Гематомы спинного мозга травма

Ушиб спинного мозга это серьезная, но успешно поддающаяся лечению патология. Обычно страдает шейный отдел позвоночника, как наиболее уязвимый из-за физиологических особенной (свобода движений, хрупкость суставов, частое наличие проблем с позвонками, слабость шейных мышц по сравнению с поясничными).

Последствия такой травмы, независимо от возраста пострадавшего, могут быть очень серьезны, в том числе летальными. Прогноз на восстановление напрямую зависит от тяжести и характера травмы, а также от возраста пострадавшего и наличия сопутствующих заболеваний.

Согласно МКБ-10 ушиб спинного мозга относится к группе заболеваний под кодом «S14» (травма нервов вместе с травмой спинного мозга).

Что такое ушиб спинного мозга: объяснение

Ушибы в травматологии считаются сравнительно неопасной травмой, которая возникает в результате «приличного» удара. Отличительной чертой большинства таких травм является умеренное повреждение поверхностных тканей, максимум с растяжением мышц или связок.

Совершенно иначе обстоят дела с ушибами спинного мозга, которые являются опасным состоянием и требуют немедленного лечения больного в стационаре. Потенциально опасными для здоровья и даже жизни являются не только ушибы тяжелой степени, но и легкой.

Строение спинного мозга (его локализация в позвоночнике)

Причина серьезности с травмами спинного мозга в том, что при классических травмах конечностей внутренние органы обычно не страдают, ибо защищены мягкими тканями вокруг них. Но позвоночник такой защиты не имеет: подкожная составляющая спины скудна на мышцы и жир, защитного барьера как таковой нет.

Умеренная защита имеется у грудного и поясничного отделов позвоночника, но шейный вовсе не защищен. Здесь даже после небольшой травмы возможны серьезные повреждения позвонков и нервных узлов, а иногда сосудов и даже спинного мозга (возможно его сдавление, разрыв, гематомиелия – попадание крови в вещество спинного мозга).

Чем старше пострадавший, тем серьезнее такая травма для него. С возрастом регенеративные функции ухудшаются, выздоровление при травмах наступают дольше, да и сам организм становится крайне восприимчив к любым повреждениям.
к меню ↑

Как можно получить ушиб спинного мозга: возможные причины и условия

Очевидно, что основной причиной ушиба спинного мозга является только травма, но травмы можно разделить на несколько видов. От вида травмы зависит тяжесть заболевания и итоговый прогноз на выздоровление. Наиболее опасны хлыстовые травмы в результате ДТП.

Возможные причины:

Падение с высоты (необязательной большой). Обычно травму получают из-за неумелого спешного ныряния в воду с падением «плашмя». Второй вариант: слишком быстрый вход в воду под меленьким углом.
Дорожно-транспортные происшествия (ДТП). В этом случае чаще всего водитель или пассажир получает специфическую хлыстовую травму, возникающую во время резкого наклона туловища вперед с одномоментным отбрасыванием назад. Сбитый во время ДТП пешеход получает травму из-за падения с высоты (после отброса машиной).
Удары тупыми тяжелыми предметами в спину.
Падение из-за нарушения равновесия во время гололеда. Больше всего такому характеру травмы подвержены люди преклонного возраста, а травма может усугубляться наличием остеопороза или остеопении костей. Также ее усугублению способствует наличие дисплазия (любого вида) костей.
Удар взрывной волной. Эта травма актуальна не только в военное время, она часто встречается в бытовых условиях (взрыв газа, электронной техники).

Независимо от причин развития повреждения, оно все равно остается крайне тяжелым и требует немедленного обращения к врачу после его получения. Обращаться нужно либо в скорую помощь, либо в ближайший травматологический пункт.
к меню ↑

Ушиб спинного мозга: общие сведения (видео)

к меню ↑

Какой отдел травмируется чаще всего?

Более всего ушибу подвержен шейный отдел позвоночника из-за физиологических особенностей: высокая подвижность (нет фиксации на одном месте как у грудного отдела), нет защиты, плохая опора, малая толщина самого шейного отдела.

Второе место занимает поясничный отдел, который намного прочнее шейного, но подвижен и всегда испытывает повышенную нагрузку, являясь опорой туловища. На третьем месте стоит грудной отдел, наиболее устойчивый к травмам из-за защиты мягкими тканями и из-за неподвижности.

Повреждения шейного отдела не просто чаще встречаются, они еще и тяжелее протекают. Именно при повреждении шеи наиболее высокие риски инвалидизации или даже летального исхода. Там, где серьезного повреждения грудного отдела нужна тяжелая ДТП, для шейного отдела достаточно бытовой травмы.

Наиболее тяжелые ушибы возникают в результате ДТП

Примерно в 80% случаев интенсивная терапия пациенту с ушибом спинного мозга требуется именно из-за травмы шеи. Вероятность инвалидизации при сильном ушибе шеи огромна даже при своевременно оказанном полноценном лечении, полностью восстановить функционал отдела обычно не представляется возможным.
к меню ↑

Виды повреждений

Повреждения спинного мозга имеют широкую классификацию, делящую их на несколько видов в зависимости от признаков повреждения. От вида повреждения зависит прогноз на излечение (восстановление работоспособности) позвоночника.

Классификация по видам травм:

изолированные повреждения;
совмещенные повреждения, при которых затронуты не только органы центральной нервной системы, но и ее оболочки (возникают их переломы или разрывы);
комбинированные повреждения, при которых травма усугубляется ожогами или радиоактивным/радиационным воздействием;
контузия (происходит сдавление/временная компрессия мозгового диска).

Типовые разделения:

травма спинного мозга без возникновения перелома костей (или их фрагментов) позвоночника;
изолированная травма позвоночного столба, при которой не происходит повреждения спинного мозга;
комбинированная травма с последующим нарушением целостности и отдельных позвонков, и спинного мозга.

Дополнительная классификация:

травма с повреждением связочного аппарата или без таковой;
изолированное повреждение отдельных частей позвоночного столба;
повреждения отростков, пластинок или дужек позвонков;
вывих суставов позвоночного столба с разрывом сухожилий.

Классификация по местам повреждения:

шейный отдел/спинномозговой участок;
поясничный отдел;
грудной отдел;
область спинномозговых корешков.

После ушиба спинного мозга возможен его разрыв или небольшой надрыв, часто встречаются кровоизлияния в спинномозговое вещество. В последнем случае требуется немедленная операция по дренированию крови.

к меню ↑

Последствия ушиба спинного мозга: чем это опасно?

Непростительно полагать, что ушиб спинного мозга является аналогом ушиба мягких тканей или костей конечностей. На самом деле это очень серьезная травма, иногда протекающая «подло» (когда серьезные неврологические расстройства появляются только на 2-4 день после травмы).

Главная опасность такого повреждения – инвалидизация или летальный исход. Шансы на подобные осложнения выше при повреждении шеи, при преклонном возрасте пострадавшего, при наличии сопутствующих заболеваний позвоночника или центральной нервной системы.

Тяжелый ушиб спинного мозга на МРТ снимке

Возможны парезы, частичные параличи, слабость мускулатуры (на хронической основе, что в итоге может привести к атрофии мышц), головокружения (которые могут остаться на всю жизнь). У некоторых пациентов могут возникнуть зрительные скотомы (слепые пятна), которые не всегда удается убрать.

Еще одним серьезным осложнением является нарушение акта дефекации или мочеиспускания, развитие недержания. Возможны и нарушения в половой сфере (импотенция, снижение полового влечения), особенно при поражении поясничного отдела позвоночника.

Нередко возникают нарушение моторики (включая микромоторику рук), деформативные изменения позвоночного столба (лечатся только оперативным способом). При наличии заболеваний сердца или легких в стадии ремиссии после травмы возможно возобновление их активности.
к меню ↑

Симптомы ушиба спинного мозга

Симптоматика ушиба спинного мозга подразделяется на две группы: симптомы изолированной травмы и симптомы травмы спинного мозга с возникновением сотрясения мозга. Сопутствующее сотрясение серьезно утяжеляет травму.

Симптомы без сотрясения:

Развитие резких или, реже, тупых сильных болей с ощущением парестезии (покалывания) и жжения.
Развитие полного или, чаще, частичного паралича конечностей.
Нарушения чувствительности (в том числе вибрационной) в месте травмирования, возникновение лихорадки (температура выше 37,6 градусов).
Нарушения работы бронхолегочной системы, кашель, одышка, замирания дыхания из-за спазма диафрагмы.
Непроизвольные сокращения мышц конечностей, судороги.
Мышечная скованность (частичная иммобилизация), тяжесть в совершении произвольных движений или невозможность их совершения.
Ощущение сильных пульсирующих болей в области грудной клетки.
Непроизвольное мочеиспускание и/или опорожнение кишечника.

Дополнительные симптомы при сопутствующем сотрясении:

длительные или кратковременные приступы синкопе (потери сознания);
возникновение галлюцинаций (слуховых, зрительных, обонятельных), которые обычно имеют небольшую продолжительность;
тяжелые дыхательные нарушения, приступы удушья (возможна даже асфиксия при тяжелом сотрясении мозга);
эпилептический припадок, сильные судороги;
спазмы в мышцах нижних и верхних конечностей;
ощущение сильной стреляющей боли вдоль всего позвоночного столба;
боли в голове, головокружение, приступы тошноты или рвоты;
зрительные нарушения, вплоть до потери зрения на несколько минут (на один или два глаза в зависимости от тяжести сотрясения).

Независимо от симптоматики, если пострадавший получил сильную травму позвоночника его нужно доставить в больницу, даже если он считает, что с ним все в порядке. Некоторые последствия таких травм могут быть отдаленными и возникнут не сразу, а через несколько дней.
к меню ↑

Диагностика

Очень тяжело отличить ушиб спинного мозга от куда более серьезных осложнений травмы. Поэтому просто на осмотре и пальпации пациента диагноз не ставится, обязательно должна проводиться визуализирующая диагностика.

Первично может проводиться рентгенография, но она способна показать только состояние позвоночного столба. Для обнаружения последствий на спинном мозге используется компьютерная или, гораздо чаще, магнитно-резонансная томография.

Для диагностики лучше всего использовать КТ или МРТ (желательно в 4D или 3D режимах)

Если имеются кровотечения или возникают неспецифичные полости, КТ или МРТ могут дополняться применением контрастных веществ. Уже после травмы и ее лечения может потребоваться электромиография в случае, если наблюдается слабость или паралич мускулатуры.

Идеальным вариантом почти во всех случаях является проведение МРТ – оно способно показать не только повреждения спинного мозга, но и вообще всего туловища. Это очень важно, особенно если травма возникла в результате ДТП или падения и помимо позвоночника могли быть затронуты другие области тела.
к меню ↑

Первая помощь при подозрении на ушиб

Самостоятельно оказывать помощь пострадавшему с подозрением на ушиб спинного мозга нельзя. Этим должна заниматься бригада скорой помощи, так как самостоятельно вы можете только усугубить проблему (вплоть до летального исхода пострадавшего).

Рекомендуется поддерживать пострадавшего только морально, не давать ему встать или хаотично двигать конечностями (что часто бывает во время паники после травмы). После приезда скорой помощи помогите ей в организации иммобилизации больного, скажите точное время получения травмы (если вы были ее свидетелем).

Категорически запрещено даже прикасаться к шее пострадавшего, если именно ее повредило во время травмы. Неаккуратные манипуляции с шеей (даже если вы ее просто «пропальпируете») могут привести к не купируемому параличу органов дыхания, что сулит асфиксией и летальным исходом.
к меню ↑

Лечение после ушиба

Если травма была не слишком серьезной, то на первых порах делаются попытки лечить ее консервативными (безоперационными) методиками. Используются медикаментозные средства, физиотерапевтические виды лечения.

Проводя консервативное лечение, врачи устанавливают тяжесть травмы и затем принимают решение о необходимости проведения операции. Непосредственно в момент поступления больного в травматологическое отделение ему делают укол Преднизолона для стабилизации артериального давления и для улучшения состояния центральной нервной системы.

Для устранения отечности используются мочегонные средства, ставятся капельницы (чаще всего с раствором натрий хлорида). Основная цель применения натрия хлорида – увеличение резистентности организма к гипоксии (недостатку кислорода в мышцах и других тканях).

Боли при ушибе могут быть очень сильными (вплоть до потери сознания у больного)

Если была диагностирована контузия или защемление, сразу же назначается операция (ищется «хирургическое окно»). Если операция была проведена своевременно и в полной мере (а технически она обычно не сложна) шансы на излечение больного велики.

Нужно понимать, что под излечением понимается лишь частичное восстановление (полное возможно только при мягких ушибах). Но это не значит, что человек будет инвалидом на всю оставшуюся жизнь, просто полностью восстановить подвергшиеся деструкции ткани нельзя, отдельные сегменты будут «потеря» навсегда.

Прогноз при ушибах спинного мозга в большинстве случаев условно благоприятный. Неблагоприятен он при травмах шеи, при преклонном возрасте больного, при откладывании с медицинском помощью и при наличии сопутствующих заболеваний позвоночника или ЦНС.

Источник

Ушиб и гематома спинного мозга - результат спортивной травмы (ныряние) Ключевые аспекты. Определение: отек спинного мозга или интрамедуллярное кровоизлияние травматического генеза.

Лучевая диагностика

Основные характеристики

Наиболее типичный симптом: изменение МР-сигнала от спинного мозга.

Локализация.

Наиболее часто травматическое повреждение спинного мозга происходит на уровне C5, на втором месте — уровни C4 и С6.
Причиной параплегии обычно является повреждение спинного мозга на уровне T12, реже — на уровне L1, T10.

Рентгено-семиотика

Рентгенография позволяет выявить сопутствующие переломы и подвывихи позвонков.

Миелография.

Ушиб спинного мозга проявляется его локальным утолщением.

Гематома может имитировать законтрастированную сирингомиелическую кисту. Плотность заполненной контрастом кисты достигает 140—300 HU.

При перерыве спинного мозга на изображениях в аксиальной плоскости спинной мозг в просвете позвоночного канала не визуализируется.

КТ-семиотика

КТ без контрастного усиления.

Ушиб может проявляться локальным понижением плотности спинного мозга.

При интрамедуллярных гематомах в структуре спинного мозга выявляется гиперденсный участок плотностью 50-90 HU.

СКТА: методика скрининга повреждения сосудов

КГ с костным алгоритмом реконструкции.

Позволяет выявлять сопутствующие переломы и подвывихи позвонков.

Предрасполагающим фактором к повреждению спинного мозга является стеноз позвоночного канала и спондилез.

МРТ-семиотика

Т1-ВИ.

Ушиб в остром периоде:

может проявляться локальным отеком спинного мозга;
МР-сигнал от паренхимы спинного мозга в зоне ушиба изо- или гипоинтенсивен по сравнению с интактными участками.

Гематома: Т1-ВИ позволяет визуализировать кровоизлияния в спинной мозг только через сутки после их формирования, когда появляется метгемоглобин, характеризующийся гиперинтенсивным МР-сигналом.

Перерыв спинного мозга: наиболее информативной последовательностью в выявлении перерыва спинного мозга является Т1-ВИ в сагиттальной плоскости.

Ушиб в хроническом периоде: очаговая или муль-тисегментарная атрофия спинного мозга.

Т2-ВИ.

Ушиб в остром периоде: участок повышения интенсивности МР-сигнала в структуре спинного мозга.

Гематома: стадии деградации гемоглобина при кровоизлиянии в спинной мозг не отличаются от таковых при внутримозговых кровоизлияниях.

Спинальная травма может сопровождаться формированием спинномозговых грыж.

Ушиб в хроническом периоде: очаговый или мультисегментарный глиоз спинного мозга имеет вид гиперинтенсивной зоны.

Хроническая гематома: отличительным признаком является гипоинтенсивный ободок гемосидерина.

STIR: наиболее информативная последовательность для выявления отека костного мозга, связок и околопозвоночных мышц.

Т2*-ВИ gradient echo: наиболее чувствительная последовательность в выявлении интрамедуллярных кровоизлияний за счет эффекта восприимчивости.

МРА: методика скрининга повреждения сосудов.

УЗ-семиотика

Интраоперационная сонография.

Острый ушиб спинного мозга имеет вид гиперэхогенного участка.

Тяжесть неврологической симптоматики прямо пропорциональна размеру очага измененной эхо-структуры спинного мозга.

Интраоперационная сонография является эффективным вспомогательным методом при установлении шунта и дренировании интрамедуллярной гематомы.

Дифференциальный диагноз

Миелит

Демиелинизирующий процесс (например, рассеянный склероз), острый диссеминированный энцефаломиелит (ADEM), латеральный миелит.

При всех перечисленных нозологиях очаги измененной структуры спинного мозга могут накапливать контрастный препарат.

Опухоль спинного мозга

Астроцитома, эпендимома, гемангиобластома.

Сопровождаются локальным утолщением спинного мозга, фактически во всех случаях накапливают контрастный препарат.

Кавернозная мальформация

Наиболее контрастно визуализируется в последовательности gradient echo.

Может протекать бессимптомно.

Кавернозные мальформации часто бывают множественными.

Миеломаляция

Уменьшение объема спинного мозга, глиоз.

На Т1-ВИ очаг миеломаляции не изоинтенсивен цереброспинальной жидкости.

Патоморфология

Этиология.

Причиной ушиба и гематомы спинного мозга наиболее часто являются автодорожная травма, падения с высоты, избиения и огнестрельные ранения, спортивная травма:

наиболее часто из спортивных травм спинальные повреждения возникают вследствие ныряния;
у лиц старше 45 лет спинальная травма преимущественно является следствием падения.

Спондилез существенно увеличивает риск повреждения спинного мозга.

Эпидемиология.

Ежегодно регистрируется около 15 000 новых случаев спинальной травмы, из которых только в 10 000 случаев пострадавший выживает, получив медицинскую помощь.

Макроскопические черты

Травматические повреждения спинного мозга в порядке нарастания степени тяжести.

Отек спинного мозга без кровоизлияний.
Петехиальные кровоизлияния в спинной мозг.
Размозжение спинного мозга с интрамедуллярным кровоизлиянием.
Перерыв спинного мозга.

Микроскопические черты

Нарушение микроциркуляции спинного мозга достигает максимума на вторые сутки после травмы.

Интрамедуллярный отек и кровоизлияния с поражением серого вещества.

Отек достигает пика на 3—6 день после травмы и регрессирует в течение 1—2 недель.

Распространенность отека зависит от тяжести травмы.

В области ушиба могут сформироваться геморрагический некроз и рарефикация.

В исходе в зоне повреждения развиваются демиелинизация и кистозная миеломаляция.

Реактивный глиоз, пролиферация сосудов по краям зоны ушиба.

Классификация и стадирование

Классификация, предложенная Американской ассоциацией спинальной травмы (ASIA).

Неврологическим уровнем в данной классификации называется наиболее каудальный сегмент спинного мозга, в котором сохранена сенсорная и моторная функция с обеих сторон тела.

Класс А: отсутствие сенсорной и моторной функции в крестцовых сегментах S4-5.

Класс В:

утрата моторной и сохранение сенсорной функции ниже неврологического уровня;
сохранение функции крестцовых сегментов S4-5.

Класс С:

сохранение моторной функции ниже неврологического уровня;
у более 50% ключевых мышц мышечная сила менее 3/5.

Класс D:

сохранение моторной функции ниже неврологического уровня;
у более 50% ключевых мышц мышечная сила более 3/5.

Класс Е: норма.

Классификация Kulkarni.

I тип:

острое кровоизлияние в спинной мозг, проявляющееся локальной неоднородностью его структуры на Т1-ВИ;
прогноз наименее благоприятный.

II тип (наиболее распространенный):

локальное повышение интенсивности сигнала от спинного мозга на Т2-ВИ при отсутствии изменений наТ1-ВИ;
прогноз благоприятный.

III тип (редкий):

на Т2-ВИ локальное утолщение спинного мозга с наличием в нем центрального участка пониженного МР-сигнала, окруженного зоной повышенного МР-сигнала, при отсутствии изменений на Т1-ВИ;
прогноз лучше, чем при I типе, но хуже, чем при II типе.

Клиника

Симптоматика

Передний спинальный синдром.

Отражает повреждение передних 2/3 спинного мозга.

Сопровождается нарушением болевой и температурной чувствительности.

Тактильная и вибрационная чувствительность сохранены.

Часто формируется при спинальных грыжах.

Центральный спинномозговой синдром.

Чаще сопровождается изменениями со стороны верхних конечностей.

Преимущественно встречаются у пациентов старшего возраста, когда повреждение спинного мозга обусловлено спондилезом, а не переломами позвонков.

Исторически данный синдром описан для центральных интрамедуллярных гематом, типично преимущественное повреждение белого вещества.

Задний спинальный синдром.

Встречается редко, сопровождается нарушением функции задних столбов спинного мозга.

Синдром Броун—Секара.

Развивается при повреждении 1/2 спинного мозга.

Проявляется утратой тактильной чувствительности и двигательной функции со стороны повреждения.

И утратой температурной и болевой чувствительности с противоположной стороны.

Нередко накладывается на центральный спинальный синдром.

Автономная гиперрефлексия.

Формируется при повреждениях спинного мозга на уровне выше T6.

Проявляется пароксизмальной гипертензией и агонизирующими головными болями.

Может вызывать внутримозговые кровоизлияния, припадки, сердечную аритмию и летальный исход.

Ушиб спинного мозга не всегда проявляется клинической симптоматикой.

Течение заболевания

Ушиб спинного мозга.

Регрессирует в течение 1—2 недель.
Имеет благоприятный прогноз, как правило, неврологический статус восстанавливается в полном объеме.

При интрамедуллярной гематоме прогноз неблагоприятный, неврологическая симптоматика регрессирует редко.

Неблагоприятные прогностические факторы.

Повреждение на уровне C4—C5, возраст пациента старше 50 лет.

При переднем спинальном синдроме способность к самостоятельному передвижению восстанавливается у 70% больных.

При центральном спинальном синдроме у пациентов моложе 50 лет способность к самостоятельному передвижению восстанавливается в 70% случаев, у пациентов старше 50 лет — в 40% случаев.

При заднем спинальном синдроме двигательная активность, как правило, восстанавливается, но может быть затруднена при нарушении проприоцепции.

Спинальная травма, проявляющаяся синдромом Броун—Секара, в 90% случаев позволяет восстановить способность пациента к самостоятельному передвижению.

Посттравматическая прогрессирующая миелопатия.

Развивается после спинальной травмы в менее чем 2-3% случаев.
Проявляется клиникой повреждения спинотала-мических путей (утрата чувствительности, боли).
При этом выше или ниже уровня повреждения спинного мозга в его структуре формируются кисты.
Место и размеры таких кист не связаны с локализацией первичного повреждения и его тяжестью.
Данные изменения могут развиваться через несколько месяцев или даже лет после первичной спинальной травмы.

Лечение

Оперативное лечение направлено на обеспечение стабильности позвоночного столба.

Медикаментозное лечение.

Стандартом лечения при спинальной травме в раннем периоде является болюсное введение метилпред-низолона.

Респираторная поддержка.

При спинальном шоке:

происходит утрата функции симпатической иннервации ниже уровня повреждения;
гипертонус блуждающего нерва может вызвать асистолию, что требует введения атропина.

Автономная гиперрефлексия:

развивается у 85% пациентов с нарушением целостности спинного мозга выше T5;
требуется снижение системного давления, понизить внутричерепное давление позволяет сидячее положение пациента;
инициирующим фактором обычно являются переполнение мочевого пузыря или кишки, конкременты в мочевыводящих путях и ряд других факторов.

Нейрогенный мочевой пузырь:

дренирование мочевого пузыря позволяет снизить риск потенциальных осложнений;
обычно это обеспечивается периодической катетеризацией.

В отсроченном периоде после травмы для пациентов со спинальной травмой важна адекватная реабилитация.

Ушиб и гематома спинного мозга представлены на рисунке.

Ушиб и гематома спинного мозга шейного (а) и грудного (б) отделов позвоночника. МРТ

При магнитно-резонансной томографии шейного и грудного отделов позвоночника (разные пациенты) выявляются участки повышения интенсивности МР-сигнала в структуре спинного мозга за счет отека и интрамедуллярных кровоизлияний (толстые стрелки). Также определяется повышение интенсивности МР-сигнала от костного мозга тел позвонков за счет отека и компрессии тел (тонкие стрелки).

Труфанов Г.Е. и др. Лучевая диагностика травм позвоночника и спинного мозга