Гематома вульвы и влагалища

Общие сведения. Под воздействием травмы происходит растяжение и разрыв сосудов в глубине мягких тканей, поверхность которых остается неповрежденной.

Изливающаяся из поврежденных сосудов кровь скапливается в тканях и рыхлой клетчатке, образуется гематома, размеры которой могут превышать головку новорожденного и более. Клиническая картина характеризуется появлением сине-багровой опухоли в области наружных половых органов или влагалища, вход во влагалище расположен эксцентрично.

Даже небольшие гематомы могут вызывать ощущение дискомфорта (чувство давления, распирания) и резкую боль.

При больших или прогрессирующих гематомах развивается картина геморрагического шока.

Локализация — ниже и выше главной мышцы тазового дна ( mm. Levator ani) и ее фасции. Чаще гематома возникает ниже фасции и распространяется на вулъву и ягодицы, реже — выше фасции и распространяется по паравагинальной клетчатке забрюшинно вплоть до околопочечной области.

Этиопатогенез. Главная причина гeмaтом — изменение сосудистой стенки. Встречается при варикозном расширении вен наружных гениталий и малого таза, гиповитаминозе С, гипертонической болезни, хроническом гломерулонефрите, гестозе беременных. На этом фоне гематома образуется не только в результате осложненных родов (длительные или быстрые, при узком тазе, наложении акушерских щипцов, извлечении за тазовый конец), но и при самопроизвольных не осложненных родах.

Гематомы чаще образуются слева, что связано с асимметрией развития венозной системы и более частым формированием 1 позиции при продольном положении плода.

Клиника и диагностика. Величина гематом может быть разной, от этого зависит и выраженность клинических проявлений. Симптомы гематомы значительных размеров: боль и чувство давления в месте локализации (тенезмы при сдавлении прямой кишки), а также анемизация при обширной гематоме. При осмотре родильниц обнаруживается опухолевидное образование сине-багрового цвета, выпячивающееся наружу в сторону вульвы или в просвет входа во влагалище, деформирующее его. При пальпации гематома флюктуирует. Диагностика гематомы влагалищаболее трудна. Необходимо применять влагалищное исследование, осмотр в зеркалах, ректальное исследование для определения размеров и топографии гематомы. В случае распространения гематомы на параметральную клетчатку вагинально при влагалищном исследовании определяется оттесненная в сторону матка и между нею и стенкой таза неподвижное и болезненное опухолевидное образование. В этой ситуации трудно дифференцировать гематому от неполного разрыва матки в нижнем сегменте.

Лечение гематомы — консервативное или оперативное; оно зависит от ее локализации, размеров и клинического течения. Консервативно лечат небольшие не прогрессирующие гематомы влагалища и вульвы, которые постепенно рассасываются. Прогрессирующие гематомы и гематомы более 4-5 см в диаметре подлежат вскрытию с целью найти кровоточащий сосуд, чтобы наложить на него лигатуру, удалить сгустки крови, зашить рану наглухо. Неотложное хирургическое лечение требуется при быстром увеличении гематомы в размерах с признаками анемизации; при гематоме, дающей обильное наружное кровотечение; при большой гематоме, возникшей до начала родов и в первом периоде. Последняя будет создавать препятствие для рождения ребенка и способствовать дополнительной травме и размозжению тканей.

Операция проводится под общим наркозом и состоит из следующих этапов: разреза тканей над опухолью; удаления сгустков крови; перевязки кровоточащих сосудов или прошивания 8-образными швами; закрытия и дренирования полости гематомы. Гематома широкой маточной связки требует чревосечения, вскрытия брюшины между круглой связкой матки и воронко-тазовой связкой, удаления кровяной опухоли, лигирования поврежденных сосудов. Этим операция ограничивается, если не произошел разрыв матки.

Профилактика гематом влагалища состоит в лечении заболеваний, влияющих на состояние сосудистой стенки, а также в квалифицированном ведении родов и родоразрешающих операций.

ПОДГОТОВКА РОЖЕНИЦЫ, ИНСТРУМЕНТОВ, МАТЕРИАЛА И АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ОПЕРАЦИИ «НАЛОЖЕНИЕ АКУШЕРСКИХ ЩИПЦОВ».

Акушерские щипцы – это инструмент, с помощью которого врач заменяет действие родовых изгоняющих сил и таким образом заканчивает роды. Техника наложения щипцов включает 4 момента: 1) введение ложек щипцов, 2) замыкание щипцов и пробная тракция, 3) тракции, 4) снятие щипцов. Операция проводится под наркозом.

Показания:1)со стороны плода — дистресс-синдром;2) со стороны матери: кровотечение при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты во втором периоде родов, слабость родовой деятельности, тяжелые формы поздних гестозов, экстрагенитальные заболевания, требующие выключения потужного периода.

Противопоказания:

1) мертвый плод; 2) неполное раскрытие маточного зева;

3) гидроцефалия, анэнцефалия; 4) анатомически( вторая-третья степень сужения) и клинически узкий таз; 5) глубоко недоношенный плод; 6) высокое расположение головки плода (головка прижата малым или большим сегментом во входе в таз);

7) угрожающий или начинающийся разрыв матки.

Оснащение рабочего места:

1) акушерские щипцы; 2) стерильные перчатки; 3) стерильный халат; 4) стерильный материал;

5) емкости с дезинфицирующим средство; 6) ножницы; 7) корнцанг; 8) катетер; 9) комплекты для первичной и вторичной обработки пуповины; 10) наркозный ппарат; 11) Бланк согласия на оперативное вмешательство.

Как классифицируют травматические повреждения женских половых органов?

Инородные тела.

Свежие ранения и повреждения половых органов:

— свежие повреждения, зависящие от полового акта;

— свежие повреждения, не зависящие от полового акта;

— травмы, нанесенные режущими и колющими предметами и огнестрельным оружием;

— ожоги.

Старые повреждения половых органов и их рубцовые изменения:

— повреждения (разрывы) промежности и влагалища;

— повреждения матки. Мочеполовые и кишечно-половые свищи.

Каковы наиболее частые жалобы при попадании инородных тел?

Наиболее частыми жалобами являются боли, бели (обычно зловонные), кровянистые выделения.

При каких обстоятельствах инородные тела могут попасть во влагалище?

Инородные тела могут попасть во влагалище в следующих случаях:

— при оказании больной медицинской помощи (маточные кольцапессарии, марлевые и ватные тампоны);

— при пользовании противозачаточными средствами — мужские и женские презервативы;

— при введении во влагалище различных предметов с целью прерывания беременности, мастурбации и т.п.

Как происходит распознавание инородных тел во влагалище?

Распознавание
инородных тел во влагалище основано на гинекологическом обследовании
при помощи зеркал, а также пальцевом исследовании и не представляет
трудностей.

В чем заключаются основные принципы лечения?

Лечение
заключается в удалении инородного тела, назначении
слабодезинфицирующих спринцеваний раствором перманганата калия
1:4000-1:6000 или другими антисептиками.

Когда чаще всего происходят свежие ранения и повреждения половых органов?

Свежие
ранения и повреждения половых органов чаще всего происходят во время
родов или при производстве искусственного аборта, поэтому они
излагаются в курсе «Акушерство», однако мочеполовые органы могут
повреждаться во время полового акта, гинекологических операций (рис.
14.1) и насильственных действий.

Рис. 14.1. Перфорация матки: А — кюреткой; Б — при введении ВМК

Как называется повреждение девственной плевы при первом половом сношении?

Повреждения девственной плевы возникают, как правило, при первом половом сношении — дефлорация (defloratio). Разрывы краев девственной плевы в этом случае бывают неглубокими и сопровождаются незначительным кровотечением.

Каковы причины ее патологического разрыва?

Иногда
при первом половом сношении разрыв девственной плевы доходит до ее
основания и сопровождается обильным кровотечением. Причинами такого
патологического разрыва являются чрезмерная прочность (ригидность)
плевы, мясистость ее, недоразвитие половых органов, а также чрезмерное
физическое воздействие при грубости и насилии.

Повреждения влагалища происходят вследствие недоразвития, понижения эластичности или чрезмерного размягчения стенок.

Где обычно происходит разрыв влагалища?

Влагалищные
стенки разрываются обычно в верхней трети в области заднего или одного
из боковых сводов. При глубоком разрыве боковой стенки влагалища
обнажается тазовая клетчатка. Крайне редко разрыв влагалищного свода
сопровождается нарушением целости брюшины, выстилающей
прямокишечно-маточное углубление (дугласово пространство). В таких
случаях может произойти выпадение кишечных петель.

Каковы симптомы при разрывах половых органов?

Симптомами
разрывов половых органов в связи с половым актом являются боли и
кровотечение, иногда очень обильное. Причины кро- вотечения —
разорвавшиеся вены, кавернозные лакуны, артериальные веточки.

На чем основывается диагностика таких разрывов?

Диагностика
разрывов не представляет трудностей, если принять во внимание
характерный анамнез и доступность поврежденных органов для осмотра.

В чем состоит тактика хирургического лечения в инфицированных и неинфицированных случаях?

Лечение в
неинфицированных случаях хирургическое: перевязывают кровоточащие
сосуды и накладывают швы на края разорвавшихся тканей. Если
кровоточащий сосуд не обнаружен, то на кровоточащий участок накладывают
погружной кетгутовый шов. Если свежий разрыв влагалищной стенки
проникает глубоко, то рана должна быть зашита послойно и
последовательно. При повреждении кишечника показано чревосечение.

В
инфицированных случаях следует ограничиться только перевязкой
кровоточащих сосудов или прошиванием соответствующей области без
наложения швов на края раны; раневые поверхности обрабатывают
антисептическими растворами и инфильтрируют антибиотиками.

Каков прогноз при правильном и своевременном лечении?

Прогноз при правильном и своевременном лечении благоприятный.

Что можно отнести к случайным повреждениям при медицинских манипуляциях?

К
этой группе можно отнести повреждения, наносимые во время различных
медицинских манипуляций: при глубоком расширении цервикального канала
металлическими расширителями, случайные ранения мочевого пузыря,
мочеточника, матки при операциях.

Что чаще всего возникает при тупой травме наружных половых органов?

Тупая
травма возникает вследствие воздействия тупых предметов (ушиб) или
косвенным путем (при повреждении костного таза, при огнестрельном
ранении и др.). В результате таких повреждений чаще всего развивается
гематома, которая в зависимости от места ушиба может образовываться в
области наружных половых органов, на промежности, во влагалище.

Каковы симптомы гематомы вульвы?

В
месте травмы появляется боль, иногда нестерпимая; мочеиспускание
становится частым и болезненным. При распространении гематомы в
околокишечную и околовлагалищную клетчатку появляются тенезмы,
затруднения при мочеиспускании и дефекации. Припухлость на месте ушиба
приобретает синевато-черную или синевато-красную окраску. При
распространении гематомы по клетчатке на первое место выступают явления
острой анемии, несмотря на отсутствие наружного кровотечения.

На чем основывается диагностика гематомы вульвы?

Гематома распознается путем осмотра наружных половых органов и пальцевого исследования влагалища.

В чем заключаются основные принципы лечения гематомы вульвы?

Лечение
в первую очередь должно быть направлено на остановку кровотечения, на
сохранение целости покровов гематомы, чтобы избежать ее инфицирования,
на уменьшение болей. С этой целью назначают покой,

обезболивающие
средства, пузырь со льдом. Если гематома нарастает вместе с явлениями
анемии, то ее вскрывают широким медиальным разрезом, удаляют сгустки,
прошивают кровоточащие сосуды. Полость гематомы дренируют.
Профилактически назначают антибиотики. При значительной кровопотере
восполняют объем ОЦК.

Почему ранения клитора требуют экстренного хирургического лечения?

Ранения
клитора вследствие насыщенности этого органа кровеносными сосудами
чрезвычайно опасны, так как сопровождаются силь- ным кровотечением,
поэтому требуют экстренного хирургического лечения.

В чем заключается хирургическое лечение ранений клитора?

Лечение заключается в наложении кровоостанавливающих швов.

Как устанавливают диагноз при ранении влагалища?

Диагноз устанавливают после осмотра влагалища при помощи зеркал.

Какова тактика хирургического лечения ранений влагалища?

Лечение
заключается в первичной хирургической обработке раны и наложении швов.
При нарушении целости брюшины, мочевого пузыря и кишечника показано
чревосечение.

Каковы основные причины возникновения ожогов наружных половых органов, влагалища и шейки матки?

Ожоги
наружных половых органов, влагалища и шейки матки появляются в
результате влагалищных спринцеваний горячей водой или при передозировке
обеззараживающих средств.

В чем заключается тактика лечения ожогов половых органов?

Лечение не отличается от методов, общепринятых в хирургии при ожогах тела.

Когда чаще всего происходят разрывы шейки матки?

Шейка матки чаще всего повреждается во время родов и реже абортов.

В результате чего может возникать рубцовая деформация шейки матки?

Рубцовая
деформация шейки матки возникает в тех случаях, когда разрывы не были
зашиты или при заживлении их вторичным натяже- нием (рис. 14.2).

Рис. 14.2. Рубцовая деформация шейки матки: 1 — после одностороннего разрыва; 2 — двустороннего; 3 — множественного (звездчатый рубец)

Какие симптомы могут возникать при деформации шейки матки?

Симптомами
старых разрывов шейки матки являются бели, бесплодие, невынашивание
беременности, нарушения менструального цикла, боли в нижней части
живота и поясничной области.

Каковы «общепринятые» хирургические методы лечения рубцовой деформации шейки матки?

К
этим методам относят операцию Эммета, конусовидную ампутацию по
Штурмдорфу и клиновидную — по Шредеру, высокую ампутацию шейки матки,
пластику шейки матки методом расслоения по В.И. Ельцову-Стрелкову.

В чем состоит преимущество хирургического лечения рубцовой деформации шейки матки по методу В.И. Ельцова-Стрелкова?

Эта
реконструктивно-пластическая операция позволяет наряду с удалением
всех рубцово-измененных тканей полностью восстановить форму и функцию
цервикального канала и шейки матки (см. главу 6).

Что называется свищом?

Свищом (fistula) называется
искусственный ход, образовавшийся между двумя смежными полыми органами
или полыми органами и наружными кожными покровами.

Какие свищи различают?

Различают:

— пузырные свищи: пузырно-влагалищные, пузырно-маточные, пузырно-придатковые;

— мочеточниковые свищи: мочеточниковые, мочеточниково-влага лищные, мочеточниково-маточные;

— уретровлагалищные и уретропузырно-влагалищные свищи;

— комбинированные свищи: мочеполовые, мочекишечные.

— сложные мочеполовые свищи (рис. 14.3).

Рис. 14.3. Мочеполовые свищи: 1 — пузырно-влагалищные; 2-пузырно-маточные (шеечные); 3 — уретровлагалищные; 4 — мочеточниково-влагалищные

Каковы основные причины возникновения свищей?

Причины возникновения свищей разнообразны. К ним относятся:

— родовая травма;

— травма, наносимая мочеполовым органам и кишечнику во время операций и манипуляций;

— аномалии развития;

— злокачественные образования в стадии распада опухоли;

— лучевые повреждения;

— прорыв гноя или другого патологического продукта из придатков матки в мочевые органы, влагалище или кишечник;

— туберкулезный процесс в нижнем отделе кишечника;

— случайные травмы с повреждением стенок каждого из прилегающих друг к другу органов.

Какие свищи встречаются наиболее часто?

Мочеполовые
свищи встречаются значительно чаще кишечнополовых вследствие того, что
мочеиспускательный канал и перешеек мочевого пузыря расположены за
лонной дугой, легко прижимаются к нему вста- вившейся в малый таз
головкой плода, сигмовидная же и прямая кишки находятся в более
благоприятных условиях, так как они защищены от давления головки плода.

Что относится к основным симптомам наличия свищей?

К основным симптомам наличия свищей относятся следующие:

— недержание мочи и кала;

— воспалительные
процессы в наружных половых органах, влагалище, мочевом пузыре, в
вышележащих отделах мочевой системы — мочеточнике, почечных лоханках,
паренхиме почек;

— при свищевых
отверстиях между полостью гнойника (пиосальпинкс, абсцесс
прямокишечно-маточного углубления и др.) и влагалищем; из последнего
вытекает гной.

На чем основывается диагностика свищей?

Уже при сборе анамнеза можно установить наличие свища и его характер, локализацию, размеры.

Если
непрерывно подтекает моча, но возможно и самопроизвольное
мочеиспускание, следует предполагать мочеточниково-влагалищный или
очень маленький влагалищно-пузырный свищ.

Свищ
с большим диаметром обнаруживают и при простом осмотре с помощью
зеркал или двуручном влагалищном исследовании. Можно применить
зондирование свищевого хода через влагалище, пробу с наполнением
мочевого пузыря. Для этого вводят около 200 мл стерильного красящего
дезинфицирующего вещества (риванол 1:1000, метиленовый синий 1:2000,
перманганат калия 1:1000). При осмотре влагалища с помощью зеркал
обнаруживают вытекание жидкости из свищевого отверстия, при этом
определяют его расположение и размеры. Наличие свища, его расположение и
размеры могут быть определены при помощи цистоскопии и
хромоцистоскопии. При наличии комбинированных свищей возможно
применение рентгенологического исследования с использованием
водорастворимых контрастных веществ (фистулография).

Какой метод лечения применим при данной патологии?

Лечение
только оперативное (рис. 14.4). Операцию проводят не ранее чем через
4-6 мес. после формирования свища. Принцип операции зашивания мочевого
свища заключается в отсепаровке свища стенки влагалища от стенки
мочевого пузыря и придании ему подвижности.

Рис.
14.4. Варианты зашивания кишечно-влагалищного свища: I — с рассечением
наружного зева: а — линия разреза (1 — наружный зев; 2 — свищ); б —
выделена мышечная оболочка; в — первый ряд швов (мышечно-мышечные); г —
второй ряд швов (на слизистую оболочку); II — без рассечения наружного
зева: а — линия разреза (1), свищ (2); б — первый ряд швов
(мышечно-мышечные); в — первый ряд швов, перекрытый лоскутом заднего
ряда

После этого
узловыми, отдельными швами соединяют края раны таким образом, чтобы
лигатуры проходили поперечно через мышечный слой пузыря. Второй ряд
узловых швов накладывают на клетчатку мочевого пузыря, а третий — на
стенку влагалища. В послеоперационном периоде вводят постоянный
катетер, назначают промывание пузыря растворами антисептиков,
антибиотики.

Каловые свищи зашивают через
влагалище — иссекают края свищевого отверстия и накладывают послойные
швы на края свищевого хода, не прокалывая слизистую оболочку кишки.

В чем заключается профилактика возникновения свищей женских половых органов?

Профилактика
заключается в правильной организации родовспоможения и правильном
ведении родов, своевременном лечении больных с опухолевыми процессами в
половых органах, бережном оперировании на органах малого таза и
квалифицированном ведении больных и родильниц в послеоперационном и
послеродовом периодах.

В чем заключаются особенности травматизации женских половых органов у девочек?

Особенностями
травм у девочек являются ранения вульвы и влагалища вследствие падения
на острые, режущие и колющие предметы, а также ожоговые повреждения
из-за беспечности родителей (кипяток, открытый огонь).

Каковы особенности лечебной тактики у девочек?

Особенности
оказания медицинской помощи девочкам заключаются в эффективном
обезболивании, профилактике шока, ушивании разрывов атравматическими
иглами.