История болезни гематома теменной области
Îïðåäåëåíèå îñîáåííîñòåé ïëàñòèêè äåôåêòà ÷åðåïà ïðîòàêðèëîâîé ïëàñòèíîé. Ðàññìîòðåíèå îñëîæíåíèé: ëîáíî-òåìåííîé àòàêñèè, ëîáíî-òåìåííîé àïðàêñèè, ëîáíî-òåìåííîé àêàëüêóëèè, ìîòîðíîé àôàçèè, àãðàôèè, ïðàâîñòîðîííåãî ãåìèïàðåçà. Èçó÷åíèå ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ìèíèñòåðñòâî Çäðàâîîõðàíåíèÿ Êûðãûçñêîé Ðåñïóáëèêè
Êûðãûçñêàÿ Ãîñóäàðñòâåííàÿ Ìåäèöèíñêàÿ Àêàäåìèÿ
èì.È.Ê.Àõóíáàåâà
Êàôåäðà íåéðîõèðóðãèè äî è ïîñòäèïëîìíîãî îáó÷åíèÿ.
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Ïðåïîäàâàòåëü: àññèñ. Øàìøèåâ.À.Ò
Êóðàòîð: 9ãð, 4êóðñëå÷.ôàê: Òóðñóíàëèåâ È.
ÁÈØÊÅÊ- 2016ã
I. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
1) ÔÈÎ áîëüíîãî: Þñóïæàíîâ Íîçèìæîí Þñóïæàíîâè÷
2) Âîçðàñò: 26.03.1986 30ëåò
3) Ïîë: ìóæñêîé
4)Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: æåíàò
5)Îáðàçîâàíèå: ñðåäíå ñïåöèàëüíîå
6)Ìåñòî æèòåëüñòâà: Îøñêàÿ îáë.Íîîêàò ðàéîíó, È.Ðàçàêîâ 48/23
7)Ïðîôåññèÿ: Âîäèòåëü — äàëüíîáîéøèê
8)Äàòû ïîñòóïëåíèÿ: 28.03.2016
Æàëîáû:
Íà îáùóþ ñëàáîñòü, îãðàíè÷åíèå àêòèâíûõ äâèæåíèé â ïðàâîé âåðõíåé è íèæíåé êîíå÷íîñòÿõ, íàðóøåíèå ñëóõà â ëåâîì óõå. Òàêæå ãîëîâîêðóæåíèå, íåóñòîé÷èâîñòü ïðè õîäüáå.
Anamnesis morbi
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 20 ìàðòà ïðîøëîãî 2015 ãîäà, êîãäà åõàë ïî äîðîãå Áèøêåê-Õàáàðîâñê ïîïàë â àâàðèþ. Îêîëî äâóõ ìåñÿöåâ ëåæàë â êîìå. Ïîçæå ïðèøåë â ñîçíàíèå, è ïîÿâèëèñü îãðàíè÷åíèå àêòèâíûõ äâèæåíèé â ïðàâîé ïîëîâèíå òåëà. Îòñóòñòâóåò ñëóõ íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ, ìîòîðíàÿ àôàçèÿ è ãåìàòîìà â ëåâîé ëîáíî-òåìåííîé îáëàñòè. Òàì æå â Õàáàðîâñêå ñäåëàëè åìó îïåðàöèþ è óäàëèëè ãåìàòîìó. Ïîñëå îïåðàöèè îí íå ñìîã õîäèòü îêîëî 4õ ìåñÿöåâ, ïîñòåïåííî ñî âðåìåíåì óëó÷øèëîñü ñîñòîÿíèå.  äàííîå âðåìÿ åìó ïðîèçâåäåíà ïëàñòèêà äåôåêòà ÷åðåïà. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
Anamnesis vitae
Ìåñòî ðîæäåíèÿ : Ðîäèëñÿ â Îøñêîé îáëàñòè â 1986 ãîäó. Áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Áîëåë ðåäêî.
Òðóäîâîé àíàìíåç: Ïî ïðîôåññèè — øîôåð, ñòàæ- 10 ëåò. Íà äàííûé ìîìåíò íå ðàáîòàåò.
Áûòîâîé àíàìíåç : Ïðîæèâàåò â áëàãîóñòðîåííîé êâàðòèðå. Ïèòàíèå ïîëíîöåííîå, ðåãóëÿðíîå.
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: æåíàò, äâîå äåòåé.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè: êóðèò â òå÷åíèè 20 ëåò, ïî 5 ñèãàðåò â äåíü. Óïîòðåáëÿåò ñïèðòíûå íàïèòêè. Óïîòðåáëåíèå íàðêîòèêîâ îòðèöàåò.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ : Îòìå÷àåò ÎÐÂÈ.
Âèðóñíûé ãåïàòèò, òóáåðêóëåç, âåíåðè÷åñêèå è ïñèõè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò.
Îïåðàöèè, êîíòóçèè, ïåðåëèâàíèå êðîâè è êðîâåçàìåíèòåëåé îòðèöàåò.
Íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç: íå îòÿãîùåí
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç : Ïîïóëÿöèÿ «À»
Îáùåñîìàòè÷åñêèé ñòàòóñ
Îáùèé îñìîòð : îáùåå ñîñòîÿíèå-òÿæåëîå.
Ïîëîæåíèå áîëüíîãî- ïàññèâíîå, ñ òðóäîì õîäèò.
Ñîçíàíèå ÿñíîå, âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå.
Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, îòäåëüíûå ÷àñòè òåëà ïðîïîðöèîíàëüíû è ñèììåòðè÷íû, ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó è ïîëó . Ðîñò — 178 ñì. Âåñ-70 êã. Òèï êîíñòèòóöèè-íîðìîñòåíè÷åñêèé.
Ôèçè÷åñêèå íåäîñòàòêè è àíîìàëèè ðàçâèòèÿ îòñóòñòâóþò.
Êîæíûå ïîêðîâû òåìíîãî öâåòà, öåëîñòíîñòü íå íàðóøåíà, ó÷àñòêè ïèãìåíòàöèè è äåïèãìåíòàöèè îòñóòñòâóþò, âëàæíîñòü óìåðåííàÿ, ýëàñòè÷íîñòü íå èçìåíåíà. Âûñûïàíèÿ, ãåìîððàãè÷åñêèå ÿâëåíèÿ, ñîñóäèñòûå çâåçäî÷êè, ðóáöû, íàðóæíûå îïóõîëè îòñóòñòâóþò.
Íîãòè îâàëüíîé ôîðìû, ðîçîâîãî öâåòà. Âîëîñû ÷èñòûå . áëåñòÿùèå, áåç ó÷àñòêîâ âûïàäåíèÿ .
Ñëèçèñòûå áëåäíî- ðîçîâîãî öâåòà, óìåðåííîé âëàæíîñòè, áåç ãåìîððàãèé è âûñûïàíèé.
Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà : Ðàçâèòèå óìåðåííîå. Òîëùèíà ñêëàäîê : ïî 2 ì/ð ïî ñðåäèíîêëþ÷è÷íîé ëèíèè — 1 ñì, íà óðîâíå ïóïêà êíàðóæè îò êðàÿ ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà — 3 ñì.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: ïàëüïèðóåòñÿ ïîä÷åëþñòíîé óçåë ñ ïðàâîé ñòîðîíû îâàëüíîé ôîðìû, ïëîòíîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííûé, ïîäâèæíûé, íå ñïàÿí ñ ïîäêîæíîé êëåò÷àòêîé, êîæà íàä íèì íå èçìåíåíà. Çàòûëî÷íûå, îêîëîóøíûå, ïîäáîðîäî÷íûå, øåéíûå, íàä-, ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå, ïàõîâûå, áåäðåííûå, ïîäêîëåííûå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ïåðèôåðè÷åñêèå îòåêè-îòñóòñòâóþò.
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà âíå î÷àãà ïîðàæåíèÿ ðàçâèòà íîðìàëüíî. Àòðîôèè è ãèïåðòðîôèè ìóñêóëàòóðû âèçóàëüíî íå âûÿâëåíî. Òîíóñ ñîõðàíåí, ñèëà ìûøö îöåíèâàåòñÿ íà 2 áàëëà èç 5òè.
Êîñòè- ðàçâèòû ïðîïîðöèîíàëüíî, öåëîñòíîñòü íå íàðóøåíà, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ, áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè è ïîêîëà÷èâàíèè îòñóòñòâóåò, êîæà ôèçèîëîãè÷åñêèé îêðàñêè è íîðìàëüíîé òåìïåðàòóðû, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû, îáúåì àêòèâíûõ äâèæåíèé ñîõðàíåí, øóìû ïðè äâèæåíèè îòñóòñòâóþò.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. Òèï äûõàíèÿ áðþøíîé.
Îñìîòð. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè íîðìîñòåíè÷åñêàÿ (ïåðåäíåçàäíèé ðàçìåð ìåíüøå áîêîâîãî, íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè âûðàæåíû íåçíà÷èòåëüíî, óãîë Ëþäîâèêà îò÷åòëèâî âèäåí, ýïèãàñòðàëüíûé óãîë ïðèáëèæàåòñÿ ê 90 ãðàäóñàì, ðåáðà â áîêîâûõ îòäåëàõ èìåþò óìåðåííî êîñîå íàïðàâëåíèå, ëîïàòêè ïëîòíî ïðèëåãàþò ê ãðóäíîé êëåòêå è ðàñïîëàãàþòñÿ íà îäíîì óðîâíå), ñèììåòðè÷íà. Äåôîðìàöèè îòñóòñòâóþò. Îáå ïîëîâèíû ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Äûõàòåëüíûå äâèæåíèÿ íîðìàëüíîé ãëóáèíû, ðèòìè÷íûå. ×ÄÄ 18 â ìèí. Âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòèÿ íå ïðèíèìàåò.
Ïàëüïàöèÿ. Îáå ïîîâèíû ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Áîëåçíåííîñòü ïî õîäó ìåæðåáåðèé, ðåáåð è òî÷åê Âàëëå îòñóòñòâóþò. Ýëàñòè÷íîñòü íåèçìåíåíà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè îùóùàåòñÿ îäèíàêîâî.
Ïåðêóññèÿ. Ñðàâíèòåëüíàÿ — íàä âñåìè ïîëÿìè ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ãðàíèöà ëåãêèõ â ïðåäåëàõ íîðìû. Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà — 5ñì.
Äûõàòåëüíàÿ ýêñêóðñèÿ íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ: ïî çàäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè ïðàâîãî è ëåâîãî ëåãêîãî 6 ñì.
Àóñêóëüòàöèÿ. Íàä âñåìè ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ãðóäíîé êëåòêè âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Ïîáî÷íûå äûõàòåëüíûå øóìû îòñóòñòâóþò. Áðîíõîôîíèÿ îäèíàêîâî ñëàáî ïðîâîäèòñÿ íàä âñåìè ñèììåòðè÷íûìè ïîëÿìè ëåãêèõ.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Îñìîòð. Äåôîðìàöèè ãðóäíîé êëåòêè â îáëàñòè ñåðäöà îòñóòñòâóþò. Ïóëüñàöèÿ âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà âèçóàëüíî íå ïðîñëåæèâàåòñÿ. Ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïóëüñàöèÿ îòñóòñòâóåò.
Ïàëüïàöèÿ. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê : ëîêàëèçàöèÿ — 5 ì/ð íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, ïëîùàäü- 2 íà 2 ñì, ïðèïîäíèìàþùèé, íå âèçóàëèçèðóåòñÿ. Ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïóëüñàöèÿ îòñóòñòâóåò .. Ïóëüñ 60 óä â ìèí. Ñèíõðîííûé, ðåãóëÿðíûé, ïîëíûé, ìÿãêèé.
Ïåðêóññèÿ. Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:
Ïðàâàÿ — â IVì/ð íà 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû.
Ëåâàÿ- â IV ì/ð íà 1, 5 ñì êíóòðè îò ÑÊË.
Âåðõíÿÿ-íà óðîâíå IIIð. Ìåæäól.sternalisèl/ parasternalissinistrae
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè :
Ïðàâàÿ — ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû
Âåðõíÿÿ- íà 1 ñì êíóòðè îò ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè
Êîíòóðû ñåðäöà â ïðåäåëàõ íîðìû.
Ïîïåðå÷íèê ñåðäöà : 11(5+6)ñì
Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà 6 ñì.
Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà: íîðìàëüíàÿ.
Àáñîëþòíàÿ òóïîñòü ñåðäöà â ïðåäåëàõ íîðìû.
Àóñêóëüòàöèÿ. Ïðè àóñêóëüòàöèè òîíû ñåðäöà íå èçìåíåíû, â íîðìå. Äîïîëíèòåëüíûå òîíû è øóìû îòñóòñòâóþò. ÀÄ = 120/70 ìì ðò ñò.
Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ
Îñìîòð. Ïîëîñòü ðòà: çàïàõ îòñóòñòâóåò. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ãóá è ùåê âëàæíàÿ îáû÷íîé îêðàñêè, ïèãìåíòàöèé, òðåùè è ÿçâ íåò . Äåñíà, òâåðäîå è ìÿãêîå íåáî, ìèíäàëèíû ðîçîâîãî öâåòà . Íàëåòû, êðîâîòî÷èâîñòü è èçúÿâëåíèÿ íå íàáëþäàþòñÿ. ßçûê íà öâåò áëåäíî- ðîçîâûé, âëàæíûé, èìååòñÿ áåëûé íàëåò.
Æèâîò â ïîëîæåíèè ëåæà ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà, ãðûæåâûå âûïÿ÷èâàíèÿ îòñóòñòâóþò, ïóïî÷íîå êîëüöî íå ðàñøèðåíî.
Ïðè ãëóáîêîé ñêîëüçÿùåé ïàëüïàöèè ïî ìåòîäó Îáðàçöîâà-Ñòðàæåñêî â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ( ãëàäêèé, óìåðåííûé, ïëîòíûé òÿæ äèàìåòðîì 2ñì), âÿëî è ðåäêî ïåðèñòàëüòèðóåò, áåçáîëåçíåííà, ëåãêî ñìåùàåòñÿ.  ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñëåïàÿ êèøêà â âèäå óïðóãîãî, óìåðåííî ïëîòíîãî öèëèíäðà äèàìåòðîì 2.5 ñì, áåçáîëåçíåííà, ïîäâèæíà, óð÷àùàÿ ïðè ïàëüïàöèè . Âîñõîäÿùèé è íèñõîäÿùèé îòäåëû òîëñòîé êèøêè ïàëüïèðóåòñÿ ñîîòâåòñòâåííî â ïðàâîì è ëåâîì îáëàñòÿõ æèâîòà â âèäå ïîäâèæíûõ, óìåðåííî ïëîòíûõ áåçáîëåçíåííûõ öèëèíäðîâ äèàìåòðîì 2 ñì. Ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà îïðåäåëÿåòñÿ â âèäå ïîïåðå÷íî ðàñïîëîæåííîãî öèëèíäðà, óìåðåííî ïëîòíîé êîíñèñòåíöèè äèàìåòðîì îêîëî 2, 5 ñì, áåçáîëåçíåííà, ëåãêî ñìåùàåòñÿ ââåðõ è âíèç . Áîëüøàÿ êðèâèçíà æåëóäêà ïàëüïèðóåòñÿ íà 4ñì âûøå ïóïêà â âèäå ãëàäêîãî ìÿãêîãî áåçáîëåçíåííîãî âàëèêà. Ïðèâðàòíèê, ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ïåðêóòîðíî ñâîáîäíàÿ æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïðè ïåðêóññèè ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó:
Ïî ÑÊË- 12 ñì
Ïî ñðåäèííîé ëèíèè — 10ñì
Ïîëåâîé ðåáåðíîé äóãè — 9 ñì
Ñòóë 1 ðàç â 1-2äíÿ, óìåðåííîãî êîëè÷åñòâà, êîðè÷íåâîãî öâåòà.
Ïàëüïàöèÿ. Êðàé ïå÷åíè ëîêàëèçóåòñÿ íèæå êðàÿ ðåáåðíîé äóãè íà 1 ñì, ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, îêðóãëîé ôîðìû, ðîâíûé, áåçáîëåçíåííûé.
Ñåëåçåíêà. Ïåðêóññèÿ. Äëèííèê ðàâåí 6ñì, ïîïåðå÷íèê 4ñì. Ïàëüïàöèÿ. Íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà. Ïðè ïàëüïàöèè íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ñèñòåìà ìî÷åâûäåëåíèÿ
Ïðè îñìîòðå èçìåíåíèé â íàäëîáêîâîé è ïîÿñíè÷íîé îáëàñòÿõ íå âûÿâëåíî.
Ïàëüïàöèÿ. Ïî÷êè â ïîëîæåíèè ë¸æà è ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïðè ïàëüïàöèè ìî÷åòî÷íèêîâûõ òî÷åê è ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè áîëåçíåííîñòè íåò.
Ïåðêóññèÿ. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé. Ìî÷åâîé ïóçûðü ïåðêóòîðíî íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Êîëè÷åñòâî ìî÷è çà ñóòêè íå èçâåñòíî. Ìî÷à ñîëîìåííî-æåëòîãî öâåòà.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà — ìÿãêàÿ
Ãëàçíûå ñèìïòîìû- îòðèöàòåëüíûå.
ÍÅÂÐÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÉ ÑÒÀÒÓÑ
Îáùåìîçãîâûå ñèìïòîìû
1.Ñîçíàíèå — ÿñíîå, îðèåíòèðóåòñÿ â ïðîñòðàíñòâå è âðåìåíè. Àäåêâàòåí.
2.Îáùåìîçãîâûå ñèìïòîìû. Ãîëîâíàÿ áîëü îòñóòñòâóåò. Ãîëîâîêðóæåíèå íåñèñòåìíîãî õàðàêòåðà. Òîøíîòà, ðâîòà íå íàáëþäàëèñü. Íàðóøåíèÿ ñíà íåò.
3..Ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû
Ðèãèäíîñòü çàòûëî÷íûõ ìûøö íå íàáëþäàåòñÿ. Ñèìïòîì Áðóäçèíñêîãî (âåðõíèé, ñðåäíèé, íèæíèé), è Êåðíèãà îòðèöàòåëüíûå.
Î÷àãîâûå ñèìïòîìû
×åðåïíûå íåðâû
I ïàðà (n. olfactorius).
Îáîíÿíèå íå íàðóøåíî; ãèïîñìèÿ, àíîñìèÿ (ñïðàâà, ñëåâà); äèçîñìèÿ, ãèïåðîñìèÿ; îáîíÿòåëüíûå ãàëëþöèíàöèé íåò.
II ïàðà (n. opticus).
Îñòðîòà çðåíèÿ- íå íàðóøåíà; àìáëèîïèÿ (ñíèæåíèå îñòðîòû çðåíèÿ), àìàâðîç (ñëåïîòà)íå âûÿâëåí. Ïîëÿ çðåíèÿ — íå èçìåíåíû. Çðèòåëüíûå ãàëëþöèíàöèè -íåò.
III (n. oculomotorius) IV (n. trochlearis), VI (n. abducens).
Ïðîèçâîëüíûå äâèæåíèÿ ãëàç — â ïîëíîì îáúåìå.
Ðåàêöèè çðà÷êîâ íà ñâåò íå èçìåíåíà.
V (n. trigeminus).
Æàëîáû íà áîëè è ïàðåñòåçèè â îáëàñòè ëèöà îòñóòñòâóþò. Ïðè ïàëüïàöèè îáëàñòè òî÷åê âûõîäà íåðâà, áîëåçíåííîñòü îòñóòñòâóåò. Íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ëèöà ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíà. Ïðè îòêðûâàíèè ðòà, ïîëîæåíèå íèæíåé ÷åëþñòè áåç ñìåùåíèé. Íàïðÿæåíèå æåâàòåëüíûõ ìûøö ñ îáåèõ ñòîðîí îïðåäåëÿåòñÿ. Ôóíêöèÿ ìèìè÷åñêèõ ìûøö ëèöà ïðè äâèæåíèÿõ ñîõðàíåíà.
VIII (n.vestibulocohlearis).
Ó áîëüíîãî îòìå÷àåòñÿ ñíèæåíèå ñëóõà íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ. Âåñòèáóëÿðíûé ñèíäðîì — îòñóòñòâóåò; ñèñòåìíîå ãîëîâîêðóæåíèå; òîøíîòà, ðâîòà; íèñòàãì àòàêñèÿ, ñíèæåíèå ìûøå÷íîãî òîíóñà íå íàáëþäàþòñÿ.
IX (n.glossopharingeus), X (n. vagus).
Ãëîòàíèå — ñîõðàíåíî.. Ôîíàöèÿ -ñîõðàíåíà. Àðòèêóëÿöèÿ — ñîõðàíåíà.
Áóëüáàðíûé ñèíäðîì — ïàðåç ìÿãêîãî íåáà, ñíèæåíèå ãëîòî÷íîãî ðåôëåêñà, Ïñåâäîáóëüáàðíûé ñèíäðîì — ïàðåç ìÿãêîãî íåáà ñ 2-õ ñòîðîí, ïîâûøåíèå ãëîòî÷íûõ ðåôëåêñîâ, íàñèëüñòâåííûé ñìåõ èëè ïëà÷ íå íàáëþäàþòñÿ. Íàðóøåíèå âêóñà íà çàäíåé 1/3 ÿçûêà (ñïðàâà, ñëåâà). Ñóõîñòü âî ðòó íåò.
XI (n. accessorius).
Ïàòîëîãèè íå îáíàðóæåíî.
XII (n. hypoglossus).
Ïàòîëîãèè íå îáíàðóæåíî.
Äâèãàòåëüíàÿ ñèñòåìà.
Ïðè îñìîòðå âûÿâëåí ïðàâîñòîðîííèé ãåìèïàðåç. Îáúåì ïàññèâíûõ äâèæåíèé ñîõðàíåí, àòðîôèè ìûøö íå íàáëþäàåòñÿ.
Ðåôëåêòîðíàÿ ñôåðà.
Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû:
Áèöåïñ, òðèöåïñ, êàðïî-ðàäèàëüíûé, ÷åòûðåõãëàâûé, êîëåííûé, àõèëëîâ, ïîâûøåíû.
Ñèìïòîì Ðàññîëèìî, Æóêîâñêîãî â âåðõíåé êîíå÷íîñòè ñïðàâà ïîëîæèòåëüíûå. Ñèìïòîì Áåõòåðåâà, Áàáèíñêîãî, Îïïåíãåéìà, Ãîðäîíà â íèæíåé êîíå÷íîñòè ñïðàâà ïîëîæèòåëüíûå. Ëàäîííî-ïîäáîðîäî÷íûé (Ìàðèíåñêî-Ðîäîâè÷à), Íàçîëîáèàëüíûé, ñîñàòåëüíûé, äèñòàíòíî-îðàëüíûé ðåôëåêñû ïîëîæèòåëüíûå.
Ñèñòåìà êîîðäèíàöèè
Ñòàòè÷åñêàÿ àòàêñèÿ — ïîçà Ðîìáåðãà, ïðîáà íà ñèíåðãèþ Áàáèíñêîãî îòðèöàòåëüíûå.
Äèíàìè÷åñêàÿ àòàêñèÿ — ïàëüöåíîñîâàÿ, ïÿòî÷íîêîëåííàÿ, óêàçàòåëüíàÿ ïðîáà, ñèìïòîì Ñòþàðòà-Õîëìñà, ïðîáà Øèëüäåðà, ïðîáà íà àäèàäîõîêèíåç, ïðîáû íà äèñìåòðèþ îòðèöàòåëüíûå.
Ñêàíäèðîâàííàÿ ðå÷ü. Íèñòàãì íå íàáëþäàåòñÿ..
Ïîõîäêà — èçìåíåíà.
Ñèñòåìà ÷óâñòâèòåëüíîñòè
Âñå âèäû ÷óâñòâèòåëüíîñòè ñîõðàíåíû
Âûñøèå ïñèõè÷åñêèå ôóíêöèè
Ïîëíîå îòñóòñòâèå ýêñïðåññèâíîé ðå÷è.
Äèíàìè÷åñêàÿ — îòñóòñòâóåò ðàçâåðíóòàÿ ðå÷ü, íåò äàæå ýëåìåíòàðíûõ ôðàç.
Àïðàêñèè:
Êèíåòè÷åñêàÿ — òåñò «êóëàê-ðåáðî-ëàäîíü»; ïîëîæèòåëüíàÿ
Êèíåñòåòè÷åñêàÿ — òåñò «ïåðåíåñ ïîçû». îòðèöàòåëüíàÿ.
Àãíîçèè: çðèòåëüíàÿ (áóêâåííàÿ, ñèìóëüòàíòíàÿ), ñëóõîâàÿ ïîëîæèòåëüíûå.
îáîíÿòåëüíàÿ, âêóñîâàÿ, àñòåðåîãíîçèÿ, àíîçîãíîçèÿ, àóòîòîïîãíîçèÿ îòðèöàòåëüíûå.
Àìíåçèè: íàðóøåíèå êðàòêîñðî÷íîé ïàìÿòè, íàðóøåíèÿ äîëãîñðî÷íîé ïàìÿòè íå íàáëþäàåòñÿ
Âåãåòàòèâíàÿ ñèñòåìà
Äåðìîãðàôèçì- áåëûé, .
Íàðóøåíèÿ òåðìîðåãóëÿöèè íå âûÿâëåíî. Ñåãìåíòàðíûõ òðîôè÷åñêèõ è âåãåòàòèâíûõ íàðóøåíèé íå íàáëþäàþòñÿ. Ôóíêöèè òàçîâûõ îðãàíîâ â íîðìå.
ÏËÀÍ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß
ÎÀÌ(28.03.16ã):ê-âî 35, öâåò- ñîëîìåííî-æåëòûé, ïðîçðà÷íîñòü-ìóòíàÿ, óäåëüíûé âåñ-1022, ðåàêöèÿ ùåëî÷íàÿ, áåëîê-îòðèöàòåëüíûé, ëåéêîöèòû-1-2â ï/çð, ÝÏ-0-1â ï/çð.
Çàêëþ÷åíèå: èçìåíåíèå ðh ìî÷è, ìî÷à ìóòíàÿ..
ÎÀÊ(28.03.16):Ýðèòðîöèòû-5, 27, HB-153ã/ë, ÖÏ-0, 87, Ëåéê-7.0, ñ/ÿ-68, ï/ÿ-3, ëèìô-21, ìîíîöèòû-7, ý-1, ÑÎÝ-2ìì/÷
Çàêëþ÷åíèå:  íîðìå
RW(28.03.16):îòð.
ÝÊÃ(28.03.16):Ðèòì ñèíóñîâûé, ×ÑÑ-75â ìèí. Ïîëóâåðòèêàëüíîå ïîëîæåíèå ÝÎÑ. Íàðóøåíèå æåëóäî÷íîé ïðîâîäèìîñòè ïî ïðàâîé íîæêå ïó÷êà Ãèñà.
R:(28.03.16): á/î
Êðåàòèíèí (28.03.16): 68, 3ììîëü/Ë
Ïå÷åíî÷íûå òåñòû(28.03.16):îáùèé áèëèðóáèí- 17, 1ìêìîëü/ë, íåïðÿìîé-17, 1ìêìîëü/ë, ïðÿìîé-íå îïðåäåëÿåòñÿ, òèìîëîâàÿ-2, 5åä
Çàêëþ÷åíèå: â íîðìå.
Ïî÷å÷íûå òåñòû(28.03.16): ìî÷åâèíà-7, 0ììîëü/Ë, îñòàòî÷íûé àçîò-21, 7ììîëü/ë
Çàêëþ÷åíèå: â íîðìå
Ñàõàð êðîâè(28.03.16):4, 82ììîëü/ë
Çàêëþ÷åíèå: â íîðìå
ÌÐÒ(28.03.16): Ïîñòòðåïàíàöèîííûé äåôåêò êîñòåé ÷åðåïà ëîáíî-òåìåííîé îáëàñòè ñëåâà ñ ÿâëåíèÿìè ýíöåôàëîöåëå. Ýíöåôàëîïàòèÿ ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå êèñòû îáîèõ ïîëóøàðèé ìîçãà. Ñìåøàííàÿ çàìåñòèòåëüíàÿ ãèäðîöåôàëèÿ. Îòèò ñëåâà.
ÒÎÏÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ Ó äàííîãî áîëüíîãî î÷àã ïîðàæåíèÿ ðàñïîëàãàåòñÿ â ëîáíî-òåìåííîé îáëàñòè ïðåöåíòðàëüíîé èçâèëèíå ñëåâà. Íà ýòî óêàçûâàåò íàëè÷èå ïðàâîñòîðîííåãî ãåìèïàðåçà ïî öåíòðàëüíîìó òèïó, (ò.ê. èìåþòñÿ ïîâûøåííûå ñóõîæèëüíûå è ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû).
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Ç×ÌÒ. Óøèá ãîëîâíîãî ìîçãà, òÿæåëîé ñòåïåíè..
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
Âûñòàâëåí íà îñíîâàíèè :
Æàëîá: Ïðè ñáîðå àíàìíåçà æàëóåòñÿ íà îáùóþ ñëàáîñòü, îãðàíè÷åíèå àêòèâíûõ äâèæåíèé â ïðàâîé âåðõíåé è íèæíåé êîíå÷íîñòÿõ, íàðóøåíèå ñëóõà â ëåâîì óõå. Òàêæå ãîëîâîêðóæåíèå, íåóñòîé÷èâîñòü ïðè õîäüáå.
Àíàìíåçà: ïîñëå àâàðèè.
ÎÀÊ: â ïðåäåëàõ íîðìû.
ÎÀÌ: èçìåíåíèå ðh ìî÷è è ìóòíîñòü.
ÌÐÒ: Ïîñòòðåïàíàöèîííûé äåôåêò êîñòåé ÷åðåïà ëîáíî-òåìåííîé îáëàñòè ñëåâà ñ ÿâëåíèÿìè ýíöåôàëîöåëå. Ýíöåôàëîïàòèÿ ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå êèñòû îáîèõ ïîëóøàðèé ìîçãà. Ñìåøàííàÿ çàìåñòèòåëüíàÿ ãèäðîöåôàëèÿ. Îòèò ñëåâà.
Âûñòàâëåí äèàãíîç: Ç×ÌÒ. Óøèá ãîëîâíîãî ìîçãà, òÿæåëîé ñòåïåíè. Çàìåñòèòåëüíàÿ ãèäðîöåôàëèÿ. Îòèò ñëåâà.
Ïðåäîïåðàöèîííàÿ ïîäãîòîâêà
Àòðîïèí
Äèìåäðîë
Ïðîìåäîë
Íàçâàíèå îïåðàöèè: Ïëàñòèêà äåôåêòà ÷åðåïà ïðîòàêðèëîâîé ïëàñòèíîé.
Îáåçáîëèâàíèå: Èíòóáàöèîííûé íàðêîç.
Õîä îïåðàöèè(28.03.2016ã):
Ðàçðåç ìÿãêèõ òêàíåé ïî ñòàðîìó ïîñëåîïåðàöèîííîìó ðóáöó â ëåâîé ëîáíî- òåìåííîé îáëàñòè. Ãåìîñòàç. Òóïî è îñòðî îòñåïàðîâàí ïîäëåæàùèé àïîíåâðîç èíàäêîñòíèöà. Ïðîèçâåäåí îñòåîëèç âîêðóã äåôåêòà ÷åð, åïà. Ïîäëåæàùàÿ ÒÌÎ íå íàïðÿæåíà, ïåðåäàåò ñîñóäèñòóþ ïóëüñàöèþ, ïðè ýòîì îáðàùàåò âíèìàíèå íà 2 äåôåêòà ÒÌÎ ðàçìåðàìè 0.5õ0.5 ñì. Øâû íà äåôåêòû ÒÌÎ. Íàëîæåíû 3 îòâåðñòèÿ çà êðàÿ êîñòíîãî äåôåêòà è íà÷àòî ìîäåëèðîâàíèå ïðîòàêðèëîâîé ïëàñòèíêè ïî ôîðìå è ðàçìåðàì äåôåêòà . Ïðîèçâåäåíà ïëàñòèê äåôåêòà ÷åðåïà ïðîòàêðèëîâîé ïëàñòèíêîé ñ ôèêñàöèåé åå øâàìè çà êðàÿ êîñòíîãî äåôåêòà. Òóàëåò. Ãåìîñòàç. Íàëîæåíà ïîëóñïèðòîâàÿ àñåïòè÷åñêàÿ ïîâÿçêà.
Îñëîæíåíèÿ : íå áûëî.
Ñîñòîÿíèå ïîñëå îïåðàöèè: ñðåäíåé òÿæåñòè
ÏËÀÍ ËÅ×ÅÍÈß
Ðåöåïòû:
Rp: Ceftriaxoni1, 0
D.t.d.N: 10 in flac.
S: Ñîäåðæèìîå ôëàêîíà ðàñòâîðèòü â 10 ìë ðàñòâîðå NaCl è ââåñòè â/ì 3 ðàçà â äåíü
#
Rp:Sol.Metronidazoli 0.5%- 20 ml
D.t.d.N: 5 in ampull.
S: Ñîäåðæèìîå ââåñòè â/â êàïåëüíî 2 ðàçà â äåíü.
#
Rp: Sol. Analgini50%- 2.0+ Dimedroli 1%- 1.0
D.t.d.N: 1 in ampull
S: Ñîäåðæèìîå ââåñòè â/ì.
#
Rp: Sol. Etamzilati 12.5%- 2ml
D.t.d.N: 20 in ampull
S: Cîäåðæèìîå ââåñòè â/ì 3 ðàçà â äåíü
#
Rp: Sol. Mexidoli 5%- 2ml
D.t.d.N: 5 in ampull
S: Ñîäåðæèìîå àìïóëû ââåñòè 2 ðàçà â äåíü â/ì.
#
Rp: Sol.Tolperizonihydrochlorid 5%- 2ml
D.t.d.N: 5 inampull.
S: Cîäåðæèìîå àìïóëû ââåñòè 1 ðàç â ñóòêè â/ì.
#
Äíåâíèê
28.03.2016 Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî- óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
t- 37, 1 Îáúåêòèâíî: êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâûå, ÷èñòûå.
ïóëüñ- 69′ Äûõàíèå: âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò.
×Ä- 18′ Òîíû ñåðäöà: ðèòìè÷íûå, ÿñíîé çâó÷íîñòè,
Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé â ïðàâîì ïîäðåáåðüå.
Ñòóë è ìî÷åèñïóñêàíèå — ðåãóëÿðíûå.
ñ/î: Ðàåâà Ô, Òóðñóíàëèåâ È.
ÝÏÈÊÐÈÇ
Áîëüíîé 1983 ã. ðîæäåíèÿ íàõîäèëñÿ íà ëå÷åíèè â îòäåëåíèè íåéðîõèðóðãèè Í.à ÌÇÊÐ.
Îñíîâíîé äèàãíîç: Î×ÌÒ. Ñäàâëåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà ñ óøèáîì òÿæåëîé ñòåïåíè. Îñëîæíåíèÿ: Ëîáíî-òåìåííàÿ àòàêñèÿ, ëîáíî-òåìåííàÿ àïðàêñèÿ, ëîáíî-òåìåííàÿ àêàëüêóëèÿ. Ìîòîðíàÿ àôàçèÿ, àãðàôèÿ, ïðàâîñòîðîííèé ãåìèïàðåç.
Äèàãíîç âûñòàâëåí íà îñíîâàíèè :
Æàëîá : Ïðè ñáîðå àíàìíåçà æàëóåòñÿ íà îáùóþ ñëàáîñòü, îãðàíè÷åíèå àêòèâíûõ äâèæåíèé â ïðàâîé âåðõíåé è íèæíåé êîíå÷íîñòÿõ, íàðóøåíèå ñëóõà â ëåâîì óõå. Òàêæå ãîëîâîêðóæåíèå, íåóñòîé÷èâîñòü ïðè õîäüáå.
Àíàìíåçà, Ñî ñëîâ áîëüíîãî îí ïîïàë â àâàðèþ 9 ìåñÿöåâ íàçàä ïî äîðîãå â Õàáàðîâñê. Ïîñëå ÷åãî ëåæàë â êîìå îêîëî 2 ìåñÿöåâ. Òàì ëå÷èëñÿ äîëãîå âðåìÿ, íî ýôôåêòà ìàëî áûëî, ïîñëå ÷åãî îáðàòèëñÿ â ÐÊÁ â îòäåëåíèþ íåéðîõèðóðãèè.
Ôèçèêàëüíîãî îñìîòðà:
Ó äàííîãî áîëüíîãî íàáëþäàþòñÿ ïðàâîñòîðîííèé ãåìèïàðåç, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò î ïîâðåæäåíèè ïåðåäíåé öåíòðàëüíîé èçâèëèíû, ëîáíûé ïàðåç âçîðà, òî åñòü âîâëå÷åíà ñðåäíÿÿ ëîáíàÿ èçâèëèíà â î÷àã ïîâðåæäåíèÿ, ìîòîðíàÿ àôàçèÿ, àãðàôèÿ, âîçíèêøàÿ âñëåäñòâèå ïîðàæåíèÿ ñðåäíåé è íèæíåé ëîáíîé èçâèëèíû è ëîáíàÿ àòàêñèÿ. Åù¸ ïðè èññëåäîâàíèè ó áîëüíîãî îáíàðóæèëè àïðàêñèþ ñâÿçàííóþ ñ ïîâðåæäåíèåì íàäêðàåâîé èçâèëèíû, Àëåêñèþ ñâÿçàçàííóþ ñ ïîâðåæäåíèåì óãëîâîé èçâèëèíû, àêàëüêóëèÿ ñ ïîðàæåíèåì ó÷àñòêà ðàñïîëîæåííûé íàä óãëîâîé èçâèëèíîé. Èñõîäÿ èç ýòèõ ñèìïòîìîâ ìû ìîæåì ïðåäïîëîæèòü î ïîðàæåíèè ëîáíî-òåìåííîé äîëè.
Ëàáîðàòîðíî-èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé:
ÎÀÊ: â ïðåäåëàõ íîðìû
ÎÀÌ: â ïðåäåëàõ íîðìû
ÌÐÒ(28.03.16): Ïîñòòðåïàíàöèîííûé äåôåêò êîñòåé ÷åðåïà ëîáíî-òåìåííîé îáëàñòè ñëåâà ñ ÿâëåíèÿìè ýíöåôàëîöåëå. Ýíöåôàëîïàòèÿ ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå êèñòû îáîèõ ïîëóøàðèé ìîçãà. Ñìåøàííàÿ çàìåñòèòåëüíàÿ ãèäðîöåôàëèÿ. Îòèò ñëåâà.
Áûëà ïðîâåäåíà îïåðàöèÿ, ïîñòîïåðàöèîííîå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, íàáëþäàåòñÿ óëó÷øåíèå äèíàìèêè ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî. Áîëüíîé â äàííîå âðåìÿ ïîëó÷àåò: Öåôòðèàêñîí, Ìåòðîíèäàçîë, Ìåêñèäîë, Ýòàìçèëàò è Àíàëüãèí.
Ýôôåêò îò ëå÷åíèÿ: Ñîçíàíèå — ÿñíîå, óëó÷øåíèÿ äèíàìèêè ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî. ÷åðåï ïðîòàêðèëîâûé àôàçèÿ ãåìèïàðåç
Ðåêîìåíäîâàíî:
Äàëüíåéøåå íàáëþäåíèå ïî ìåñòó æèòåëüñòâà.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Скачать историю болезни [13,6 Кб] Информация о работе Тюменская государственная медицинская академия Кафедра нервных болезней Заведующий кафедрой: профессор ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ больного: возраст: 45 лет диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Перелом пирамиды височной кости слева. Симптоматическая эпилепсия. куратор:. группа: № 422 Тюмень, 2006 г. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ Ф.И.О.: Возраст:45 лет Пол:мужской Семейное положение:женат Национальность:русский Образование:средне специальное Место постоянного жительства: Профессия:не работает Дата поступления в клинику:6 февраля 2006 года ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО НА ДЕНЬ КУРАЦИИ При сборе анамнеза жалуется на общую слабость, ограничение активных движений в правой верхней конечности, нарушение слуха в левом ухе. Также головокружение, неустойчивость при ходьбе. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ anamnesis morbi Считает себя больным с 23 января, когда при очередном приступе эпилепсии на улице упал и ударился головой. Приступ эпилепсии связывает с прекращением приема препарата. Сколько времени был без сознания сказать не может. После травмы появились ограничение активных движений в правой верхней конечности, отсутствие слуха в правом ухе и гематома в левой височной области. Лечился дома самостоятельно. Эффекта не было. 25 января вызвал скорую помощь, после осмотра, было, рекомендовано обратится в поликлинику. 29 января больной обратился в поликлинику по месту жительства, где ему выполнили рентген головы и правой верхней конечности и назначено лечение, (какое не помнит). Эффект от лечения не значительный. 6 февраля 2006 года обратился самостоятельно во 2 областную клиническую больницу, откуда был госпитализирован в травматологическое отделение. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО anamnesis vitae Место рождения: родился в г. -. Бытовые условия детства хорошие. Трудовой анамнез. По профессии столяр. На данный момент не работает. Бытовой анамнез: проживает в благоустроенной квартире. Питание полноценное, разнообразное, регулярное. Семейный анамнез: холост Вредные привычки: курит в течении 20 лет, по 10 сигарет в день. Злоупотребляет алкоголем. Употребление наркотиков отрицает. Крепкий чай и кофе не употребляет. Перенесенные заболевания: отмечает грипп, ОРВИ. Вирусный гепатит, туберкулёз, венерические и психические заболевания отрицает. Операции, контузии, переливания крови и кровезаменителей отрицает. В 2004 году получил ЧМТ впоследствии, которой стали появляться симптоматические приступы эпилепсии. Наследственный анамнез: не отягощен Аллергологический анамнез: слезотечение, высыпания, зуд, отеки на продукты питания, бытовую химию, шерсть домашних животных, пыльцу растений, лекарственные препараты отрицает. Соматический статус Общий осмотр: общее состояние удовлетворительное. Положение больного активное. Сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, отдельные части тела пропорциональны и симметричны, соответствует возрасту и полу. Рост — 172 см. Вес — 70 кг. Тип конституции нормостенический (голова овальная, шея умеренно выражена, грудной отдел равен брюшному, конечности пропорциональны туловищу, продольные размеры несколько меньше поперечных). Походка неровная, не уверенная. Физические недостатки и аномалии развития отсутствуют. Кожные покровы бледного цвета, целостность не нарушена, участки пигментации и депигментации отсутствуют, влажность умеренная, эластичность не изменена. Высыпания, геморрагические явления, сосудистые звездочки, рубцы, наружные опухоли отсутствуют. Ногти овальной формы, розового цвета. Волосы чистые, блестящие, без участков выпадения. Слизистые оболочки бледно-розового цвета, умеренной влажности, без геморрагий и высыпаний. Подкожная клетчатка: развитие умеренное. Толщина складок: по 2 м/р по срединоключичной линии — 1см, на уровне пупка кнаружи от края прямой мышцы живота – 3 см. Лимфатические узлы: пальпируется подчелюстной узел с правой стороны овальной формы, примерно 1см, плотной консистенции, безболезненный, подвижный, не спаян с подкожной клетчаткой, кожа над ним не изменена. Затылочные, околоушные, подбородочные, шейные (передние, задние), над-, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные узлы не пальпируются. Периферические отеки отсутствуют. Мышечная система вне очага поражения развита удовлетворительно. Атрофии и гипертрофии мускулатуры визуально не выявлено. Тонус сохранен, сила мышц не изменена, уплотнений и участков болезненности нет. Кости развиты пропорционально, целостность не нарушена, поверхность гладкая, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Внешне конфигурация суставов не изменена, отечность отсутствует, кожа физиологической окраски и нормальной температуры, при пальпации безболезненны, объем активных движений сохранен, шумы при движении отсутствуют. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Осмотр. Форма грудной клетки нормостеническая (переднезадний размер меньше бокового, над- и подключичные ямки выражены незначительно, угол Людовика отчетливо виден, эпигастральный угол приближается к 90 градусам, ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление, лопатки плотно прилегают к грудной клетке и располагаются на одном уровне), симметрична. Деформации отсутствуют. Обе половины учувствуют в акте дыхания. Тип дыхания брюшной. Дыхательные движения нормальной глубины, ритмичные. ЧДД 18 в мин. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. Пальпация.Форма грудной клетки нормостеническая. Обе половины участвуют в акте дыхания. Болезненность по ходу межреберий, ребер и точек Валле отсутствуют. Эластичность неизменена. Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки ощущается одинаково. Перкуссия. Сравнительная – над всеми полям легких выслушивается ясный легочный звук. Топографическая границы легких в пределах нормы. Дыхательная экскурсия нижнего края легких: по задней подмышечной линии правого и левого легкого 6 см. АускультацияНад всеми симметричными участками грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. Бронхофония одинаково слабо проводится над всеми симметричными полями легких. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА Осмотр. Деформации грудной клетки в области сердца отсутствуют. Пульсация верхушечного толчка визуально не прослеживается. Патологическая пульсация отсутствует. Пальпация.Верхушечный толчок: локализация – 5 межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии, площадь – 2 на 2 см, приподнимающий. Патологическая пульсация отсутствует. Перкуссия. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Контуры сердца в пределах нормы. Поперечник сердца: 11(5 + 6 ) см. Ширина сосудистого пучка 6 см. Конфигурация сердца: нормальная. Абсолютная тупость сердца в пределах нормы Аускультация. При аускультации тоны сердца не изменены, ритмичные. Дополнительные тоны и шумы отсутствуют. Пульс 60 ударов в минуту синхронный, регулярный, полный, мягкий. Артериальное давление на правой и левой руке – 120/70 мм рт см. СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ Осмотр.Полость рта.Запах отсутствует. Слизистая оболочка губ и щек физиологической окраски, пигментаций, трещин и язв нет, влажная. Десна, твердое и мягкое небо, миндалины розового цвета. Налёты, кровоточивость и изъязвления не наблюдаются. Язык на цвет бледно-розовый, влажный, имеется белый налет. Животв положении лежа правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяются. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, брюшной пресс хорошо развит. Расхождения мышц брюшной стенки и грыжевые выпячивания отсутствуют, пупочное кольцо не расширено. При глубокой скользящей пальпации по методу Образцова-Стражеско в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка (гладкий, умеренный, плотный тяж диаметром 2 см.), вяло и редко перистальтирует, безболезненна, легко смещается. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде упругого, умеренно плотного цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненна, подвижна, урчащая при пальпации. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответственно в правом и левом областях живота в виде подвижных, умеренно плотных безболезненных цилиндров диаметром 2 см. Поперечная ободочная кишка определяется в виде поперечно расположенного цилиндра, умеренно плотной консистенции диаметром около 2,5 см., безболезненна, легко смещается вверх и вниз. Большая кривизна желудка пальпируется на 4см выше пупка в виде гладкого мягкого безболезненного валика. Привратник, поджелудочная железа не пальпируются. Перкуторно свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Стул 1 раз в 1-2 дня, умеренного количества, коричневого цвета. Печень.Перкуссия. Границы печени по методу Курлова в пределах нормы. Пальпация.Край печени локализуется ниже края реберной дуги на 1 см, мягкой консистенции, округлой формы, ровный, безболезненный. Селезенка. Перкуссия. Длинник равен 6 см, поперечник 4 см. Пальпация. Не пальпируется. Поджелудочная железа. При пальпации не определяется. СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ При осмотреизменений в надлобковой и поясничной областях не выявлено. Пальпация. Почки в положении лёжа и мочевой пузырь не пальпируются. При пальпации мочеточниковых точек и поясничной области болезненности нет. Перкуссия.Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочевой пузырь перкуторно не определяется. Количество мочи за сутки не известно. Моча соломенно-желтого цвета. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС 1. Сознание:больной в ясном сознании, ориентируется в пространстве и времени. Адекватен. 2. Общемозговые симптомы. Головная боль отсутствует. Головокружение несистемного характера. Тошнота, рвота не наблюдались. Нарушения сна нет. 3. Менингеальные симптомы. Ригидности затылочных мышц нет. Симптомы Брудзинского и Кернига отрицательные. 4. Черепные нервы. 1. Обонятельная система. На момент осмотра патологий не выявлено. 2. Зрительная система.Острота зрения в пределах нормы. Поля зрения не изменены. Зрительные галлюцинации, фотопсии не выявлены. 3. Глазодвигательная система. Патологии не выявлено. Реакция зрачков на свет не изменена. 4. Тройничные нервы. Чувствительность на лице не нарушена. Лицевой боли и боли тригеменальных точек нет. Функция жевательных мышц не нарушена. 5. Лицевые нервы.Функции верхней и нижней лицевой мускулатуры не нарушены. Отмечается легкая асимметрия лица, симптом рестниц «-«,. 6. Слуховая и вестибулярная система.При обследовании выявлено отсутствие слуха в левом ухе (анакузия) и наличие симптомов раздражения (ощущения шума и треска). Слуховые галлюцинации отсутствуют. 7. Языкоглоточные и блуждающие нервы.Патологии не выявлено. 8. Добавочные нервыне повреждены. 9. Подъязычные нервы. Патологии не выявлено. 5. Двигательная и рефлекторная система. При осмотре выявлен правосторонний монопарез верхней конечности. Мышечная сила в нормальном тонусе. Объем пассивных движений сохранен, атрофии мышц не наблюдается. Сухожильные рефлексы:. сгибательно- и разгибательнолоктевые рефлексы повышены справа. Коленный и подошвенные рефлексы не изменены. Патологические рефлексы на нижних конечностях не выявлены. Патологические рефлексы на верхних конечностях: Россолимо, Жуковского, Бехтерева положительны справа. Тремор отсутствует. 6. Сенсорная система. Болевая, температурная, тактильная чувствительность не нарушена. Симптом натяжения тканей отсутствует. Вертеброгенные рефлексоторные периартрозы и туннельные болевые невропатии отсутствуют. 7. Вегетативная нервная система. Нарушения терморегуляции не выявлено. Сегментарных трофических и вегетативных нарушений не наблюдается. Функция тазовых органов в норме. 8. Высшие корковые функции. Афазии не обнаружены. Со слов больного наблюдаются симптоматические эпилептические припадки в течении 2-х лет, возникшие после ЧМТ. Хватательный рефлекс не нарушен. 9. Психические расстройства. Отмечается кратковременное снижение памяти. Неустойчивость к эмоциональным нагрузкам. Предположительно хронический алкоголизм. КЛИНИКО — БИОХИМИЧЕСКИЕ, НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И НЕЙРОРЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Обязательное обследование: 1. Общий анализ мочи. 2. Общий анализ крови. 3.Флюорография органов грудной клетки 4.Кровь на реакцию Вассермана. Специальное обследование: Компьютерная томография головного мозга – позволит получить полноценную информацию о состоянии мозга (наличие очагов ушиба, внутричерепные кровоизлияния, повреждения костей черепа). ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ У данного больного очаг поражения располагается в лобной доле в предцентральной извилине слева на наружной поверхности в средней ее трети. На это указывает наличие правостороннего монопареза верхней конечности по центральному типу, (т.к. имеются повышенные сухожильные и патологические рефлексы). Имеется поражение ядер 8 пары черепномозговых нервов. На это указывает анакузия и наличие шума в левом ухе. КЛИНИЧЕСКИЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ Данный диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма. Перелом пирамиды височной кости слева. Ушиб головного мозга средней степени. Диагноз поставлен на основании: 1. наличия факта травмы 2. наличия поражений ядер 8 пары ЧМН проявляющееся в виде анакузии и наличия шума в левом ухе 3. наличия правостороннего верхнего монопареза 4.наличия очаговой симптоматики в виде повышенных сухожильных рефлексов и патологических рефлексов на правой верхней конечности. Дифференциальный диагноз 1.Сотресение головного мозга – характеризуется отсутствием очаговой неврологической симптоматики, отсутствием переломов костей черепа, достаточно быстрый регресс симптомов при лечении. 2. Ушиб головного мозга легкой степени — характеризуется отсутствием переломов костей основания черепа, возможны линейные переломы костей свода черепа, неврологическая симптоматика обычно незначительна и регрессирует на 2-3 неделе, внутричерепные гематомы отсутствуют. ЛЕЧЕНИЕ 1. Постельный режим в течении 14 дней. 2. Сосудистая терапия (кавинтон, трентал) – способствует улучшению микроциркуляции головного мозга, торможению агрегации тромбоцитов, улучшению переносимости гипоксии клетками головного мозга за счет уменьшения сродства кислорода к эритроцитам, усилению поглощения и метаболизма глюкозы 3. Антиоксидантная терапия (мексидол) – способствует ингибированию свободнорадикальных процессов и оказывает выраженное антигипоксическое действие. 4. Дегидратационная терапия (манитол) проводится при появлении симптомов повышения ВЧД. 5. Седативная терапия (феназепам) – оказывают выраженное противосудорожное, миорелаксантное и снотворное действие. 6. ноотропные препараты (пирацетам) – стимулируют передачу возбуждения в центральных нейронах, облегчают передачу информации между полушариями головного мозга, улучшают энергетические процессы и кровоснабжение мозга, повышают его устойчивость к гипоксии. Назначения. 1. кавинтон 0,05 внутрь по 2 таб. 3 раза в день. 2. мексидол 5% — 4мл в/в капельно, предварительно развести в 200мл физ. раствора №4, затем в/м 5% — 2 мл 2 раза в день. 3. феназепам по 0,0005 2 раза в день 4. глиатилин по 400 мг 3 раза в день. 5. финлепсин ретард 400 мг по ½ таб. 1 раз в день. Скачать историю болезни [13,6 Кб] Информация о работе |
Источник