Гематома вульвы и влагалища это

Общие сведения. Под воздействием травмы происходит растяжение и разрыв сосудов в глубине мягких тканей, поверхность которых остается неповрежденной.

Изливающаяся из поврежденных сосудов кровь скапливается в тканях и рыхлой клетчатке, образуется гематома, размеры которой могут превышать головку новорожденного и более. Клиническая картина характеризуется появлением сине-багровой опухоли в области наружных половых органов или влагалища, вход во влагалище расположен эксцентрично.

Даже небольшие гематомы могут вызывать ощущение дискомфорта (чувство давления, распирания) и резкую боль.

При больших или прогрессирующих гематомах развивается картина геморрагического шока.

Локализация — ниже и выше главной мышцы тазового дна ( mm. Levator ani) и ее фасции. Чаще гематома возникает ниже фасции и распространяется на вулъву и ягодицы, реже — выше фасции и распространяется по паравагинальной клетчатке забрюшинно вплоть до околопочечной области.

Этиопатогенез. Главная причина гeмaтом — изменение сосудистой стенки. Встречается при варикозном расширении вен наружных гениталий и малого таза, гиповитаминозе С, гипертонической болезни, хроническом гломерулонефрите, гестозе беременных. На этом фоне гематома образуется не только в результате осложненных родов (длительные или быстрые, при узком тазе, наложении акушерских щипцов, извлечении за тазовый конец), но и при самопроизвольных не осложненных родах.

Гематомы чаще образуются слева, что связано с асимметрией развития венозной системы и более частым формированием 1 позиции при продольном положении плода.

Клиника и диагностика. Величина гематом может быть разной, от этого зависит и выраженность клинических проявлений. Симптомы гематомы значительных размеров: боль и чувство давления в месте локализации (тенезмы при сдавлении прямой кишки), а также анемизация при обширной гематоме. При осмотре родильниц обнаруживается опухолевидное образование сине-багрового цвета, выпячивающееся наружу в сторону вульвы или в просвет входа во влагалище, деформирующее его. При пальпации гематома флюктуирует. Диагностика гематомы влагалищаболее трудна. Необходимо применять влагалищное исследование, осмотр в зеркалах, ректальное исследование для определения размеров и топографии гематомы. В случае распространения гематомы на параметральную клетчатку вагинально при влагалищном исследовании определяется оттесненная в сторону матка и между нею и стенкой таза неподвижное и болезненное опухолевидное образование. В этой ситуации трудно дифференцировать гематому от неполного разрыва матки в нижнем сегменте.

Лечение гематомы — консервативное или оперативное; оно зависит от ее локализации, размеров и клинического течения. Консервативно лечат небольшие не прогрессирующие гематомы влагалища и вульвы, которые постепенно рассасываются. Прогрессирующие гематомы и гематомы более 4-5 см в диаметре подлежат вскрытию с целью найти кровоточащий сосуд, чтобы наложить на него лигатуру, удалить сгустки крови, зашить рану наглухо. Неотложное хирургическое лечение требуется при быстром увеличении гематомы в размерах с признаками анемизации; при гематоме, дающей обильное наружное кровотечение; при большой гематоме, возникшей до начала родов и в первом периоде. Последняя будет создавать препятствие для рождения ребенка и способствовать дополнительной травме и размозжению тканей.

Операция проводится под общим наркозом и состоит из следующих этапов: разреза тканей над опухолью; удаления сгустков крови; перевязки кровоточащих сосудов или прошивания 8-образными швами; закрытия и дренирования полости гематомы. Гематома широкой маточной связки требует чревосечения, вскрытия брюшины между круглой связкой матки и воронко-тазовой связкой, удаления кровяной опухоли, лигирования поврежденных сосудов. Этим операция ограничивается, если не произошел разрыв матки.

Профилактика гематом влагалища состоит в лечении заболеваний, влияющих на состояние сосудистой стенки, а также в квалифицированном ведении родов и родоразрешающих операций.

ПОДГОТОВКА РОЖЕНИЦЫ, ИНСТРУМЕНТОВ, МАТЕРИАЛА И АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ОПЕРАЦИИ «НАЛОЖЕНИЕ АКУШЕРСКИХ ЩИПЦОВ».

Акушерские щипцы – это инструмент, с помощью которого врач заменяет действие родовых изгоняющих сил и таким образом заканчивает роды. Техника наложения щипцов включает 4 момента: 1) введение ложек щипцов, 2) замыкание щипцов и пробная тракция, 3) тракции, 4) снятие щипцов. Операция проводится под наркозом.

Показания:1)со стороны плода — дистресс-синдром;2) со стороны матери: кровотечение при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты во втором периоде родов, слабость родовой деятельности, тяжелые формы поздних гестозов, экстрагенитальные заболевания, требующие выключения потужного периода.

Противопоказания:

1) мертвый плод; 2) неполное раскрытие маточного зева;

3) гидроцефалия, анэнцефалия; 4) анатомически( вторая-третья степень сужения) и клинически узкий таз; 5) глубоко недоношенный плод; 6) высокое расположение головки плода (головка прижата малым или большим сегментом во входе в таз);

7) угрожающий или начинающийся разрыв матки.

Оснащение рабочего места:

1) акушерские щипцы; 2) стерильные перчатки; 3) стерильный халат; 4) стерильный материал;

5) емкости с дезинфицирующим средство; 6) ножницы; 7) корнцанг; 8) катетер; 9) комплекты для первичной и вторичной обработки пуповины; 10) наркозный ппарат; 11) Бланк согласия на оперативное вмешательство.

Кровяная опухоль наружных половых органов и влагалища (Haematoma vulvae et vaginae) представляет собой кровоизлия­ние в подкожную клетчатку в области больших срамных губ, промежности или в околовлагалищную клетчатку (рис. 97).

У некоторых больных кровоизлияние распространяется выше тазовой фасции (надфасциальные или супрафасциальные ге­матомы), и кровь скапливается в клетчатке параметрия, иног­да поднимаясь сзади до по­чечной области, а спереди до пупка. И. И. Яковлев описывает наблюдавшийся им случай, когда у рожени­цы 35 лет, страдающей ток­сикозом, возникли двусто­ронние гематомы в области, наружных половых органов, в околопузырной клетчатке и на боковой поверхности фасции (рис. 98). Гематома, возникшая до оперативного вмешательства, справа рас­пространилась до почечной области.

Рис 97. Гематома вульвы, возникшая на 8-м месяце беременности     после травмы.

Рис. 98. Гематома вульвы.

Чаще встречаются подфасциальные (интрафасциальные) гематомы, при которых кровь скапливается в околовлагалищной клетчатке, под кожей больших срамных губ и промежности (рис. 99, а). Иногда кровоизлияние   распространяется под кожу лобка и в область яго­дичных мышц. Гематомы влага­лища часто располагаются в его верхнем или среднем отделе, спускаясь вниз к выходу и под­нимаясь вверх в область широких связок. При   повреждении тазо­вых фасций образуются смешан­ные формы гематом (рис. 99, б). Гематомы родовых путей встречаются в среднем один раз на 2000 родов. Так, по данным Б. Н. Мошкова, на 44879 родов наблюдалась 21 гематома, по данным Гирша, осно­ванным на 12 статистиках, гема­томы встретились один раз на 2735 родов (рис. 100). Л. В. Улья­новский считает, что гематомы наружных половых частей встре­чаются чаще, чем влагалищные, а Унгер-Брянцева, наоборот, по­лагает, что чаще имеют место кровоизлияния в околовлагалищную клетчатку. Нет также еди­ного мнения о частоте гематом у первородящих и повторноро­дящих. Одни авторы считают, что гематомы чаще встречают­ся у первородящих, и объясня­ют причину возникновения кро­воизлияний узостью родовых путей и ригидностью мягких тканей. Другие (С. С. Холмо­горов, Винкель, Шредер и проч.) указывают на более час­тое возникновение гематом у повторнородящих женщин, у которых чаще встречаются па­тологические изменения кро­веносных сосудов.

Рис.   99.   Гематома   влагалища (а);    гематома   широкой   связ­ки (б). 

Рис. 100. Схема   расположения   гематом (по Б. Н. Мошкову).

По данным Б. Н. Мошкова, гематомы родовых путей наблю­даются у женщин в цветущем детородном возрасте, Л. В. Ульяновский отмечает повторное возникновение гематом у одной и той же женщины.

Этиология и патогенез гематом наружных половых органов и влагалища

Во время беременности ге­матомы встречаются редко и возникают под влиянием ушиба, падения, удара и т. п. Чаще всего гематомы вульвы и влага­лища возникают во время самопроизвольных родов или после оперативных вмешательств, поэтому их появление и объясняли травматическими повреждениями мягких тканей родового кана­ла. Конечно, при прохождении головки плода по родовым пу­тям, а тем более при добавочном воздействии на них оператив­ного вмешательства происходит сдвигание слизистой оболочки со своего места, разминание стенок влагалища и вульвы, раз­рыв кровеносных сосудов. Но хорошо известно, что гематомы, хотя и значительно реже, появляются во время беременности и в послеродовом периоде при отсутствии каких-либо травми­рующих факторов.

В подобных случаях причиной возникновения гематомы, мож­но полагать, являются прежде всего изменения сосудистых сте­нок при тех или иных патологических состояниях. Вполне понят­но, что подобные изменения, наблюдаемые у беременной женщины, способствуют образованию кровоизлияний при родах.

Предрасполагают к возникновению гематом гипоавитаминоз С, поздние токсикозы беременных, нефрит и другие заболе­вания, вызывающие изменения сосудистой стенки.

Варикозные расширения вен органов малого таза также предрасполагают к возникновению гематом, особенно при быст­ром родоразрешении. Непосредственными причинами кровоизлияний могут являться длительный или очень быстрый период изгнания, родоразрешение с помощью акушерских щипцов. При быстром родоразрешении не успевает проявиться свойственная тканям их растяжимость, а при затяжных родах длительное сдавление тканей вызывает их размозжение.

Развитию гематом могут способствовать также извлечение плода за тазовый конец, грубые манипуляции при массаже мат­ки и выжимании последа по Лазаревичу — Креде.

Однако не следует слишком переоценивать роль оператив­ной травмы в возникновении гематом. Данные литературы так­же указывают на это.

Так, Вимфаймер сообщает, что из 111 гематом родовых пу­тей лишь 18 образовались после операций. С. В. Сазонов на 85—в 11 и Унгер-Брянцева указывает при 7 гематомах на одно оперативное вмешательство. По мнению С. С. Холмогорова, кровоизлияния в ткани родовых путей возникают преимущест­венно при самопроизвольных родах.

Таким образом, можно сделать заключение, что гематомы родовых путей, являясь редким осложнением родового акта, возникают на фоне изменений сосудистой стенки под влиянием тех или иных добавочных факторов (роды при узком тазе, опе­рации, сдавление нижней полой вены, повышение артериального давления при гипертонической болезни и пр.). Совокупность факторов является причиной возникновения гематомы и при этом в одних случаях может превалировать травма, в других — изменения со стороны сосудов. Чем больше изменены стенки со­судов, тем меньше требуется добавочных факторов, вызываю­щих разрыв сосудов, расположенных в глубине мягких тканей; покрывающая эти ткани слизистая оболочка или кожа остается обычно неповрежденной (закрытые гематомы). Кровь, изливаю­щаяся из сосуда, скапливается в рыхлой клетчатке и образует опухоль, достигающую, различных размеров — от куриного яйца до головки новорожденного.

Кровяные опухоли чаще возникают слева. Б. Н. Мошков объ­ясняет это асимметричным развитием нижних кардиальных вен в постэмбриональной жизни женщины; при этом система ле­вой кардиальной вены бывает развита больше правой (рис. 101). По мнению Б. Н. Мошкова, указанная асимметрия, более способствующая венозному застою, и является причиной, пред­располагающей к образованию левосторонних гематом наруж­ных половых частей.

Немаловажное значение, по нашему мнению, имеет и то по­ложение, что при первой позиции плода, которая встречается чаще, в левую сторону родовых путей обращена более плотная часть головки — затылок, которая сильнее сдавливает мягкие ткани и расположенные в них вены при своем продвижении в ро­довых путях и ведет к более выраженному венозному застою в левой половине таза.

Рис. 101. Варианты кровоснабжения таза (по В. Н. Мошкову).

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.