Гематома в двенадцатиперстной кишке
Закрытое, изолированное травмирование, разрывы, ушибы или ранения двенадцатиперстной кишки встречаются редко. Часто отросток повреждается совместно с получением травм близлежащих тканей и органов брюшины. Это объясняется его небольшими размерами, глубокой локализацией, защитой мышцами и передними органами, задней частью позвонка. Патология усугубляется плотностью дна кишки, ограниченностью ее подвижности.
Повреждения двенадцатиперстной кишки несут большую опасность для здоровья.
Причины
- травма живота при прямом ударе в переднюю стенку, в результате сдавливания тела или при падении с высоты;
- травмы в результате ДТП или ж/д аварии: столкновение, переезд, удар в салоне авто;
- колото-резаные ранения;
- огнестрельные пулевые и дробовые ранения;
- ятрогенное травмирование при рентгеноэндоскопии большого дуоденального соска, например, при эндопапиллосфинктеротомии.
Вернуться к оглавлению
Признаки
Повреждения 12-перстной кишки относятся к редким видам травм, которые сложно диагностировать вовремя. Протекает патология особенно тяжело. Не исключено большое количество диагностических ошибок и тяжелых осложнений. Из-за этого травмирование органа сопровождается высокой летальностью.
Симптомы изолированных травм кишки зависят от целостности париетальной зоны брюшины. Если произошел разрыв отростка, в первые часы появляются признаки «острого живота». Если повреждена забрюшинная часть дуоденальной кишки, своевременная диагностика затруднительна из-за неопределенности локализации и силы боли. Чаще болезненность ощущается справа, под ребрами, у поясницы, она подобна поражению правой почки. Позже появляется симптоматика перитонита.
Из-за нарастающей интоксикации брюшины агрессивным содержимым пораженной кишки и кровью:
- быстро ухудшается состояние;
- боль усугубляется;
- появляется сильная слабость;
- ощущаются жажда с тошнотой;
- возможна рвота с примесью крови;
Из-за интоксикации состояние ухудшается очень быстро - бледнеет кожа;
- растет тахикардия;
- обнаруживается лейкоцитоз.
Общая симптоматика забрюшинной травмы в первые часы подобна шоку. Очевидность разрыва органа проявляется на стадии некроза тканей, вызванного агрессивным воздействием содержимого кишки. Скорость и степень нарастания симптомов определяется:
- величиной разрыва;
- наполненностью органа в момент травмирования;
- скоростью и степенью проникновения содержимого в ткани.
Первые симптомы воспаления брюшины появляются во временном промежутке от 8 до 16 часов. Спустя 18—24 часа справа в паху появляются зеленоватые пятна на коже, что свидетельствует о проникновении желчи в подкожную жировую клетчатку. Возможно появление дегтеобразного стула из-за попадания крови из гематомы в пораженную кишку.
Вернуться к оглавлению
Классификация
Существует широкая видовая классификация травм 12-перстной кишки.
Вернуться к оглавлению
Виды
Закрытые повреждения бывают:
- изолированные и совместные;
- внутри- и внешнебрюшинные;
- с полным разрывом и неполным надрывом стенок;
- с или без повреждения пристеночных листов брюшины.
По характеру повреждения 12-перстной кишки различают гематомы без или с нарушением проходимости кишки. Открытые травмы бывают:
- внутрибрюшинными;
- забрюшинными;
- передней или задней стенки;
- сквозными.
По месту фиксации 12-перстной кишки повреждения располагаются:
- у перехода в тонкий кишечник;
- при входе каналов в поджелудочную;
- у привратниковой зоны.
Вернуться к оглавлению
Степень
Травмы ранжируются от I до V в порядке возрастания силы. Согласно этой шкале, все повреждения считаются сочетаемыми с травмами поджелудочной.
Вернуться к оглавлению
Диагностика
- Осмотр. Оцениваются симптомы и их интенсивность. Визуализируются такие признаки: ссадины; кровоподтеки.
- Пальпация живота. Прослеживаются припухлость и сглаженность контуров или припухлость у поясницы с образованием гематомы.
- Рентгенография. На обзорной рентгенограмме визуализируется завоздушенная область.
- Фиброгастроскопия. Метод позволяет определить наличие дефекта стенки.
- УЗИ. Визуализируются эхотени в забрюшинном пространстве.
- Рентгеноскопия с бариевым контрастом. Видно поступление вещества вне контуров кишки.
- Лапаротомия. Позволяет увидеть триаду Лаффитэ, при которой брюшина имеет желто-зеленый оттенок, завоздушенные и пропитанные кровью области клетчатки.
Вернуться к оглавлению
Терапия для I, II степени
Ранняя стадия повреждения характеризуется гематомой. Она обнаруживается по непроходимости пилорического участка желудка. На 3-и сутки появляется желчная рвота. При отсутствии показаний к лапаротомии производятся:
- внутривенно — гидратация;
- назогастрально — аспирация через зонд.
Обычно гематомы самопроизвольно разрешаются за 7—10 дней. В конце курса лечения показана повторная КТ для оценки степени кишечной проходимости. Операции по удалению гематомы бывают:
- открытые;
- дренажные лапароскопические.
Во время оперативного лечения производится тщательный осмотр органа и близлежащих тканей на наличие серозов и гематом.
Принцип лечения заключается в дренировании гематомы, так как ее вскрытие чревато преобразованием закрытой травмы в открытую. После рассасывания гематомы производится закрытие стенки дуоденального отростка рассасывающимся непрерывным сшиванием.
При проникающей ране кишки осуществляется срединная лапаротомия, при которой останавливается кровотечение и применяется классическая техника сшивания. Ограниченные колото-резанные и осколочные дефекты ушиваются однорядным швом, если сохранено кровоснабжение.
Дуоденотомия проводится с закрытием раны непрерывным или узловым швом вдоль дефекта, чтобы избежать натяжения. Иногда требуется ушивка раны изнутри с выполнением противобрыжеечной дуоденотомии.
Вернуться к оглавлению
Терапия для III степени
Для лечения применяется хирургическое вмешательство
Для устранения дефектов III—V степени используются сложные техники операций. При обширных разрывах требуется мобилизация и хирургическая обработка раны с последующим выполнением дуоденодуоденостомии, если не появится натяжение. Техника не применяется для создания анастомоза у нисходящей и нижней горизонтальной части 12-перстной кишки, расположенной рядом с поджелудочной.
При сочетании повреждений дуоденального отростка с поджелудочной применяется техника дивертикулизации с доступом к привратнику изнутри. Для этого нужна гастротомия по краю большой кривизны желудка. Производится зашивание привратника швом без рассасывания с наложением гастроеюностомии и подшиванием петли тощего кишечника к большой кривизне. При операции образуется концевой свищ, но он легко лечится. После дивертикулизации пациент может перорально принимать пищу на 14 день. Открытие привратника осуществится в течение 6—12 недели.
При перфорации дуоденальной кишки происходит обширное повреждение близлежащих тканей, что характерно при огнестреле. При гемодинамической нестабильности требуются хирургическая санация, механический шов, дренаж и пластика.
При травме отростка нисходящего участка, расположенного дальше его ампулы, лечение осуществляется пересечением органа с выполнением петлевой дуоденоеюностомии через брыжейку от поперечно-ободочного отдела кишечника.
При повреждении нижней горизонтальной и восходящей части кишки восстановление затрудняется короткой брыжейкой, что вызывает сложности мобилизации, повышает риск развития ишемии. В этом случае проводятся резекция и дуоденоеюностомия справа от брыжеечных сосудов.
При повреждениях IV и V степени происходят сильные разрывы с деваскуляризацией нисходящего участка кишки с отрывом дистальной части желчного протока или ампулы. Для оперативного лечения используется метод гемостаза с обработкой и постадийной пластикой.
Вернуться к оглавлению
Операция
Внутрибрюшинные разрывы лечатся ушиванием раны двухрядным швом.
Сильные разрывы стенки с высоким риском сужения просвета устраняются наложением гастроэнтероанастомоза. Для этого делается длинная петля с анастомозом по Брауну. В качестве альтернативы применяется резекция. Если двенадцатиперстная кишка оторвалась полностью, показан радикальный способ.
Внебрюшинные травмы устраняются мобилизацией по Кохеру. Разрывы стенки ушиваются двухрядным швом. Если края раны размозжены, производится их иссечение с осушением забрюшинной клетчатки. Затем показана тщательная санация, после которой ставится дренаж через дополнительный разрез справа в поясничной зоне.
Вернуться к оглавлению
После операции
- В первые сутки послеоперационного периода больному показан постельный Ходить после операции разрешается на 3 сутки
режим с периодическим переворачиванием с боку на бок. На 2-е сутки разрешается сидеть, на 3-и — ходить. Этой схеме не подчиняются больные с гнойным перитонитом.
- Производится аспирация желудочного содержимого с введением антибиотиков через дренаж.
- Назначается комплексная терапия с целью профилактики послеоперационного панкреатита, несостоятельности кишечных швов.
- При отсутствии осложнений внешние швы снимаются на 10-е сутки.
- Назначается диетотерапия, обезболивающие внутривенно.
Вернуться к оглавлению
Диета
Первые дни после хирургического устранения дефектов 12-перстной кишки пациенту назначается строгая диета. Пероральное употребление жидкости и жидкой еды разрешается после восстановления кишечной перистальтики.
Если швы были наложены на стенку, кормление начинается с 3-го дня. Применяется диетический стол № 1а. Принципы:
- прием сильно измельченных блюд, жидких супов, каш, паровых омлетов, яиц всмятку;
- дробное питание, состоящее из 8-ми приемов пищи.
При стремительном улучшении состояния осуществляется переход на стол № 1б. Принцип — разрешается есть полужидкие блюда на курином фарше, творог, пюре. Диета стола № 1 соблюдается от 3 до 12 месяцев в профилактических целях. Меню расширяется паровыми котлетами, бефстроганов из вареного мяса, подсушенным хлебом и отварной курицей.
Правила и режим питания:
- Первые 3-е суток порциями в 300 г употребляются до 8 раз за день желеобразные или жидкие блюда с температурой не выше 45°. Соль сокращается до 1 г в сутки.
- При стабильном улучшении состояния больного с хорошей усвояемостью диетических блюд разрешен переходят на схему с кормлением до 6 раз в сутки порциями по 400 г, ограничением соли до 5 г.
- На стадии ремиссии допускается питание 5 раз в сутки. В меню включены протертые, приготовленные на пару блюда и бульоны.
Вернуться к оглавлению
Прогноз
Исход спрогнозировать сложно из-за затруднений ранней диагностики и позднего хирургического вмешательства, высокого риска возникновения послеоперационных осложнений.
Летальность при получении закрытых травм — 45%.
Источник
Закрытые изолированные разрывы и ушибы двенадцатиперстной кишки, как и ранения её, очень редки — 5% общего числа закрытых повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Повреждения двенадцатиперстной кишки сопровождаются одновременно травмой соседних органов брюшной полости, преимущественно ободочной кишки. Редкость повреждения органа связана с глубоким расположением, защищённостью мышцами и соседними органами спереди и телами позвонков сзади, а также сравнительно небольшими размерами. Вместе с тем плотное основание, на котором расположена кишка, и ограниченная подвижность благоприятствуют её повреждению.
В механизме закрытых повреждений двенадцатиперстной кишки важное значение имеют сила и направление удара, а также степень наполнения кишки. Чаще кишка повреждается при прямой травме (удар в живот, падение с высоты).
Классификация
Известны следующие виды закрытых повреждений двенадцатиперстной кишки:
- изолированные и сочетанные повреждения;
- внутрибрюшинные и внебрюшинные повреждения;
- полные и неполные разрывы стенки кишки.
Клинические признаки, диагностика
Клиническая картина открытых повреждений мало отличается от таковой при закрытых разрывах. Опасность представляют шок, кровотечение и перитонит. Симптоматика изолированного повреждения двенадцатиперстной кишки во многом зависит от сохранности париетальной брюшины. При внутрибрюшинном разрыве двенадцатиперстной кишки в первые часы после травмы возникает картина «острого живота». При забрюшинном разрыве стенки кишки, когда брюшина над местом разрыва сохранена и дуоденальное содержимое поступает в забрюшинное пространство, клиническая картина совершенно иная. Симптомы перитонита в первые часы после травмы отсутствуют. Боли носят неопределённый характер, локализуются чаще в правой половине живота, правом подреберье и правой поясничной области. Отсутствие напряжения мышц передней брюшной стенки при нечётко локализованных болях в животе требует активного диагностического поиска. По мере распространения содержимого двенадцатиперстной кишки и крови по забрюшинному пространству, вдоль правой поясничной мышцы и по правому латеральному каналу боли усиливаются, появляются общая слабость, жажда, тошнота, иногда рвота с примесью крови.
Отмечают бледность кожных покровов, заторможенность или, наоборот, возбуждение. Нарастает тахикардия, повышается количество лейкоцитов в периферической крови. Состояние больного позволяет предположить более тяжёлое повреждение, чем ушиб живота. Позже, когда содержимое двенадцатиперстной кишки, обладающее способностью вызывать некроз окружающих тканей, проникает в свободную брюшную полость, симптомы внутрибрюшной катастрофы становятся очевидными. Быстрота и степень нарастания этих симптомов зависят от величины разрыва кишки, степени наполнения её в момент травмы, скорости распространения содержимого в забрюшинном пространстве и проникновения его в брюшную полость. Симптомы раздражения брюшины могут появиться через 8-16 ч. Жидкое содержимое и газ при забрюшинном разрыве двенадцатиперстной кишки распространяются в забрюшинном пространстве вдоль правой поясничной мышцы и по правому боковому каналу. Боли, которые при этом появляются, могут симулировать клиническую картину повреждения правой почки.
Известное значение для правильной диагностики имеет рентгенологическое исследование, которое в ряде случаев позволяет выявить забрюшинную эмфизему в виде просветления вдоль правой почки и забрюшинную гематому в виде усиления тени вокруг почки и двенадцатиперстной кишки. Более информативные методы диагностики забрюшинных повреждений двенадцатиперстной кишки — УЗИ и КТ. Лапароскопия при забрюшинных повреждениях менее значима.
Диагностировать внутрибрюшинные повреждения двенадцатиперстной кишки значительно легче, поскольку они быстрее и ярче проявляются клиническими и инструментальными признаками травмы полого органа.
Лечение
При внутрибрюшинных разрывах двенадцатиперстной кишки раны ушивают двухрядным швом. Обязательно оставление в просвете кишки назодуоденоинтестинального зонда для постоянной трансназальной аспирации с целью ликвидации дуодено- и энтеростаза. При значительных разрывах стенки кишки, когда существует опасность сужения её просвета, целесообразно наложить гастроэнтероанастомоз на длинной петле с анастомозом по Брауну или произвести резекцию желудка. Резекция также может быть выполнена при отрыве желудка от двенадцатиперстной кишки. При наложении гастроэнтероанастомоза следует выполнить передний впередиободочный вариант с выключением пассажа по двенадцатиперстной кишке, прошивая начальный отдел её аппаратами УКЛ и погружая скрепочные швы серо-серозными швами.
При забрюшинном разрыве двенадцатиперстной кишки могут возникнуть трудности в диагностике повреждений. Необходимо помнить о признаках, которые позволяют во время лапаротомии диагностировать забрюшинные разрывы двенадцатиперстной кишки: характерный экссудат желтовато-грязного цвета в брюшной полости, студенистый отёк тканей в области двенадцатиперстной кишки и пропитывание их желтовато-зелёной жидкостью; забрюшинная эмфизема, забрюшинная гематома, распространяющаяся книзу. В то же время встречаются случаи, когда разрывы двенадцатиперстной кишки обнаруживаются случайно при вскрытии забрюшинной гематомы с целью гемостаза.
При внебрюшинных повреждениях двенадцатиперстной кишки производят мобилизацию её по Кохеру (рис. 53-9).
Рис. 53-9. Мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру: а — линия разреза париетальной брюшины; б — двенадцатиперстная кишка отведена медиально, обнажена задняя стенка кишки.
Разрыв стенки ушивают двухрядным швом. При размозжении краёв раны их следует иссечь, осушить забрюшинную клетчатку и дренировать забрюшинное пространство через дополнительный разрез в правой поясничной области. В ряде случаев целесообразно после ушивания разрыва двенадцатиперстной кишки отключить привратник и выполнить гастроэнтероанастомоз. В послеоперационном периоде обязательна постоянная аспирация дуоденального содержимого по двухпросветному зонду, установленному во время операции.
Прогноз сложен из-за трудностей ранней диагностики и запоздалого оперативного вмешательства, а также из-за нередко развивающихся в послеоперационном периоде опасных для жизни осложнений (забрюшинная флегмона, развитие вторичного панкреатита). Летальность при закрытых повреждениях двенадцатиперстной кишки варьирует от 20 до 45%. Повреждения двенадцатиперстной кишки относят к тяжёлым видам травмы, сопровождаемым осложнениями и высокой летальностью, что обусловлено значительной трудностью ранней диагностики (особенно при закрытых повреждениях), запоздалым оперативным вмешательством, чрезвычайно сложным устранением повреждений.
А.С. Ермолов
Источник
Повреждения кишечника на рентгенограммах. Интрамуральная гематома кишечника
Часто сочетаются с повреждениями других органов. Могут локализоваться в любом отделе кишечника. Двенадцатиперстная кишка при тупой травме живота повреждается лишь в 3—4% случаев травм кишечника, что объясняется ее глубоким расположением и небольшими размерами.
Клиническое распознавание повреждений двенадцатиперстной кишки сопряжено с огромными трудностями. Даже во время операции не всегда удается распознать разрыв ее стенки, особенно если он локализуется в забрюшинном отделе кишки.
В зависимости от локализации разрыва кишки ее содержимое (газ и жидкость) поступает в брюшную полость или забрюшинное пространство, обусловливая соответствующую рентгенологическую картину. Так, при разрыве луковицы или передних отделов петли двенадцатиперстной кишки (внутрибрюшинное повреждение) свободный газ в брюшной полости (пневмоперитонеум) обнаруживается почти у всех больных. Обычно он скапливается над печенью или под ней вблизи места разрыва кишки, а свободная жидкость — в правом латеральном канале и между кишечными петлями. Подвижность правой половины купола диафрагмы обычно ограничена, желудок переполнен газом и жидкостью (вследствие рефлекторного спазма привратника).
При забрюшинном разрыве двенадцатиперстной кишки газ обусловливает картину пневморетроперитонеума или массивного затемнения забрюшинного пространства. В зависимости от количества свободного газа он может определяться на рентгенограммах в виде узкой полоски просветления или пузырьков, либо окутывать почки, поясничные мышцы, а иногда и ножки диафрагмы.
В случаях, когда свободного газа очень мало или он отсутствует, решающее значение приобретают рентгенологические признаки, свидетельствующие о скоплении жидкости в забрюшинном пространстве: отсутствие на рентгенограмме изображения правой почки и контура правой большой поясничной мышцы, массивное однородное затемнение забрюшинного пространства. При необходимости, если позволяет состояние больного, двенадцатиперстную кишку дополнительно исследуют, вводя в нее, желательно через зонд, водорастворимое контрастное вещество или воздух (кислород, углекислый газ, закись азота). Выход газа или контрастного вещества в свободную брюшную полость или забрюшинное пространство подтверждает наличие разрыва кишки.
Интрамуральная гематома чаще возникает в вертикальной части петли двенадцатиперстной кишки вблизи нижнего ее колена. Обычно она сочетается с забрюшинной гематомой. Клинически проявляется в основном симптомами высокой тонкокишечной непроходимости вследствие частичной или полной обтурации просвета кишки.
Контрастное рентгенологическое исследование двенадцатиперстной кишки (со взвесью бария или водорастворимым контрастным веществом) позволяет установить место и степень сужения ее просвета. В последнее время для точной топической диагностики интрамуральной гематомы стали применять ангиографическое исследование и компьютерную томографию.
Повреждение тонкой кишки при тупой травме живота встречается чаще повреждений других отделов пищеварительного тракта. Повреждается преимущественно подвздошная кишка. Различают одиночные и множественные разрывы кишки.
Свободный газ в брюшной полости при разрыве тонкой кишки удается выявить лишь у 20—25% пострадавших. Его количество не зависит от размеров повреждения кишки. Располагается он обычно под диафрагмой (верхнепеченочный или наружнопеченочныи пневмоперитонеум), либо вблизи места разрыва кишки.
Свободная жидкость в брюшной полости чаще определяется при разрыве подвздошной кишки. Обычно она скапливается в одном или обоих боковых каналах либо в полости малого таза, обусловливая соответствующую рентгенологическую картину.
При отсутствии свободного газа и жидкости в брюшной полости и подозрении на разрыв тонкой кишки прибегают к исследованию ее с помощью водорастворимого контрастного вещества, вводимого через зонд.
Интрамуральная гематома при травме тонкой кишки образуется очень редко. Локализуется она обычно в проксимальных отделах тощей кишки и клинически проявляется прогрессирующей тонкокишечной непроходимостью. При контрастном рентгенологическом исследовании определяется сегментарное сужение просвета кишки, соответствующее локализации гематомы, а также утолщение стенок кишки и складок ее слизистой оболочки.
— Также рекомендуем «Повреждение толстой кишки. Повреждение поджелудочной железы, почек»
Оглавление темы «Повреждения и ранения органов брюшной полости»:
1. Острое кровотечение из пищевода, желудка и кишечника. Рентгенография при желудочно-кишечном кровотечении
2. Рентгенография повреждений полых органов живота. Свободный газ в брюшной полости
3. Нечеткость контуров органов брюшной полости. Закрытые травмы живота
4. Повреждения печени на рентгенограммах. Разрывы желчного пузыря
5. Повреждения селезенки на рентгенограммах. Повреждение (разрыв) желудка
6. Повреждения кишечника на рентгенограммах. Интрамуральная гематома кишечника
7. Повреждение толстой кишки. Повреждение поджелудочной железы, почек
8. Повреждение мочеточников. Ранения живота
9. Показания и техника вульнеографии. Значение вульнеографии
10. Осложнения ранений живота. Абсцессы брюшной полости
Источник