Хронический вывих суставной головки
Вывихи и подвывихи
Вывих — стойкое смещение суставной головки за пределы ее физиологической подвижности, вызывающее нарушение функции сустава. Полный вывих — полное нарушение соприкосновения суставных поверхностей. Суставная головка располагается на передней поверхности суставного бугорка (рис. 14).
При неполном вывихе (подвывихе) сохраняется частичный контакт суставных поверхностей, но в несоответствующих местах (суставная головка устанавливается у вершины или слегка заходит за вершину суставного бугорка) (рис. 15).
Движения нижней челюсти сопровождаются щелканьем, что связано с перемещением головки через бугорок или передний полюс диска; такой сустав называют «щелкающим». Вершина суставного бугорка уплощена, как бы сошлифована головкой.
Этиология. Вывихи бывают травматические, привычные и патологические.
Травматические вывихи связаны с форсированным насильственным движением в суставе. Это происходит в случае удара по подбородку при открытом рте, при падении на подбородок, крике, зевании, рвоте, чрезмерном открывани рта во время стоматологических и других операций в полости рта (удаление зуба, снятие слепков, препарирование зубов, тонзиллэктомия), зондировании желудка, приступах бронхиальной астмы.
При широком открывании рта суставная головка скользит вперед и вниз по суставному бугру, связки находятся в натянутом состоянии. При быстром и внезапном сокращении жевательных и обеих крыловидных мышц происходит перемещение головки вверх и вперед на переднюю поверхность суставного бугорка Диск ущемляется между головкой и передней поверхностью бугорка. Чрезмерное растяжение мышечно-связочного аппарата и суставной капсулы способствует возникновению повторных, привычных вывихов.
С учетом времени, прошедшего с момента травмы, вывихи делят на острые и застарелые. В зависимости от направления смещения суставной головки различают травматические вывихи передние (часто) и задние (редко), одно- и двусторонние. Смещение суставной головки внутрь или наружу наблюдается только при сочетании вывиха с переломом суставного отростка.
Травматический вывих височно-нижнечелюстного сустава в отличие от вывихов других суставов редко сопровождается разрывом капсулы, однако повреждение связок в виде их растяжения бывает часто. Следствием повреждения капсулы сустава и окружающих мягких тканей являются внутрисуставные кровоизлияния, что сопровождается болью и в дальнейшем может послужить причиной деформирующего артроза.
Привычные вывихи возникают при ревматизме, эпилепсии, подагре, в результате травматичного вправления острого вывиха, недостаточной по срокам фиксации нижней челюсти. Вывихивание суставной головки происходит без видимого внешнего насилия, при обычном жевании в связи с растяжением связочного аппарата сустава. Они возникают несколько раз в день и легко устраняются самим больным. В этиологии привычных вывихов определенную роль играют конституционные и наследственные факторы (слабость связочного аппарата, малая высота суставного бугорка).
Причиной патологических вывихов являются последствия острых и хронических заболеваний сустава, деформирующие артрозы.
Клиническая картина. При остром переднем вывихе рот открыт. Попытки закрыть его резко усиливают или вызывают боль. Подбородок выдвинут вперед, опущен вниз (при двустороннем вывихе), смещен в здоровую сторону (при одностороннем вывихе), изо рта течет слюна, глотание и речь затруднены. У козелка уха определяется втянутость мягких тканей, в подскуловой области — выбухающая суставная головка. Из всех движений нижней челюсти возможно лишь небольшое открывание рта.
Расстояние между центральными резцами верхней и нижней челюстей при двусторонних передних вывихах 45—60 мм, при односторонних 27—37 мм. Прикус открытый, контакты зубов только в области моляров. На рентгенограмме при двустороннем вывихе обе суставные головки выявляются кпереди от переднего ската суставных бугорков. При одностороннем вывихе суставная головка на стороне вывиха располагается так же, а на противоположной стороне смещена кзади, поэтому задненижний отдел суставной щели не проецируется.
Односторонний передний вывих иногда происходит при гипертрофии собственно жевательной мышцы. Мы считаем, что одной из причин такой гипертрофии является чрезмерная функция мышцы, вызванная привычкой одностороннего пережевывания пищи. Увеличенная в объеме мышца обладает значительно большей сократимостью, в связи с чем возникает асинхронность в движениях нижней челюсти. Поначалу в суставе, со стороны гипертрофированной мышцы, происходит пере-растяжение капсулы и ее связочного аппарата — возникает подвывих. Впоследствии возможен острый вывих с кровоизлиянием в суставную ямку, на фоне которого развивается травматический артрит.
Визуально определяется асимметрия лица за счет «выбухания», увеличения его контуров на больной стороне в области жевательной мышцы и угла нижней челюсти.
Вывих нижней челюсти кзади встречается редко, происходит в результате удара в подбородок в момент небольшого открывания рта, при удалении нижних моляров с применением большой силы. При этом суставная головка устанавливается под нижней стенкой наружного слухового прохода, которая может проламываться. Наступает сведение челюстей, подбородок смещается кзади. Нижние резцы упираются в небо, между молярами нет контакта, наблюдается разрыв барабанных перепонок.
Ю. А. Петросов описал больную 40 лет, у которой правосторонний задний вывих возник во время протезирования, когда врач попросил ее сильно сомкнуть зубные ряды, а сам в это время сместил нижнюю челюсть назад. Резкая боль в суставе иррадиировала в ухо и затылок. При открывании рта правая суставная головка была неподвижна, левая находилась у вершины ската суставного бугорка, челюсть была смещена в больную сторону. Под местной анестезией вправить подвывих не удалось. Это было сделано под наркозом, но по выходе из наркоза челюсть снова сместилась на прежнее место. Проведены двусторонняя остеотомия суставных отростков и механотерапия, наложена пластинка для сагиттального сдвига вперед нижней челюсти. Лечение дало эффект через 6 мес.
Исследование функции мелких слюнных желез
Для привычных вывихов характерны чрезмерные экскурсии суставных головок при открывании рта. В момент, когда головки проходят через вершину суставных бугорков, они скачкообразно перемещаются, а при пальпации сустава и даже на слух определяются щелчки. При максимальном открывании рта расстояние между центральными резцами достигает 6—8 см. Скачкообразное перемещение суставной головки через бугорок сопровождается болью при выпукло-вогнутом суставе с глубокой суставной ямкой и высоким бугорком, так как наблюдается перерастяжение капсулы и связочного аппарата. При плоском суставе с низким бугорком и плоской головкой болевая симптоматика, как правило, отсутствует. Застарелый вывих— это вывих, вправление которого, проводившееся неоднократно, не увенчалось успехом. В отечественной и зарубежной литературе описаны единичные случаи двусторонних застарелых вывихов нижней челюсти кпереди, которые оказались невправленными от нескольких дней до 3—4 и даже 16 мес. Мы наблюдали застарелый вывих, который оставался невправленным 18 лет.
Больная Г., 54 лет, поступила в Московский медицинский стоматологический институт с диагнозом невралгии третьей ветви тройничного нерва слева. Диагноз подтвержден, проведено соответствующее лечение. Выяснено, что 18 лет назад имел место острый вывих нижней челюсти, от вправления которого больная отказалась. Через полгода боль исчезла, рот стал открываться. При внешнем осмотре отмечаются прогения, открывание рта до 2,2 см. На томограммах головки суставных отростков нижней челюсти находятся за пределами суставных бугорков кпереди. Суставные ямки свободны от суставных головок как при закрытом, так и при открытом рте. За пределами суставных бугорков кпереди, под скуловыми костями справа и слева рентгенологически отчетливо определимо «новое сочленение», образованное головками суставных отростков нижней челюсти и скуловыми костями. Новое положение суставных головок обеспечивает относительно удовлетворительное выполнение акта жевания.
Следует проводить дифференциальную диагностику вывихов сустава от переломов суставных отростков, вывиха диска.
При одностороннем переднем вывихе нижней челюсти подбородок смещен вперед и в здоровую сторону, а при переломе челюсть смещена кзади и в больную сторону. При двустороннем вывихе подбородок выдвинут вперед (прогения), а при переломе — назад (прогнатия). В обоих случаях прикус открытый.
Вывих суставного диска возникает при незначительном открывании рта, сопровождается блокировкой сустава (затруднения при открывании рта). Чаще всего это наблюдается при чрезмерной подвижности диска, когда он, смещаясь между суставными поверхностями, нарушает их конгруэнтность. Вывих диска больные вправляют самостоятельно, производя движения челюстью в ту и другую сторону и надавливая пальцем на область сустава.
Лечение. Доврачебная помощь при вывихах заключается в наложении фиксирующей повязки для обеспечения полного покоя сустава. В стационаре устранение вывиха является неотложным мероприятием, легче производится и дает наилучшие результаты при острых вывихах, особенно немедленно после травмы. При застарелых вывихах оно неосуществимо без обезболивания. Целью всех действий по вправлению вывиха является достижение надежного расслабления мускулатуры. Грубые приемы вправления ведут к дополнительной травме сустава, повреждениям капсулы, сосудов и нервов.
Снятие мышечной контрактуры обеспечивается обезболиванием по методу Дубова (введение 2—5 мл 2% раствора новокаина через полулунную вырезку нижней челюсти по направлению к вывихнутой суставной головке), а также при выключении всей третьей ветви тройничного нерва у овального отверстия. Спустя несколько минут челюсть самостоятельно вправляется в лежачем положении больного.
При вправлении вывихов воспроизводят движения суставной головки нижней челюсти, противоположные тем, которые имели место при вывихе. Мы применяем следующую методику.
Большие пальцы обеих рук устанавливают на венечные отростки. При этом сдавливается слизистая оболочка, возникает новая болевая реакция и жевательная мускулатура расслабляется. Преимущества этой методики по сравнению с другими заключается в том, что больного не надо усаживать на низкий табурет, не нужен помощник и в большинстве случаев отсутствует необходимость в применении обезболивающих веществ.
Обязательным условием успешного вправления вывиха является оттягивание челюсти книзу. Если челюсть смещается только назад, то можно ущемить диск, а вправить вывих не удастся. В том случае, когда указанными приемами вывих все же не устраняется, показано хирургическое вправление — так называемая кровавая репозиция.
К консервативным методам лечения привычных вывихов относятся физиотерапия (гальванизация, электрофорез лекарственных веществ), массаж жевательных мышц, применение ограничителей открывания рта. Хирургические методы лечения вывихов указаны ниже.
Введение раздражающих и склерозирующих веществ (5% спиртовой раствор йода, 20% раствор этилового спирта, 5 % раствор гидрокарбоната натрия) может вызвать паралич лицевого нерва, анкилоз, слюнные свищи, остеомиелит. К этим методам мы относимся отрицательно.
Для лечения вывихов и подвывихов, а также для иммобилизации сустава после вправления вывихов применяются вне- и внутриротовые аппараты. Примером внеротового аппарата является мягкая эластичная подбородочная праща с тесемками, которые завязываются на темени и с помощью которых можно регулировать размеры и натяжение пращи. Праща дает покой суставу и позволяет производить небольшие движения нижней челюстью.
Внутриротовые аппараты — ограничители открывания рта — делятся на несъемные и съемные.
Широко распространены лигатурное межчелюстное связывание зубов: применение повязки по Айви, алюминиевых шин с зацепными петлями и резиновыми кольцами, связывание зубов с помощью капроновой нити. Однако скрепление челюстей лигатурами, накладываемыми на зубы, вызывает боли, так как самые незначительные движения челюсти, неизбежные при приеме и глотании жидкой пищи, сопровождаются натяжением лигатур. Длительное (10—12 дней) применение таких шин тяготит больных, мешает приему пищи, травмирует слизистую оболочку полости рта.
Предлагаемый Ю. А. Петросовым несъемный аппарат с металлическим шарнирным ограничителем движений нижней челюсти сложен в применении. Конструкцией его не предусмотрена регулировка величины максимального отведения нижней челюсти, что важно в процессе лечения, когда приходится менять степень открывания рта. При пользовании аппаратом отмечаются ущемление слизистой оболочки щеки, пролежни, ограничение открывания рта после снятия шины. Противопоказания к применению аппарата: отсутствие антагонирующих зубов, поражение пародонта, короткая коронковая часть боковых зубов, их кариозное разрушение, плотное расположение зубов.
Наряду с несъемными существуют съемные аппараты для ограничения открывания рта. Одним из таких аппаратов является съемная пластинка для верхней челюсти с пелотом — проволочным отростком (несъемным или съемным), укрепляемым с вестибулярной стороны и направленным дистально к передней поверхности венечного отростка. На конец проволоки наслаивают самотвердеющую пластмассу. При двустороннем вывихе устанавливают два пелота (по одному с каждой стороны). Аппарат накладывают на 5—6 мес. При пользовании аппаратом у больного вырабатывается условный рефлекс на ограниченное открывание рта, так как при чрезмерном его открывании он испытывает боль от сдавления слизистой оболочки венечного отростка. Срок пользования: 6 мес круглосуточно, затем 6 мес по ночам.
Вместо пелотов и специальных отростков можно применять для органичения открывания рта удлиненный край небной пластинки или съемного протеза, упирающийся в крылочелюстную складку.
Приводим собственное наблюдение.
У больной 65 лет после инсульта наблюдались частые позывы к зевоте, при которой происходили вывихи в суставе с одной стороны. Это случалось несколько раз в сутки. Вправлять вывихи удавалось только под общим наркозом. Протезами никогда не пользовалась. Проволочные и капроновые лигатуры, накладываемые на имеющиеся антагонисты, больная перекусывала, срывала. Пращевидные повязки не сдерживали чрезмерного открывания рта. Лечебный эффект получен после наложения съемных пластиночных протезов с ограничителем открывания рта в виде удлиненного заднего края верхнего протеза. Дано указание носить протезы круглосуточно. Количество вывихов в сутки стало постепенно уменьшаться, и через 4 мес они прекратились. Очевидно, позывы к зевоте и упорные, часто повторяющиеся вывихи были связаны с сосудистыми нарушениями в продолговатом мозге, повреждением двигательных ядер тройничного нерва и резким нарушением координации работы жевательных мышц.
Источник
ГЛАВА IX ВЫВИХ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ.
При
максимальном открывании рта головка нижней челюсти вместе с
внутрисуставным диском устанавливается на заднем скате суставного
бугорка. Выдвижению головки на вершину суставного бугорка и далее
кпереди препятствует достаточно выраженная его высота и связочный
аппарат, а также прекращение сокращения мышц.
При
чрезмерном опускании нижней челюсти, в определенных условиях, возможно
перемещение ее головки кпереди — за пределы суставного бугорка: на его
передний скат. Таким образом, возникает вывих нижней челюсти. Возможно
смещение головки кзади по направлению к сосцевидному отростку.
Классификация. Вывихи нижней челюсти подразделяют (рис. 34) в зависимости от направления смещения головки на:
— передние и задние,
— односторонние и двусторонние,
— острые и хронические (привычные, застарелые).
Возможно сочетание перелома мыщелкового отростка с вывихом головки нижней челюсти, когда она смещается внутрь или наружу.
Чаще
наблюдаются передние вывихи. Если с момента вывиха прошло от нескольких
часов до 5-10 дней, его трактуют как острый, спустя несколько недель и
более — как привычный.
Рис. 34. Вывих височно-нижнечелюстного сустава: а — передний, б — задний, в — суставная ямка.
Передний вывих нижней челюсти. Предрасполагающими моментами вывиха могут быть:
— снижение эластичности связочного аппарата и капсулы височно-нижнечелюстного сустава,
— снижение высоты суставного бугорка,
— изменения в суставном диске, отражающиеся на его размере и форме.
Непосредственной
причиной вывиха является чрезмерное открывание рта, что возможно при
удалении зубов, снятии оттисков с зубов, зондировании желудка, интубации
трахеи, при бронхоскопии, зевоте, крике, смехе, пении, откусывании от
большого куска пищи, вследствие удара по подбородку при открытом рте
пострадавшего.
1. Клиническая картина переднего вывиха.
Осмотр
больных с двусторонним вывихом позволяет установить, что они не могут
внятно говорить, их речь затруднена. С трудом удается установить, что
пациентов беспокоит сильная боль в верхнем отделе околоушных областей,
они не могут закрыть рот и пережевывать пищу, их беспокоит слюнотечение
изо рта. При этом больные объясняются с врачом преимущественно жестами.
Конфигурация
лица изменена за счет удлинения его нижней трети, так как рот у
больного открыт и подбородок смещен кпереди. Губы не смыкаются. Изо рта
выделяется слюна, язык сухой. Жевательные мышцы напряжены и хорошо
контурируют в виде валиков. Щеки уплощены. Впереди козелка ушных раковин
слева и справа видно западение тканей, а под скуловыми дугами —
округлой формы выпячивание. Пальпаторно соответственно этим участкам
определяются сместившиеся головки мыщелковых отростков нижней челюсти.
Пропальпировать их через наружные слуховые проходы не удается.
Попытки
закрыть рот больному с помощью надавливания на подбородок снизу вверх
безуспешны. Нижняя челюсть при этом совершает пружинистые движения
незначительной амплитуды, которые могут сопровождаться болевым
ощущением. Возможно незначительное смещение нижней челюсти вниз.
Задний край ветви нижней челюсти имеет косое направление. Угол ее смещен к сосцевидному отростку.
В
полости рта при пальпации хорошо определяются сместившиеся кпереди
венечные отростки нижней челюсти. Прикус открытый, контактируют лишь
последние коренные зубы.
На рентгенограмме
височно-нижнечелюстных суставов, выполненной в боковой проекции,
определяется головка нижней челюсти на переднем скате суставного бугорка
височной кости или кпереди от него. Суставная впадина свободна. Более
информативно эта картина представлена на томограмме
височно-нижнечелюстного сустава, выполненной в боковой проекции.
Двусторонний вывих
нижней челюсти следует дифференцировать с двусторонним переломом
мыщелковых отростков. В случае их перелома подбородочный отдел нижней
челюсти смещен кзади, амплитуда движения нижней челюсти значительна как
вверх, так и вниз. Смыкание зубов (закрывание рта) возможно. Головка
нижней челюсти пальпаторно определяется через наружный слуховой проход.
Западение мягких тканей впереди козелка уха бывает редко. Надавливание
на подбородок кверху приводит к смыканию фронтальных зубов и
сопровождается выраженной болью впереди козелка уха с двух сторон. На
рентгенограмме нижней челюсти в двух проекциях видна щель перелома или в
области основания, или в области шейки мыщелковых отростков.
При
одностороннем вывихе жалобы больных практически не отличаются от
таковых при двустороннем вывихе. Конфигурация лица изменена из-за
смещения подбородка в здоровую сторону. Рот у больного полуоткрыт и как
бы «перекошен». Губы смыкаются с трудом. Возможны незначительные
движения нижней челюсти за счет ограниченного
движения
головки в здоровом суставе. Зубы не смыкаются, средняя линия смещена в
здоровую сторону. Остальные клинические признаки, выявляемые при
наружном обследовании, аналогичны приведенным выше, но определяются
только с одной стороны.
Односторонний вывих нижней
челюсти следует дифференцировать с односторонним переломом мыщелкового
отростка. Для него характерно смещение средней линии в сторону перелома.
Головку нижней челюсти можно пальпаторно определить через наружный
слуховой проход в суставной впадине. Движение нижней челюсти сохранено,
амплитуда его достаточная. Зубы на стороне перелома контактируют.
2. Лечение больных с передним вывихом нижней челюсти.
1. Метод Гиппократа. Для
вправления двустороннего вывиха больного следует усадить так, чтобы его
нижняя челюсть находилась на уровне локтевого сустава опущенной руки
врача или немного ниже, при этом затылок пациента должен иметь прочную
опору. Большие пальцы рук врач помещает на жевательные поверхности
нижних больших коренных зубов, а остальными захватывает нижнюю челюсть
снизу (рис. 35). Вправляемые головки нижней челюсти должны проделать
путь, обратный таковому при ее вывихивании: вниз, назад и кверху. С этой
целью врач большими пальцами производит давление на нижние моляры с
обеих сторон, постепенно увеличивая усилие до тех пор, пока головки
нижней челюсти не опустятся ниже ската суставных бугорков. Это позволяет
безболезненно растянуть волокна жевательных мышц. Резкое нажатие на
моляры может привести к рефлекторному сокращению жевательных мышц задней
группы и появлению выраженной боли. Недооценка данного положения
нередко является причиной неудачи при вправлении вывиха. Далее
подбородочный отдел челюсти следует переместить немного вверх и
одновременно сместить нижнюю челюсть назад во впадину по заднему скату
суставного бугорка. Последняя манипуляция обычно сопровождается
энергичным смыканием зубов и характерным щелкающим звуком. Во
Рис. 35. Вправление переднего вывиха височно-нижнечелюстного сустава (метод Гиппократа).
время
данного этапа пальцы врача могут быть травмированы зубами больного,
поэтому предварительно их необходимо обернуть марлевыми салфетками или
полотенцем. К тому же данная манипуляция предотвращает травмирование
пальцев при их давлении на бугорки моляров во время смещения нижней
челюсти вниз.
После вправления вывиха больному следует
наложить подбородочную пращу на 3 -5 дней, рекомендовать ограничение
движения нижней челюстью, прием мягкой, полужидкой пищи и не открывать
широко рот в течение 7 — 10 суток.
При одностороннем вывихе указанные приемы проводят на стороне вывиха.
Следует
отметить, что вправление вывиха нижней челюсти целесообразно проводить
после блокады двигательных веточек III ветви тройничного нерва, которые
иннервируют жевательную мускулатуру. С этой целью рекомендуется
проведение анестезии по Берше или Егорову одновременно с двух сторон.
Если, несмотря на это, не удается ослабить рефлекторное сокращение мышц и
низвести головки нижней челюсти ниже вершины суставного бугорка,
показано кратковременное проведение общего обезболивания.
2. Метод П.В. Ходоровича. Автор
предложил фиксировать большие пальца врача на косых линиях нижней
челюсти на уровне больших коренных зубов так, чтобы ногтевые фаланги
располагались в ретромолярных треугольниках, упираясь в передние края
ветви нижней челюсти. В дальнейшем техника вправления нижней челюсти не
отличается от таковой по методу Гиппократа.
При этом
методе исключается опасность травмы пальцев врача зубами больного в
момент смещения головки нижней челюсти в суставную впадину.
3. Метод Г.Л. Блехмана. Отличие
метода заключается в том, что перемещение нижней челюсти вниз и кзади
осуществляется путем надавливания указательными пальцами врача на
венечные отростки вниз и кзади. По мнению автора, возникающее при этом
умеренное болевое ощущение приводит к рефлекторному расслаблению
жевательных мышц и перемещению головки нижней челюсти в правильное
положение.
4. Метод Ю.Д. Гершуни. Для
вправления вывиха давление на нижнюю челюсть большими пальцами врача
производится снаружи через ткани щеки на верхушки венечных отростков по
направлению кзади и вниз.
5. Метод В. Попеску. Застарелый
передний вывих нижней челюсти со сроком более 4-5 недель не всегда
удается устранить приведенными выше методами из-за образования рубцов
вокруг суставной головки, длительное время находящейся в неправильном
положении. В этом случае используется метод В. Попеску. Больного
укладывают на спину. При максимально открытом рте между большими
коренными зубами вводят тугие марлевые валики диаметром 1,5 — 2 см. Под
местным или общим обезболиванием производят давление на подбородок снизу
вверх, что приводит к перемещению головки нижней челюсти вниз. Далее
давят на подбородок по направлению кзади, перемещая головку в суставную
впадину. После вправления вывиха проводят иммобилизацию нижней челюсти в
течение 2-3 недель.
6. Оперативный метод вправления
вывиха нижней челюсти. Его производят, если консервативные методы не
принесли результата. Операцию проводят под местным проводниковым или
общим обезболиванием. По нижнему краю скуловой дуги делают разрез длиной
2 — 2,5 см и выделяют из разреза вырезку нижней челюсти. Однозубый
крючок вводят в рану, зацепляют за край вырезки, сильно тянут вниз и
рукой надавливают на подбородок кзади.
При этом
головка нижней челюсти смещается вниз и назад, устанавливаясь в
правильное положение в суставной впадине. Если этому препятствует
деформированный суставной диск — его удаляют. Рану ушивают наглухо. Если
имеются грубые рубцы вокруг сустава и в его полости, показаны
реконструктивные оперативные вмешательства на височно-нижнечелюстном
суставе.
3. Привычный передний вывих.
Привычные вывихи возникают с различной частотой, и нередко больные сами вправляют их.
Причины привычного переднего вывиха обусловлены:
— полной потерей зубов у пожилых людей,
— значительным снижением высоты суставного бугорка,
— уплощением суставной головки,
— значительным
растяжением суставной капсулы и связочного аппарата сустава. Эти
особенности приводят к привычному вывиху нижней челюсти в случае
чрезмерного открывании рта во время зевания, приема пищи, лечения зубов,
интубации, гастроскопии и др.
Предрасполагающими моментами привычного вывиха являются такие сопутствующие заболевания как: ревматизм, подагра, эпилепсия, полиартрит.
4. Лечение привычных вывихов нижней челюсти.
I. Консервативные методы лечения. Они
предполагают терапию основного заболевания, на фоне которого развились
патологические изменения височно-нижнечелюстного сустава, а также
укрепление его капсулы и связок. Большое значение имеет ограничение
движения в суставе, что достигается различными ортопедическими
аппаратами и шинами. Ограничение подвижности в суставе приводит к
уменьшению размеров суставной капсулы и связочного аппарата. Создает
более благоприятные условия для внутрисуставного диска.
1. Аппарата Петросова. Он
ограничивает открывание рта до уровня, при котором не происходит
смещения суставной головки за пределы суставного бугорка. Аппарат
состоит из двух коронок на верхние и двух — на нижние зубы. На них
фиксируется шарнир — ограничитель, который индивидуально ограничивает
открывание рта.
2. Аппарат Бургонской и Ходоровича. Состоит
из двух коронок, фиксированных на молярах и премолярах верхней и двух
коронок — нижней челюстей. К коронкам под углом 45 градусов к
жевательной поверхности припаяны отрезки инъекционной иглы длиной 3 мм и
внутренним диаметром 0,6 -0,7 мм.
Через просвет трубок
проводят полиамидную нить соответствующей толщины и завязываю ее, тем
самым ограничивая амплитуду открывания рта. Длину нити можно менять,
уменьшая или увеличивая амплитуду движения нижней челюсти.
3. Шина Ядровой. Она
изготавливается на верхнюю челюсть. Имеет пилот, упирающийся в
слизистую оболочку переднего края ветви нижней челюсти, с помощью
которого ограничивается открывание рта.
II. Хирургические методы лечения. Они
направлены на уменьшение размеров суставной капсулы, укрепление
связочного аппарата, увеличение высоты суставного бугорка, углубление
суставной ямки, изменение положения или удаление внутрисуставного диска.
1. Метод Lindemann. Высоту суставного бугорка увеличивают за счет его расщепления и низведения вниз на передней ножке.
2. Метод В.А. Сукачева. Расщепляется суставной бугорок и в ращеп водится кусочек тефлона, который фиксируется металлическим швом.
3. Метод АА. Кьяндского. Впереди суставной впадины создается костная шпора с помощью введения хряща в костно-поднадкостничный лоскут.
4. Метод Конецки. Суставная
впадина углубляется за счет перемещения внутрисуставного диска из
горизонтального положения в вертикальное и располагая его кпереди от
суставной впадины.
5. Метод А.Э. Рауэра. Проводится свободная поднадкостничная пересадка кусочка реберного хряща размером 0,5 х 1 см.
6. Метод М.Г. Панина-Е.А Иткинсона. Для
ограничения движения нижней челюсти и предупреждения переднего вывиха в
костную ткань вершины суставного бугорка завинчивается ограничительный
винт из тантала на глубину 1см.
Некоторые методы предполагают иссечение части капсулы или ее укрепление полоской фасции.
5. Задний вывих нижней челюсти.
Задний
вывих нижней челюсти возникает в момент удара по подбородку спереди —
назад в момент открывания рта, при удалении нижних коренных зубов с
применением значительной силы. Головка нижней челюсти, сместившись
назад, устанавливается между суставной впадиной и сосцевидным отростком
под нижней стенкой костной части слухового прохода. Часто капсула
сустава разрывается, возможно повреждение передней костной стенки
наружного слухового прохода.
Клиническая картина. Больные
жалуются на резкие боли в околоушных областях, ограничение открывания
рта. Больной чаще всего занимает вынужденное положение с опущенной
кпереди головой. Подбородок смещен кзади. Нижние резцы касаются
слизистой оболочки твердого неба в его переднем отделе. Нижние коренные
зубы не контактируют с зубами — антагонистами. Корень языка смещается
несколько кзади. Вследствие этого дыхание, глотание и речь затруднены.
Головка нижней челюсти пальпируется вблизи сосцевидного отростка.
6. Лечение заднего вывиха нижней челюсти.
Для
вправления заднего вывиха нижней челюсти большие пальцы рук врач
располагает между вестибулярной поверхностью альвеолярной части нижней
челюсти и косой линией у последнего моляра. Остальные пальцы охватывают
тело и угол нижней челюсти. Большими пальцами смещают нижнюю челюсть
вниз, а остальными — перемещают ее кпереди. Это позволяет установить
головку нижней челюсти в правильное положение. В дальнейшем необходима
иммобилизация нижней челюсти с помощью подбородочной пращи в течение 2
-3 недель, а также прием мягкой и протертой пищи.
Источник