ для лечения.
Anamnesis vitae
Родился 29.04.1966 года в г. Костроме. Окончил десантное училище г. Рязани. 24 года служил офицером в армии. В браке имеет дочь.
Вредные привычки: курение, употребление алкогольных напитков.
Перенесенные заболевания: Болезнь Боткина в 5 лет. В 16 лет – операция по поводу привычного вывиха правого плеча.
Аллергологический анамнез: на прием лекарственных препаратов аллергические реакции типа анафилактического шока, крапивницы, отека Квинке и др. не отмечает.
Компоненты крови не переливались.
В семье заболеваний злокачественными новообразованиями, болезнями обмена, психическими заболеваниями, сахарным диабетом и венерическими заболеваниями не было.
Status praesens
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, в пространстве и времени ориентирован.
Кожные покровы и видимые слизистые обычного цвета. Пальпируемые лимфоузлы (подчелюстные, подключичные, бедренные) эластичной консистенции, не спаяны с окружающими тканями, безболезненны. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. При аускультации сердца выслушивается правильный двухчленный ритм. Тоны сердца ясные. Шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. Диспепсических расстройств нет. Мочеполовая система без патологии. Эндокринных нарушений нет. Нервная система и органы чувств без патологии.
Status lokalis
Гипотрофия мышц левого надплечья. При пальпации боль в области плечевого сустава. «+» симптом Ванштейна, «ножниц», Бабича.
Объем движений в плечевом суставе:
Возможные движения Справа Слева
отведение 1750 1700
Сгибание 1750 1700
Разгибание 350 250
Ротация кнаружи 300 250
Ротация внутрь 550 500
Предварительный диагноз
На основании жалоб больного: на вывих левого плеча, повторяющийся 1-2 раза в месяц в течение восьми лет, вывих устранял самостоятельно, после вправления – боль в области плечевого сустава в течение 1 — 3 дней.
На основании анамнеза заболевания: В анамнезе травматический вывих плеча, после которого вывихи стали повторяться без адекватной нагрузки.
На основании местного статуса: Гипотрофия мышц левого надплечья. Боль в области плечевого сустава. «+» симптом Ванштейна, «ножниц», Бабича. Ограничение отведения, сгибания, разгибания, ротации.
Можно поставить предварительный диагноз:
Привычный вывих левого плеча
План обследования больного
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Группа крови, резус фактор
Кровь на RW и ИФА
Биохимический анализ крови
Коагулограмма
Сахар крови
Рентгенография на обе конечности с отягощением
ЭКГ
ФЛГ
Консультация терапевта
Результаты дополнительного обследования
Рентгенография на обе конечности с отягощением 21.04.08г.
На рентгенограмме левого и правого плечевых суставов костной патологии не выявлено. Расширение левой межсуставной щели.
ЭКГ 21.04.08г.: ритм синусовый, нормальное положение электрической оси сердца.
ФЛГ12.02.08г.: легочной патологии не выявлено.
Консультация терапевта21.04.08г.: Жалоб нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. При аускультации сердца выслушивается правильный двухчленный ритм. Тоны сердца ясные. Шумов нет. АД 130/85 мм.рт.ст. Пульс: 70 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.
Противопоказаний к операции нет.
Результаты лабораторного исследования:
Общий анализ крови(21.04.08):
Эритроциты — 4,8*1012/л
Hb — 146 г/л
Лейкоциты – 6,2*109/л
палочкоядерные — 1%
сегментоядерные — 66%
Лимфоциты — 27%
Моноциты — 6%
CОЭ — 12 мм/ч
2. Общий анализ мочи (21.04.08):
Цвет — светло-желтый
Прозрачная
Реакция — кислая
Уд. вес — 1027
Белок — 0 г/л
Лейкоциты – 0-1 в поле зрения
Эпителий плоский – 0-1 в поле зрения
3. Группа крови(21.04.08): О ( I ) Rh +
4. Биохимический анализ крови (21.04.08):
Общийбелок-70г/л
Билирубин общ. – 7,8 мкмоль/л
Прямой – 1,8 ммоль/л
Непрямой–6,0ммоль/л
Мочевина-5,74ммоль/л
Остаточный азот – 14,2 ммоль/л
Креатинин – 96 ммоль/л
АсАТ – 24 Е/л АЛАТ — 26 Е/л
5. Анализ крови на глюкозу(21.04.08) : 5,6 ммоль/л
6. Коагулограмма(21.04.08):
Фибриноген — 3,11 г/л
Фибринолитическая активность – 61%
Толерантность плазмы к гепарину — 6 мин. 30 сек.
Тромбиновое время – 15сек.
Активность фибриназы – 60%
Фибриноген В – отр.
Протромбиновый индекс – 1,0
7. Реакция Вассермана, ИФА(21.04.08) — отрицательные.
Заключительный клинический диагноз
На основании жалоб больного, анамнеза заболевания, местного статуса, дополнительных методов исследования (Рентгенография на обе конечности с отягощением: На рентгенограмме левого и правого плечевых суставов костной патологии не выявлено. Расширение левой межсуставной щели).
Можно поставить заключительный клинический диагноз:
Привычный вывих левого плеча.
Дифференциальный диагноз
Привычный вывих плеча следует дифференцировать с плечелопаточным периартритом, т.к. при этом заболевании также наблюдается атрофия мышц надплечья, боль в области плечевого сустава, нарушение движения в суставе в следствие развития контрактуры.
В анамнезе привычного вывиха, как правило, всегда есть травматический вывих, после которого вывихи повторяются несколько раз в год без адекватной нагрузки.
Плечелопаточный периартрит является следствием шейного остеохондроза.
План лечения
Так как консервативное лечение при привычном вывихе плеча неэффективно, больному будет проведено оперативное лечение.
Лечение
Предоперационный эпикриз: Больной Лысенко Сергей Витальевич 1966года рождения с 21.04.2008г. находится на лечении в 17 отделении ОКБ с Диагнозом: Привычный вывих левого плеча. Учитывая, что консервативное лечение не приведет к излечению и будут рецидивы заболевания, больному планируется 22.04.2008г. провести операцию Бойчев II слева.
Больной обследован. Переливание крови не предполагается. Согласие больного на оперативное лечение получено, о возможных осложнениях предупрежден.
Премедикация:
Sol. Atropini 0.1% — 1.0 в/м
Sol. Dimedroli 1% – 1.0 в/м
Sol. Relium 2.0 в/м за 30 мин. до операции
Операция. 22.04.08г. Бойчев II слева.
Под эндотрахеальным наркозом после двукратной обработки операционного поля в области левого плечевого сустава произведен разрез около 12 см. в ране тупым и острым путем послойно обнаружен клювовидный отросток. Последний долотом отсечен с прикрепляющимися к нему мышцами. Низведен с небольшими техническими трудностями. Гемостаз. Отсеченная часть клювовидного отростка трансоссально прошита тремя лавсановыми нитями. Плечо ротировано кнаружи, обнажилась подлопаточная мышца, под ней тупым и острым путем сформирован туннель, в него проведен прошитый клювовидный отросток с прикрепляющимися мышцами, последний фиксирован трансоссально к месту естественного прикрепления. Гемостаз. Дренирование широкой резиновой полоской. Послойные швы на рану. Асептическая повязка. Наложена гипсовая торако-брахиальная повязка Дезо.
Назначения:
Кеторол 1,0 в/м 3р/д
Токоферол 10% — 1,0 в/м 3р/д
Цефотаксим 1г. 2р/д в/м
Дневники
23.04.08г. t = 37,50С. Состояние удовлетворительное. Жалобы на боль в п/о ране. Повязка промокла кровью. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в минуту. Сердечные тоны ясные. АД 125/80 мм.рт.ст. Пульс 78уд. в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.
Произведена перевязка – умеренный отек мягких тканей левого надплечья и плеча. Швы без признаков воспаления. Дренаж подтянут. Смена асептической повязки. Симптоматическая терапия проводится полностью.
Назначено физиолечение: БИМП на левый плечевой сустав.
24.04.08г. t = 37,20С. Состояние удовлетворительное. Жалобы на боль в п/о ране. Повязка промокла кровью. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Сердечные тоны ясные. АД 125/80 мм.рт.ст. Пульс 72уд. в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.
Произведена перевязка – небольшой отек мягких тканей левого надплечья и плеча. Швы без признаков воспаления. Дренаж удален. Смена асептической повязки. Симптоматическая терапия проводится полностью.
25.04.08г. t = 36,80С. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 15 в минуту. Сердечные тоны ясные. АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс 70уд. в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.
Произведена перевязка – отек мягких тканей левого надплечья и плеча спал. Швы состоятельны. Смена асептической повязки. Симптоматическая терапия проводится полностью.
28.04.08г. t = 36,60С. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 15 в минуту. Сердечные тоны ясные. АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс 70уд. в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.
Произведена перевязка – швы состоятельны. Смена асептической повязки. Симптоматическая терапия проводится полностью.
30.04.08г. t = 36,60С. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 15 в минуту. Сердечные тоны ясные. АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс 70уд. в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.
Произведена перевязка – швы состоятельны. Смена асептической повязки. Цефотаксим отменен.
4.05.08г. t = 36,60С. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 15 в минуту. Сердечные тоны ясные. АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс 70уд. в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.
Произведена перевязка – рана зажила первичным натяжением. Швы сняты.
Эпикриз
Больной Лысенко Сергей Витальевич 42 лет находился на лечении в 17 отделении ОКБ с диагнозом: Привычный вывих левого плеча.
22.04.08г. под эндотрахеальным наркозом проведена операция: Бойчев II слева.
Послеоперационный период протекал без особенностей. Больному проводилась антибиотикотерапия и физиолечение: БИМП на левый плечевой сустав.
Рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 12й день.
4.05.08г. больной выписан на амбулаторное долечивание по семейным обстоятельствам под расписку.
Рекомендации
Гипсовая повязка на 4 недели.
Физиолечение – магнитотерапия, УВЧ-терапия
После снятия гипсовой повязки – ЛФК, массаж(4 недели).
Легкие физические нагрузки на плечо.
Через 6 месяцев – физические нагрузки.
Ещё истории болезни
рассказать друзьям
Источник