Гематома в ложе удаленной почки

Рецидив рака почки

Рецидив рака почки – злокачественная опухоль, возникающая через некоторое время после радикального лечения онкологического поражения почки. Причиной развития являются недостаточная радикальность операции или недиагностированные метастазы в лимфоузлах и отдаленных органах. Рецидивы рака почки нередко протекают бессимптомно. Возможны также боли, гематурия, повышение АД, тошнота, рвота, отеки и увеличение подкожных вен нижних конечностей, гиперкальциемия, коагулопатия, анемия, слабость, похудание и гипертермия. Диагноз выставляют на основании анализов крови и мочи, урографии, МРТ, УЗИ и других исследований. Основным способом лечения является оперативное вмешательство.

Общие сведения

Рецидив рака почки – повторное развитие злокачественного новообразования в зоне ранее удаленной первичной опухоли, пролеченного или недиагностированного метастаза. По различным данным, диагностируется у 1,4-3% пациентов, ранее перенесших радикальное оперативное вмешательство по поводу рака почки. Средний возраст пациентов составляет 50-55 лет, мужчины и женщины страдают одинаково часто. Симптомы рецидива рака почки могут появиться в срок от нескольких месяцев до нескольких лет.

Отмечается примерно равное распределение между тремя типами поражения: местными рецидивами, отдаленными метастазами и сочетанием локального рецидивирования и отдаленного метастазирования. Локальные рецидивы рака почки в зоне почечного ложа в 40% случаев имеют бессимптомное течение и выявляются при проведении очередного профилактического обследования, что обуславливает важность регулярного диспансерного наблюдения пациентов с раком почки в анамнезе. Лечение проводят специалисты в сфере онкологии, нефрологии и урологии.

Рецидив рака почки

Причины развития рецидива рака почки

Причиной возникновения рецидива в области удаленной неоплазии, лимфатическом узле либо отдаленном органе являются неудаленные или недиагностированные микроскопления «спящих» злокачественных клеток, которые могут месяцами или годами находиться в неактивном состоянии, а затем начать делиться, образуя новый очаг с такой же гистологической структурой, что и первичная опухоль. Иногда временной отрезок между удалением первичного новообразования и развитием рецидива рака почки составляет 10 и более лет.

Вероятность рецидивирования определяется гистологическим типом новообразования, уровнем дифференцировки клеток и стадией заболевания. Чаще всего выявляются рецидивы самой распространенной эпителиальной неоплазии почек – почечно-клеточного рака, составляющего 85% от общего количества онкологических поражений данного органа. Чем ниже уровень дифференцировки клеток – тем выше вероятность развития рецидива рака почки после радикального лечения. Риск рецидивирования существенно возрастает у больных с метастазами в регионарные лимфоузлы.

Симптомы рецидива рака почки

Клиническая симптоматика определяется локализацией и размером рецидивной неоплазии. Неоплазии, расположенные в области ложа удаленной почки, нередко протекают бессимптомно, что обусловлено наличием большого количества рыхлой клетчатки в данной анатомической зоне. При рецидиве рака почки с поражением парного органа (второй почки) выявляются гематурия, боли в поясничной области, нестабильность артериального давления с тенденцией к повышению, тошнота, рвота, нарушения свертываемости крови и гиперкальциемия.

При достаточном увеличении рецидива рака почки, расположенного в области ложа почки или в оставшейся почке, возникает сдавление кровеносных и лимфатических сосудов, проявляющееся отечностью нижней половины тела, варикозным расширением вен нижних конечностей и варикоцеле. Рецидивы в регионарных лимфоузлах также сопровождаются отеками и варикозным расширением вен. Симптомы отдаленных рецидивов рака почки зависят от локализации поражения. При прогрессировании онкологического процесса отмечается нарастание общей симптоматики: истощения, слабости, апатии, эмоциональной лабильности, склонности к депрессиям, анемии, гипертермии и раковой интоксикации.

Диагностика

Диагноз рецидива рака почки устанавливают с учетом анамнеза (наличие радикально пролеченного онкологического заболевания), жалоб, данных физикального осмотра и дополнительных диагностических процедур. При пальпации поясничной области в ряде случаев удается обнаружить опухолевидное образование. Вероятность пальпаторного выявления рецидива рака почки увеличивается при крупном узле, астеническом телосложении или истощении больного. Для оценки состояния почек и обнаружения анемии назначают анализ мочи, биохимический анализ крови и общий анализ крови.

Для определения локализации, диаметра и распространенности рецидива рака почки, а также оценки степени вовлеченности соседних анатомических образований назначают внутривенную урографию, УЗИ почек и МРТ почек. Окончательный диагноз выставляют с учетом данных биопсии и последующего гистологического исследования. Для выявления отдаленных метастазов при системных рецидивах рака почки проводят сцинтиграфию костей, УЗИ печени, рентгенографию грудной клетки и другие исследования.

Лечение рецидива раки почки

Отличительной особенностью рака почки является нечувствительность опухоли к химиотерапии и лучевой терапии. Это существенно ограничивает возможности онкологов при лечении данной патологи и делает хирургические вмешательства основным способом сохранения жизни пациентов. При небольших локальных рецидивах рака почки возможно изолированное хирургическое вмешательство или операция с последующей иммунотерапией. Специалисты считают изолированные местные рецидивы достаточно перспективными для проведения успешной операции.

При рецидиве рака почки с лимфогенными метастазами ситуация ухудшается, объем оперативного вмешательства увеличивается. В качестве необходимых условий повторной резекции рассматривают удовлетворительное общее состояние больного, отсутствие тяжелой соматической патологии и временной промежуток продолжительностью не менее года с момента первой операции. При рецидивах рака почки с метастазами в легкие достоверное увеличение продолжительности жизни отмечается после резекции пораженного участка, однако, данный метод лечения не всегда применим из-за диссеминированного поражения легочной ткани или неблагоприятных перспектив, обусловленных удалением значительной части органа и последующим развитием дыхательной недостаточности.

Перспективным методом лечения отдаленных рецидивов рака почки является радиочастотная абляция – малоинвазивное вмешательство, в ходе которого в организм пациента через кожу вводят специальное устройство, а затем прицельно воздействуют на область рецидива рака почки тепловой энергией. Данная методика находится в стадии разработки и используется при метастазах в легких. Обязательным условием применения является отсутствие коагулопатии. При отдаленных солитарных метастазах других локализаций по возможности осуществляют хирургическую резекцию. Лечение множественных метастатических поражений при рецидиве рака почки является проблематичным из-за невозможности удаления всех очагов неоплазии. В подобных случаях применяют иммунохимиотерапию и симптоматические средства.

Прогноз

Прогноз при рецидиве рака почки определяется локализацией (местная опухоль, очаги в лимфоузлах или отдаленных органах), размером новообразования, количеством метастатических рецидивных поражений и временем возникновения рецидива. В качестве прогностически благоприятных факторов при рецидиве рака почки специалисты указывают солитарный характер опухоли, хирургическое лечение и возникновение рецидива спустя год или более с момента удаления первичной опухоли. Средняя пятилетняя выживаемость после радикального удаления местного рецидива рака почки составляет 55%, после адьювантной терапии – 18%, при отсутствии лечения – 13%. Резекция солитарного метастаза обеспечивает пятилетнюю выживаемость у 44% больных. При неполном оперативном удалении вторичных очагов до 5 лет с момента выявления метастазов удается дожить 14% пациентов, при использовании нехирургических методов лечения – 11% пациентов с рецидивом рака почки.

Источник

Клинические проявления послеоперационной ЗГ на день установления диагноза зависели от размеров гематомы и наличия или отсутствия воспалительного процесса в забрюшинном пространстве. В табл. 1.2 приведены максимальные размеры гематом и их клинические проявления на момент установления диагноза у 39 человек.

Таблица.

Диаметр гематомы, см	Оперированы по поводу ЗГ	Клинические проявления ЗГ
лихорадка	боли	кровь в дренажных трубках	выделение крови из раны	деформация поясничной области	слабость,головокружение	тошнота,рвота	пальпируемое образование в подреберье
5–8 (n=8)	5	Не отмечено	Не отмечено	Не отмечено	Не отмечено	Не отмечено	Не отмечено
8,5–15 (n=14)	11
Более 15 см (n=17)	17

У восьми человек отмечались ЗГ большого диаметра (5–8 см), имели место боли в операционной ране и лихорадка. Повышение температуры тела до 38°С и выше произошло на 5–9–е сутки после операции, что и явилось основанием для выполнения УЗИ почек. Это исследование позволило выявить ЗГ и объяснить причину гипертермии. У больных с ЗГ повышение температуры тела в течение 2–4 суток, как правило, связано с нагноением гематомы.

Среди 39 больных, у которых ЗГ проявилась клинически, на день установления диагноза моносимптомное течение отмечено только у четырех человек с гематомой диаметром 5–8 см. У всех остальных больных осложнение проявлялось несколькими симптомами.

Ультразвуковая картина ЗГ после операции на почке весьма характерна. В околопочечном пространстве или в ложе удаленной почки определяется однородное по плотности (гипоэхогенное – жидкость) образование неправильной формы. В случае нагноения гематомы при УЗИ жидкость приобретает неоднородную плотность за счет включений повышенной плотности, различных по величине и форме. В это же время у больных отмечается и повышение температуры тела до 38–39°С, а в периферической крови появляются изменения, характерные для острого воспалительного процесса.

Если нагноения гематомы не происходит, то с течением времени (3–6 недель после операции) она уменьшается в размерах, а плотность ее, по данным УЗИ, увеличивается за счет появления плотных включений – это эхоскопические признаки организации гематомы. Через 2–4 месяца (в зависимости от первоначальных размеров) гематома эхоскопически уже не определяется.

Наиболее полные сведения об особенностях ЗГ дают РКТ или МРТ. Подобное исследование проводили 16 больным. Во всех случаях получено полное представление о величине, локализации и отношении гематомы к почке и окружающим тканям.

В момент выявления ЗГ лабораторные признаки кровопотери имели место только у пациентов с гематомами, диаметр которых превышал 10 см (12 человек).

Всем восьми больным с клинически проявившимися гематомами диаметром 5–8 см начато консервативное лечение антибиотиками, нестероидными противовоспалительными препаратами, мочегонными средствами. Однако отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение четырех суток и появление эхоскопических признаков нагноения гематомы явились основанием для хирургического лечения у пяти человек. На 8–12–е сутки после операции на почке этим больным выполнена релюмботомия разрезом длиной 4–5 см по операционному рубцу. Была вскрыта полость, заполненная сгустками крови с признаками частичного лизиса. Сгустки удалялись, и полнота их удаления контролировалась интраоперационным УЗИ забрюшинного пространства.

После промывания раствором антисептика полость гематомы дренировалась двумя трубками. Источник активного кровотечения в это время уже выявить не удавалось.

У трех человек консервативное лечение оказалось эффективным и хирургического вмешательства не потребовалось.

У 14 больных с гематомой диаметром 8,5–15 см имели место клинические признаки кровотечения в забрюшинное пространство и лабораторные признаки острой кровопотери. Всем пациентам проводилась гемостатическая и заместительная терапия. У трех человек консервативное лечение оказалось эффективным и релюмботомия не потребовалась.

У шести пациентов кровотечение в забрюшинное пространство было столь массивным, что отмечались клинические признаки забрюшинной гематомы (боли в области раны, пальпировалось образование в соответствующем подреберье), а лабораторно отмечено значимое снижение количества эритроцитов и гемоглобина. Эта ситуация потребовала выполнения релюмботомии в день выявления ЗГ (2–3–и сутки после операции на почке). В ходе операции после удаления сгустков крови из забрюшинного пространства у трех человек обнаружен источник активного кровотечения: поврежденная артерия паранефральной клетчатки (1 случай), поврежденная подреберная артерия (1 случай), ушитая нефротомическая рана (1 случай). У остальных пациентов источник активного кровотечения не был установлен.

Еще 5 человек с ЗГ диаметром 8,5–15 см оперированы на 2–4–е сутки после выявления гематомы с признаками воспалительного процесса в забрюшинном пространстве (повышение температуры тела, боли в области операционной раны и в поясничной области, которые не поддавались интенсивной антибактериальной терапии). В ходе релюмботомии источник кровотечения не был найден, операция закончена опорожнением гематомы и дренированием околопочечного пространства.

У 17 человек отмечалась ЗГ диаметром более 15 см. Они были прооперированы на 1–2–е сутки после выявления гематомы (2–4–е сутки после операции на почке) с выраженными местными симптомами и признаками внутреннего и (или) наружного кровотечения. У 7 человек после удаления сгустков крови из забрюшинного пространства обнаружен источник активного кровотечения: поврежденные подреберные сосуды и сосуды мышц поясничной области – 3; поврежденная яичниковая вена – 1; ушитая нефротомическая рана почки после нефролитотомии – 2; поврежденный надпочечник – 1. Кровотечение останавливали прошиванием кровоточащих сосудов и зон кровотечения в почке и надпочечнике. У 10 человек источник кровотечения после удаления сгустков крови из забрюшинного пространства не был выявлен.

Через 1–2 дня после релюмботомии и опорожнения ЗГ у 18 человек отмечена анемия различной выраженности, что потребовало переливания эритроцитарной массы в 8 случаях.

У 26 больных ЗГ диаметром до 8 см клинически не проявлялась и выявлена только в результате проведенного УЗИ. Больным проводили терапию, направленную на профилактику нагноения гематомы. Только троим из них на 8–11–е сутки потребовалось хирургическое лечение из–за появления признаков нагноения ЗГ.

Таким образом, в большинстве случаев причиной образования ЗГ является кровотечение не из сосудов почечной ножки, а из паренхимы почки или из небольших сосудов паранефральной клетчатки, подреберных сосудов, поврежденного надпочечника, а также из сосудов мышц поясничной области или брюшной стенки (Н. А. Нечипоренко, 2003).

Механизм образования ЗГ можно представить следующим образом. Продолжительно, но не интенсивно поступающая кровь в забрюшинное пространство (не перевязанный или не коагулированный меткий сосуд) сворачивается под воздействием тканевой тромбокиназы и к дренажу (трубка, тампон) подходит уже сгусток крови. Это объясняет отсутствие выделения жидкой крови по дренажным трубкам, введенным в забрюшинное пространство. В такой ситуации трубка или тампон не выполняют дренажную функцию, что не позволяет своевременно выявить поступление крови в забрюшинное пространство при продолжающемся неинтенсивном кровотечении. Это приводит к увеличению размеров сгустка крови и образованию ЗГ.

Формированию ЗГ после открытых операций на почке способствуют гипокоагуляция, артериальная гипертензия, мощная паранефральная клетчатка, которая, с одной стороны, затрудняет выявление незначительного кровотечения в ходе операции, а с другой – вызывает обтурацию отверстий в дренажной трубке и скопление крови в забрюшинном пространстве.

Снижение артериального давления в ходе операции уменьшает интенсивность кровотечения из мелких сосудов в ране, что создает ложное представление о достаточности гемостаза. После операции подъем артериального давления даже до нормальных величин может привести к кровотечению в забрюшинное пространство и последующему образованию ЗГ.

Источник

1.Общие сведения

Гематомой в медицине называют кровоподтек (образовавшийся вследствие травматического повреждения мелких сосудов), подкожное объемное кровоизлияние или, говоря совсем просто, обыкновенный синяк. Однако очень многое зависит от того, в каком именно участке образовалось такое скопление и какова его дальнейшая динамика.

Тенденция к кровоизлияниям в смежные ткани – одна из отличительных особенностей травмы органов мочевыделительной системы. К специфическим особенностям нефротравмы относятся также выраженный болевой синдром (который при ушибе почки отмечается практически всегда), те или иные затруднения с мочеиспусканием, ухудшение общего состояния пострадавшего. Организм словно бьет в набат: повреждены органы, которые должны оставаться неприкосновенными при любых обстоятельствах.

Травмы почки, вместе с тем, среди всех документированных травм занимают третье место по частоте встречаемости. Механические повреждения этого естественного и незаменимого фильтра крови в значительном проценте случаев результируют летально. И гематома почки, таким образом, – совсем не то же самое, что «обычный» синяк.

2.Причины

Причиной кровоизлияния является хрупкость, сложность и уязвимость функциональной ткани почки и околопочечных структур. При резком ударе о ребра или позвоночник (а именно такова механика нефротравмы) создается локальное давление такой силы, что мелкие кровоснабжающие сосуды буквально разрываются. В наиболее тяжелых случаях окружающие ткани пропитываются не только кровью, но и мочой (урогематома), что в итоге может привести к самым неблагоприятным последствиям (например, при развитии острого и агрессивно протекающего инфекционно-воспалительного процесса).

Наиболее типичные ситуации, при которых современный человек получает непроникающую травму почки с последующим образованием гематомы – это дорожно-транспортные происшествия, падения на спину (с высоты, на скользком тротуаре и т.п.), драки, занятия спортом, нарушения техники безопасности и прочие производственные инциденты. К образованию гематомы почки может привести также развитие злокачественной опухоли, смещение конкрементов (камней), собственно сосудистая патология и т.д.

3.Симптоматика, диагностика

Наиболее характерный симптом ушиба почки – интенсивная специфическая боль, зачастую иррадиирующая в смежные зоны (паховые органы, кишечник, грудная клетка) и обусловленная растяжением почечной капсулы, острым локальным дефицитом кровоснабжения (ишемия), механическим давлением скопившего объема крови, блокированием просвета мочеточника свернувшимися кровяными сгустками. Наблюдаемая при внешнем осмотре багрово-синюшная окраска кожи в области поясницы, отечность, припухлость – встречаются не всегда, и отсутствие таких видимых признаков не исключает наличия внутреннего околопочечного кровоизлияния. Более характерный симптом, – он же один из главных критериев тяжести травмы, – гематурия, т.е. присутствие в моче примеси крови (особенно в виде червеобразных сгустков).

В клинико-диагностическом плане очень важна динамика общего состояния: в первые 1-2 суток симптоматика может как постепенно редуцироваться, так и утяжелиться в жизнеугрожающий статус с признаками сепсиса и/или тяжелой почечной недостаточности, нестерпимым болевым синдромом, прогрессирующей гематурией, шоком.

Помимо сбора анамнестических сведений и жалоб, осмотра и пальпации (существует ряд диагностически значимых реакций), при подозрении на гематому почки применяются различные методы «осмотра изнутри»: цистоскопия, пиелография, ангиография и другие эндоскопические, рентгенографические, ультразвуковые и томографические исследования, выбор которых определяется конкретной клинической ситуацией.

4.Лечение

Как показано выше, варианты клинического развития и исхода почечной гематомы настолько многообразны, что обрисовать хотя бы контуры универсального терапевтического подхода не представляется возможным. Результатами диагностики и динамическими факторами (сокращение/нарастание гематурии, улучшение/отягощение общего состояния, наличие/отсутствие признаков вторичного инфицирования, повышение/понижение АД и мн.др.) определяется выбор протокола в каждом конкретном случае со всеми его анамнестическими и клиническими нюансами. В относительно легких случаях ситуация может разрешиться благополучно на фоне щадящего или постельного режима (в течение 7-10 дней) с исключением физических нагрузок и постоянным мониторингом состояния, контролем мочеиспускания, давления, температуры тела и других показателей. Для профилактики инфекционно-воспалительных процессов назначаются антибиотики; могут быть показаны кровоостанавливающие средства, локальная гипотермия (холод на травмированную зону). При менее благоприятном развитии событий действуют по тому или иному протоколу хирургического вмешательства (иногда в неотложном или экстренном порядке), вариантов и методических модификаций которого также насчитывается множество – от различных органосохраняющих операций до удаления почки.

Почечные гематомы, в целом, опасны не только выраженной полиморфной клиникой и малопредсказуемой динамикой, но и отдаленными осложнениями: образованием камней, хронической нефрогенной артериальной гипертензией, пиелонефритами и т.п. Поэтому даже при незначительном, казалось бы, ушибе почки, – особенно если он сопровождается заметной припухлостью, отеком, непреходящей резкой болью, помутнением или покраснением мочи, высокой температурой, общим недомоганием – следует как можно быстрее показаться нефрологу, урологу или терапевту. Фактор времени в прогностическом плане может оказаться критически важным.

Источник