История болезни обморожение 4 степени

Ярославская государственная медицинская академия

Кафедра общей хирургии

Заведующий кафедрой

профессор А.Б. Ларичев

Преподаватель

к.м.н. В. С. Кузьмин

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Страхова Владимира Саввовича, 62 лет

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНО3

ОСНОВНОЙ Отморожение 4 степени 1-5 пальцев правой стопы. Состояние после ампутации пальцев правой стопы от 4 марта 2005 года.

ОСЛОЖНЕНИЯ: Вялогранулирующая гнойная рана культи I пальца правой стопы.

СОПУТСТВУЮЩИЙ: Нет

Куратор — студентка

3 курса … группы

лечебного факультета

Игнатьева М…..

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. ФИО: Страхов Владимир Саввович.
2. Возраст: 62 года (01.06.1942).
3. Пол: мужской.
4. Социальное положение: пенсионер с 1997 года.
5. Последнее место работы: Промышленный морской порт.
6. Профессия: Крановщик.
7. Адрес: Ярославская область, Ростовский район, почтовое отделение Сулость, деревня Дуброво.
8. Дата поступления: 1 марта 2005.
9. Клинический диагноз:

Основное заболевание: Отморожение 4 степени 1-5 пальцев правой стопы. Состояние после ампутации пальцев правой стопы от 4 марта 2005 года.

Осложнения основного заболевания: Вялогранулирующая гнойная рана культи I пальца правой стопы.

Сопутствующее заболевание: Нет.

1. Операция: 4 марта 2005 года. Ампутация I, IV пальцев правой стопы на уровне основных фаланг и II, III и IV пальцев на уровне дистальных фаланг.
2. Послеоперационные осложнения: Вялогранулирующая гнойная рана культи I пальца правой стопы.
3. Дата выписки: 18 марта 2005 года.

ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ

Жалобы на: ноющие боли в области послеоперационных ран на культях пальцев правой стопы, усиливающиеся ночью и при движении ногой; повышение температуры в вечернее время до 37,5 С0; прерывистый сон; общую слабость.

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больным с 25 января 2005 года, когда после пятичасовой работы на хозяйственном дворе при низкой температуре и нахождения в сырой обуви, почувствовал онемение и боль в пальцах правой стопы. Вечером, дома при осмотре, пациент увидел, что правая стопа сильно покраснела, отекла, на пальцах появились пузырьки с прозрачным содержимым. Ночью боли значительно усилились. 26 января обратился в поликлинику г.Ростова, где после осмотра хирургом был поставлен предварительный диагноз отморожения пальцев правой стопы II степени. Была наложена асептическая повязка, назначены пентоксифиллин, обезболивающие, рекомендованы профилактика переохлаждений, ежедневные перевязки с раствором антисептика. Больной данных методов лечения не соблюдал, неоднократно повторно подвергал ноги переохлаждению, носил тесную обувь. В течение последующих двух недель постоянно беспокоили боли в правой стопе, пальцы стали приобретать черный цвет.

1 марта 2005 года пациент обратился в приемный покой больницы им.Семашко. При поступлении отмечалось почернение пальцев правой стопы, отек правой ноги распространяющийся до верхней трети голени. После осмотра был поставлен диагноз отморожение пальцев правой стопы 4 степени, сухая гангрена I-V пальцев правой стопы и больной был госпитализирован в хирургическое отделение. В стационаре были назначены: пентоксифиллин, обезболивающие, антибиотики. Консервативное лечение проводили в течение 3 дней и 4 марта 2005 года, была выполнена операция: Ампутация I, V пальцев правой стопы на уровне основных фаланг и II, III и IV пальцев на уровне дистальных фаланг.

В послеоперационном периоде заживление культи I пальца протекало медленно в связи с частичным краевым некрозом кожи культи по типу вторичного натяжения и в этом месте образовалась вялогранулирующая рана. В дальнейшем больному проводилось ле­чение направленное на заживление раны.

ANAMNESIS VITAE

Родился в городе Ростов, Ярославской области, в 1942 году в семье рабочих. Материально-бытовые условия в детские и школьные годы были удовлетворительными. В семье воспиты­вался также старший брат и сестра. С восьми лет учился в среднеобразовательной школе до седьмого класса, учение давалось с трудом. После школы с 1957 по 1961 работал грузчиком. В 1962 призывался в армию в ракетные войска. Сначала служил два года в городе Балагое, затем два года в Средней Азии. Во время службы имел постоянный контакт с ракетным топливом. После армии с 1967 по 1968 год жил в городе Ростове и работал трактористом в местном совхозе. В 1968 году переехал в город Ярославль, где поступил на работу водителем в спецавтохозяйство «Заря». В 1974 года перешел на работу в промышленный морской порт, крановщиком, где и работал до момента выхода на пенсию. За время работы, из профессиональных вредностей отмечает частые переохлаждения ног, сильные физические нагрузки, нередкие травмы нижних конечностей.

Вдовец. Имеет двух сыновей (33 и 28 лет). Проживает в благоустроенной 2-х комнатной квартире. Питается дома нерегулярно, неполноценно.

Перенесенные заболевания: детские болезни, в последнее время больной отмечает частые простудные заболевания 2-3 в год.

Операции: 1955 – аппендэктомия, 1976 год – цистэктомия кисты корня зуба, 1980 год – резекция желудка по поводу язвы желудка, 1999 – пластика паховой грыжи.

Наследственность не отягощена.

Лекарственной аллергии не отмечает, туберкулез и венерические забо­левания отрицает.

Гемотрансфузия (1980 год) — в количестве 1200 мл одногруппной крови.

Из вредных привычек отмечает курение на протяжении 20 последних лет (пол-пачки в день). Алкоголь употребляет часто.

STATUS PRAESENS

Общее состояние больного

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Нормостеник. Рост — 153 см, вес – 55 кг, температура тела – 37,2 градуса.

Кожные покровы

Кожные покровы бледно-розовые, чистые, умеренно влажные; лицо гиперемировано. Кожа эластична, тургор тканей сохранен.

Видимые слизистые

Видимые слизистые бледно-розовые, влажные, чистые.

Подкожно-жировая клетчатка

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно (толщина складки ниже угла лопатки 1,5 см). Видимых отеков нет.

Лимфатические узлы

Лимфатические узлы затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, задние шейные, передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные не пальпируются, безболезненны. Кожа над данными группами лимфатических узлов не изменена, легко смещается.

Опорно-двигательный аппарат

Кости

Форма костей правильная. Форма черепа округлая, правильная. Искривлений позвоночника нет. Болезненности при пальпации и постукивании нет. Утолщений и неровностей костей нет.

Суставы

Конфигурация суставов правильная, при пальпации и поколачивании болезненность в коленных, локтевых, плечевых суставах и суставах кисти, движения во всех суставах активные в полном объеме.

Мыщцы

При осмотре мышцы развиты умеренно, симметрично с обеих сторон. Атрофия, гипертония, фибриллярные и фасцикулярные подергивания отсутствуют. Активные движения в суставах рук и ног в полном объеме. Пассивные движения в полном объеме. Контрактур нет. Мышечный тонус сохранен, одинаков с обеих сторон.

Величина окружности

Длина конечности

Система дыхания

Дыхание свободное через нос. Изменения голоса нет. Тип дыхания брюшной, 16 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная, ширина межреберных промежутков 1,5 см. Направление ребер умеренно косое. Лопатки плотно прилежат к грудной клетке. Эпигастральный угол 900.

Пальпация грудной клетки безболезненна, голосовое дрожание в симметричных участках ощущается с одинаковой силой. Грудная клетка резистентная.

При перкуссии перкуторный звук ясный, легочный, одинаковый с обеих сторон. Верхние границы легких спереди 3 см над ключицами, сзади на уровне 7-го шейного позвонока.

Нижние границы легких:

Подвижность нижних легочных краев:

Над всей поверхностью легких при аускультации дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет.

Система кровообращения

При осмотре артерий патологической пульсации не выявлено. При пальпации артерии эластичные. Пульс на лучевых, бедренных, подколенных артериях одинаковый с обеих сторон, ритмичный с частотой 78 в минуту, напряженный, полный, дефицита нет.

Артериальное давление на плечевых артериях 130/80 мм. рт. ст.

При осмотре области сердца патологических выпячиваний не обнаружено. Верхушечный толчок расположен в 5 межреберьи на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, ширина 2 см. Систолического и диастолического дрожания нет.

При перкуссии граница относительной тупости сердца: левая по срединно-ключичной линии в 5 межреберьи, верхняя на 3 ребре, правая на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберьи. Поперечник сердца – 12 см. Ширина сосудистого пучка – 5 см.

Границы абсолютной тупости сердца: правая по левому краю грудины, левая на 1 см кнутри по срединно-ключичной линии в 5 межреберьи, верхняя на 4 ребре.

Конфигурация сердца нормальная.

При аускультации сердца тоны ясные, ритмичные с частотой сердечных сокращений 78 в минуту, шумов нет.

Система пищеварения

Язык бледно-розовый, сухой, сосочковый слой выражен отчетливо, обложен. Десны розовые, чистые, кровоточивости нет. Миндалины не увеличены. Запаха из рта нет.

При осмот­ре живот правильный, симметричен, участвует в акте дыхания. Пупок втянут. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, инфильтратов и образований не пальпируется. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

При глубокой пальпации: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной ямке в виде эластичного, гладкого, не урчащего цилиндра на протяжении 5 см. Слепая кишка пальпируется в левой подвздошной ямке в виде гладкого упругого неурчащего цилиндра длинно 4 см, шириной 3 см. Восходящие и нисходящая ободочная не пальпируются.

Нижняя граница желудка по методу аускультационной аффрикции определяется на 3 см. выше пупка.

При аускультации живота выслушивается усиленная перистальтика.

Стул оформленный, 1 раз в сутки.

Границы печеночной тупости: верхняя граница абсолютной тупости по парастернальной линии 6 ребро, по средне-ключичной линии и край 6 ребра, по передней подмышечной на 4 ребре. Нижняя граница абсолютной тупости печени: по передней подмышечной на 10 ребро, по средне ключичной — нижний край правой дуги, по средней на 5 см от нижнего края мечевидного отростка Размеры печени по Курлову: 12x11x11 см.

Система мочеотделения

При осмотре поясничной области выбуханий и гиперемии не наблюдается. Почки не пальпируются. При поколачивании в поясничной области болезненности нет. Мочевой пузырь не пальпируется.

Мочеиспускание безболезненное, частое: 6-7 актов днем, 2-3 ночью.

Эндокринная система

Щитовидная железа не пальпируется. Вторичные половые признаки выражены достаточно по мужскому типу, соответственно возрасту.

Нервная система

Общемозговых симптомов и менингеальных симптомов не выявлено. Обоняние с обеих сторон сохранено. Обонятельных галлюцинаций нет. Зрачки округлой формы, одинаковой величины. Реакция зрачков на свет (прямая и содружественная) сохранена, живая и одинаковая с обеих сторон. Реакция на конвергенцию, аккомодацию правильные, живые. Ширина глазных щелей одинакова. В позе Ромберга устойчив. Пи пальце-носовой пробе интенционного дрожания нет.

Трофика кожи и ее придатков удовлетворительная. Кости и суставы не изменены. Дермографизм быстро проявляющийся розовый, ограниченный, стойкий. Функции потовых, сальных и слюнных желез не нарушены. Аппетит хороший, жажды нет. Функции тазовых не нарушены.

Речь сохранена, акулькии, аграфии, агнозии не выявлено. Интеллект, память, внимание не нарушены. Адекватно оценивает свое состояние.

STATUS LOCALIS

В области культи I пальцев правой стопы гнойная рана размером 2×3 см, с неровными краями, гнойные стенки выполнены грануляциями и покрыты скудным отделяемым. Края раны гиперемированы, отечны. При пальпации культи I пальца отмечается умеренная болезненность. Рана обработана 1% раствором бриллиантового зеленого, наложена повязка с левомеколем.

Пульсация передней и задней большеберцовых артерий на обеих ногах от­четливая.

Подколенные и паховые лимфоузлы не пальпируются.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНО3

На основании:

Жалоб при поступлении на:

· Боли в пальцах правой стоп.

· Почернение I — V пальцев правой стопы.

Данных anamnesis morbi:

· Переохлаждение стоп.

· Ношение тесной обуви.

· Считает себя больным уже полтора месяца, когда после переохлаждения ног и ношения тесной сырой обуви, появились боли в пальцах правой стопы, отек стопы.

· Несоблюдение назначенного лечения.

· Повторные переохлаждения ног.

Локального статуса:

· Почернение I — V пальцев правой стопы.

· Отек правой ноги до верхней трети голени.

Ставлю предварительный диагноз: Отморожение 4 степени 1-5 пальцев правой стопы.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Анализ крови общий, свертываемость крови, время кровотечения, тромбоциты, ретикулоциты (для исключения воспалительного процесса, повышения свертываемости крови).

2. Анализ мочи общий (для исключения патологии ночек).

3. Копрограмма (для исключения патологии желудочно-кишечного тракта).

4. Анализ крови на билирубин, трансаминазы, мочевина, креадинин, общий белов и белковые фракции (для исключения патологии печени и почек).

5. Сахар крови (для исключения сахарного диабета).

6. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки (для исключения патоло­гии со стороны легких).

7. ЭКГ (для исключения патологии со стороны сердца).

8. ФГС (для исключения патологии культи желудка).

9. Посев отдаляемого из ран на микрофлору и чувствительность к антиби­отикам (для эффективного назначения антибиотиков).

ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫX МЕТОДОВ ОБСЛЕДВАНИЯ

Анализ крови: гемоглобин — 133 г/л, эритроциты — 4,3´1012/л, цветной показатель – 0,88, ретикулоциты – 3%, тромбоциты — 270´109/л, лейкоциты – 9,0´109/л, палочкоядерные — 3%, сегментоядерные — 64%, эозинофилы – 1%, лимфоциты — 24%, моноциты — 8%, СОЭ — 28 мм/час. Время кровотечения — 4 минуты, время свертывания крови — 4 минуты 46 секунд.

Анализ мочи: количество — 100,0 мл, прозрачная, реакция кислая, удельный вес — 1010, лейкоциты 2 — 4 в поле зрения, слизь ++.

Копрограмма: цвет коричневый, оформленный, переваренные мышечные воло­кна +, крахмал +, кристаллы жирных кислот ++, лейкоциты 3-4 в поле зрения.

Анализ крови: Билирубин — 12 ммоль/л, АЛТ – 28 н/моль, АСТ – 21 н/моль, мочевина — 4 ммоль/л, креатинин — 0,05 ммоль/л. Общий белок — 68 г/л, альбумины — 55%, глобули­ны: α1 – 5%, α2 – 8%, β1 – 7%, β2 – 2%, γ – 14%. Сахар крови 4,5 ммоль/л.

Рентгенограмма органов грудной клетки — без патологии.

ЭКГ — ритм синусовый, правильный 78 в минуту, вертикальное положение электрической оси сердца. Умеренные диффузные изменения миокарда.

Посевы из ран: эпидермальный стафилококк, чувствительный к цефаболу.