Гематома селезенки с повреждением капсулы
От несчастных случаев не застрахован никто. Именно поэтому травмы живота, в том числе и ушиб селезенки, являются достаточно частым явлением. Повреждение этого жизненно важного органа грозит большой кровопотерей, поэтому необходимо знать, как распознать симптомы ушиба и оказать помощь.
Для чего нужна селезенка?
При повреждении селезенки могут возникнуть серьезные осложнения, но в то же время удаление ее целиком существенно не изменяет работоспособность организма
Селезенка – это орган, расположенный в левой верхней части брюшной полости (около желудка), изменяющий свои размеры в зависимости от наполнения кровью и обладающий вертикально вытянутой, горизонтально вытянутой или косо вытянутой формой. Нормальный вес селезенки составляет 150-200 граммов, ее длина не превышает 16, ширина – шести, а толщина – двух сантиметров.
Основными функциями органа являются:
- Защитная. Селезенка представляет собой природный фильтр организма человека, препятствуя проникновению в кровь токсинов и болезнетворных бактерий. Селезенка продуцирует лимфоциты – иммунные клетки. Именно поэтому удаление этого органа приводит к резкому снижению иммунитета.
- Контроль функций клеток крови. При обнаружении старых эритроцитов и тромбоцитов орган разрушает их, после чего гемоглобин из эритроцитов переходит в билирубин и гемосидерин.
- Участие в иммунных процессах. Селезенка принимает участие в процессах производства иммуноглобулина, вырабатывает антитела к проникшим в организм антигенам.
- Участие в процессах производства железа.
- Производство лейкоцитов и эритроцитов в период ожидания ребенка. После родов эти функции берет на себя костный мозг.
Что такое ушиб селезенки?
Ушиб селезенки – это закрытое повреждение тканей органа без изменения его формы и структуры, являющееся последствием травм в области живота – ударов, падений, автомобильных аварий, огнестрельных или ножевых ранений.
Травма селезенки может привести к:
- контузии, характеризующейся повреждением селезеночной паренхимы на фоне целостности капсулы органа;
- повреждению селезеночной капсулы без нарушения целостности паренхимы;
- одномоментному разрыву органа, сопровождающемуся одновременным повреждением всех его слоев;
- двухмоментному разрыву органа, характеризующемуся последовательным повреждением тканей – деформацией паренхимы с нарушением целостности капсулы (временной промежуток между указанными явлениями может составлять от 10 часов до 3 дней);
- разрыву двухкомпонентного типа, осложненному тампонадой – перекрытием артерий сгустками крови.
Гематома при ушибе селезенки может быть как открытого, так и закрытого типа. В первом случае на травмированном месте появляется синяк, во втором – образуется подкапсульная гематома.
Внимание! Гематома селезенки не может быть замечена невооруженным глазом.
В зависимости от характера распространенности патологического процесса ушибы подразделяются на изолированные и множественные. В первом случае травмируется только селезенка, во втором – затрагиваются и другие органы, находящиеся в брюшной полости.
Симптоматика
При ушибе селезенки боль проявляется в подреберье слева и способна отдаваться под лопаткой и в предплечье с левой стороны тела
Признаки, сопровождающие ушиб селезенки, подразделяются на явные и неявные. В первую группу входят следующие симптомы:
- сильная боль, способная привести к болевому шоку или потере сознания. Ощущение локализуется, в основном, в области левого подреберья, однако боль может отдавать под лопатку или в плечо. Чтобы избавиться от боли, человек старается принять определенное положение – присаживается на корточки и прижимает колени к груди, что приводит к появлению тошноты и рвотных позывов. Пострадавший поднимается, боль усиливается вновь. Подобный состояние носит название симптома Розанова («симптом ваньки-встаньки»);
- гематома в области, являющейся проекцией селезенки ;
- проявления, присущие внутреннему кровотечению (появляются не всегда) – слабость, похолодание и побледнение конечностей, цианоз лица, снижение артериального давления. Кроме того, могут наблюдаться вздутие живота, асцит и гидремия, сопутствующие стремительной кровопотере.
Второстепенные проявления включают в себя:
- скопление газов в кишечнике;
- отсутствие дефекации.
Диагностика
Диагностика ушиба селезенки представляет собой сложную задачу, требующую определенных навыков и знаний у врача. Существует несколько способов, позволяющих выявить подобную травму:
- ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости;
- компьютерная томография (КТ) брюшной полости;
- лапароскопия;
- ангиография;
- рентгенография (практически не используется ввиду малой информативности).
Первая помощь
Однозначных и определенных действий, направленных на устранение последствий, вызванных ушибом селезенки, нет. Однако, несмотря на это, оказать первую помощь при повреждении этого органа требуется. При появлении первых признаков патологии следует произвести следующие действия:
- уложить пострадавшего на спину (желательно на ровную поверхность);
- полностью исключить возможность каких-либо движений;
- нажать кулаком на область ниже грудины и держать так до приезда кареты скорой помощи (это позволит снизить кровопотерю);
- обложить нижнюю область живота льдом – это позволить избежать усиления кровотечения.
Опытные медицинские работники способны снизить кровопотерю при ушибе селезенки путем надавливания на брюшную аорту в области солнечного сплетения.
Методы лечения ушиба
Наибольшей информативной ценностью, для выявления проблем с селезенкой, обладают компьютерная томография и ангиография
До недавнего времени основным способом лечения травм селезенки являлась спленэктомия (полное удаление органа). Однако, учитывая тяжесть последствий подобной операции для организма, на сегодняшний день она применяется только в крайних случаях.
При легких и среднетяжелых травмах ушиб лечится консервативно. Больным в этом случае рекомендуют строгий постельный режим с мониторингом текущего состояния. Кроме того, могут быть назначены антикоагулянтные и антитромботические препараты, а также переливание донорской крови, кровезаменителей или плазмы.
Осложнения
Селезенка является жизненно важным органом человеческого организма, а потому ее повреждение способно привести к необратимым последствиям, а в некоторых случаях и к летальному исходу.
Тяжесть последствий ушибов для организма определяется как степенью повреждения тканей органа, так и качеством и своевременностью оказанной медицинской помощи.
Наиболее частым осложнением ушиба селезенки является внутреннее кровотечение, склонное в некоторых случаях к рецидивированию.
Кроме того, возможны:
- спленомегалия (увеличение органа в размерах);
- образование кист и иных новообразований в брюшном пространстве (они могут быть как злокачественными, так и доброкачественными);
- некротическое поражение близрасположенных органов;
- развитие септических реакций.
Что касается хирургического удаления селезенки, то оно может привести к таким осложнениям:
- кровотечению;
- инфицированию поверхности раны;
- нарушению целостности близрасположенных тканей и органов;
- появлению сгустков крови или тромбов;
- образованию грыжи в области введения инструментов в брюшную полость;
- изменению формулы крови;
- развитию сепсиса;
- расстройствам функций печени и органов желудочно-кишечного тракта.
Указанные нарушения могут развиться в течение двух лет после оперативного вмешательства.
Признаком осложнения при ушибе селезенки может быть сильное вздутие живота и отсутствие позывов к дефекации
Впоследствии у людей, перенесших спленэктомию, могут наблюдаться:
- панкреатит;
- снижение иммунитета и подверженность тем или иным заболеваниям;
- образование тромбов в сосудах печени;
- ателектаз легких – спадание или безвоздушность их альвеол.
Снизить вероятность описанных осложнений могут:
- профилактические осмотры и УЗИ органов желудочно-кишечного тракта;
- анализы крови, мочи, сдаваемые на регулярной основе;
- ведение здорового образа жизни и правильное питание;
- недопущение приема медикаментозных средств без назначения врача и показаний;
- соблюдение диеты.
Насторожить людей, перенесших удаление селезенки, должны следующие проявления:
- резкие боли в области живота;
- повышение температуры тела;
- одышка;
- усиление потоотделения;
- головокружение, тошнота, приступы рвоты;
- продолжительная диарея неясного генеза;
- длительно продолжающийся кашель;
- учащение сердцебиения;
- кровь, гной или воспаление в областях разрезов при операции.
При появлении любого из этих симптомов следует немедленно обратиться к врачу – это поможет избежать развития послеоперационных осложнений.
Диета при удалении селезенки
Крепкий кофе после удаления селезенки противопоказан
После удаления селезенки за иммунную систему начинают отвечать печень и лимфатическая система. В связи с этим в реабилитационном периоде используется щадящая диета, направленная на снижение нагрузки на печень. Из рациона убираются:
- жирные и тяжелые для органов ЖКТ блюда;
- маринад и острые приправы;
- мясо и рыба жирных сортов;
- пища, приготовленная во фритюре;
- жирные, наваристые костные бульоны и супы на их основе;
- крепкий кофе и спиртные напитки.
Место описанных блюд и продуктов занимают:
- овощи и фрукты в любом виде;
- каши;
- нежирные молочные и кисломолочные продукты;
- нежирные сорта мяса и рыбы.
В первое время после операции пища готовится на пару или в духовке. Для улучшения оттока желчи и функций печени используют лекарственные препараты, принимаемые курсами по назначению врача.
Примерное меню
Примерное меню людей, перенесших удаление селезенки, должно выглядеть приблизительно так.
Понедельник:
- завтрак – овсянка, слабый чай;
- второй завтрак – банан;
- обед – суп из нежирных сортов рыбы, компот;
- полдник – яблоко или банан;
- ужин – пшеничная каша с говяжьей отбивной, слабый чай.
Вторник:
- завтрак – нежирный творог, слабый чай;
- второй завтрак – салат из фруктов;
- обед – рисовый суп, отбивная из куриного мяса, компот;
- полдник – свежие фрукты;
- ужин – сладкая пшеничная каша, слабый чай.
Свежие фрукты и ягоды рекомендованы после удаления селезенки
Среда:
- завтрак – запеканка из творога, слабый чай;
- второй завтрак – печенье с чаем;
- обед – суп с куриными фрикадельками, овощной салат, компот;
- полдник – банан;
- ужин – рис с рыбой, приготовленной на пару, слабый чай.
Четверг:
- завтрак – манка на молоке с медом или вареньем, слабый чай;
- второй завтрак – банан;
- обед – рыбный суп, овощной салат, компот;
- полдник – яблоко, печенье;
- ужин – гречневая каша с котлетами, приготовленными на пару, слабый чай.
Пятница:
- завтрак – запеканка из творога, слабый чай;
- второй завтрак – яблоко;
- обед – куриный суп, овощное рагу, компот;
- полдник – банан;
- ужин – рис с куриной отбивной, слабый чай.
Суббота:
- завтрак – рисовая каша на молоке с маслом или вареньем, слабый чай;
- второй завтрак – яблоко, печенье;
- обед – щи на говяжьем бульоне, салат из овощей, компот;
- полдник – банан;
- ужин – кефир с печеньем.
Воскресенье:
- завтрак – запеканка из творога, слабый чай;
- второй завтрак – печенье, фрукты;
- обед – суп с куриными фрикадельками, овощное рагу;
- полдник – орехи и сухофрукты;
- ужин – пшеничная каша с отбивной.
Внимание! Рекомендовать диету, направленную на нормализацию состояния после удаления селезенки, должен врач.
Прогноз
Прогноз после ушиба селезенки зависит от степени тяжести повреждения и скорости оказания квалифицированной медицинской помощи. В подавляющем большинстве случаев он благоприятен, однако при тяжелых травмах и разрыве селезенки неизбежна спленэктомия.
Источник
При повреждениях живота селезёнка травмируется в 10-30% наблюдений, чаще при закрытой травме. В 70% случаев одновременно повреждаются другие органы брюшной полости и забрюшинного пространства: поджелудочная железа, почки, кишечник.
Механизм травмы селезёнки — прямой удар в область VIII-XII рёбер или левого подреберья, противоудар при дорожно-транспортных катастрофах, сдавление, падение с высоты. Предрасполагают к повреждению селезёнки малая подвижность, полнокровие органа и недостаточная прочность тонкой и напряжённой капсулы. Определённое влияние на характер травмы оказывает степень кровенаполнения селезёнки в момент травмы. Типичной модели повреждения селезёнки нет.
Наиболее часто возникает одномоментный разрыв с одновременным повреждением капсулы и паренхимы, при этом кровотечение в свободную брюшную полость возникает сразу после травмы. Двухмоментный разрыв селезёнки можно рассматривать как вторичное внутреннее кровотечение. Оно отличается внезапностью, часто бывает профузным, может сопровождаться кровопотерей большого объёма за короткий промежуток времени. Двухмоментный разрыв селезёнки (его называют за рубежом замедленным) возможен в двух вариантах:
- В момент травмы повреждается только паренхима селезёнки, где образуется подкапсульная или центральная гематома. Кровоизлияние в свободную брюшную полость происходит после разрыва капсулы спустя некоторое время (часы или даже дни) после травмы.
- Одномоментный разрыв паренхимы и капсулы вначале самостоятельно тампонируется сгустками крови. Состояние больного не внушает подозрений, гемодинамика остаётся стабильной. Прорыв крови в брюшную полость происходит внезапно, в любое время, чаще через несколько часов, а иногда спустя сутки и более (до нескольких недель) после травмы.
Клинические проявления, диагностика
Клиническая картина повреждений селезёнки зависит от механизма травмы, характера повреждения, массивности кровотечения, времени, прошедшего с момента травмы, наличия сопутствующих повреждений других органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
При всём многообразии клинических проявлений преобладают синдром острой кровопотери и синдром местных абдоминальных признаков. Абсолютно достоверных, чётких симптомов, связанных именно с повреждением селезёнки, не существует. Трудности диагностики усугубляет то, что у 50% пострадавших развивается тяжёлый шок, преимущественно из-за тяжёлых сопутствующих повреждений органов брюшной полости, забрюшинного пространства и других областей тела (черепно-мозговая, вертеброабдоминальная травма, травма грудной клетки, таза, конечностей).
Алгоритм клинической диагностики основан на первостепенной оценке общих признаков острой кровопотери с переходом к выявлению местных абдоминальных симптомов (если больной в сознании). Если после клинического обследования нет уверенности в точности диагноза, в стационарных условиях по показаниям проводят дополнительные исследования — инструментальные и аппаратные. Наиболее информативный метод экспресс-диагностики в стационарных условиях — УЗИ. Эхолокация позволяет выявить кровоизлияние в брюшную полость и дифференцировать его от забрюшинных гематом. Не уступают по информативности УЗИ лапароцентез и лапароскопия. Видеолапароскопия — более информативный метод, имеющий, однако, свои противопоказания. К ним относят повреждение или подозрение на повреждение диафрагмы, резкое расстройство внешнего дыхания, критический уровень и нестабильность артериального давления.
Подкапсульные повреждения селезёнки до разрыва гематомы диагностируют с помощью УЗИ и КТ. Нарастание анемии, иррадиация болей в левое надплечье и лопатку, увеличение селезёнки — вот незначительные косвенные признаки, позволяющие заподозрить подкапсульную или центральную гематому.
КТ незаменима при диагностике центральной или субкапсулярной гематомы. Не умаляя значения КТ, при тяжёлой травме её следует применять при стабильном состоянии больного и с осторожностью: продолжительность выполнения, излишнее перемещение и перекладывание опасны для пациента. Естественно, если можно выявить патологию простыми и достоверными методами, не следует усложнять процесс диагностики.
Лечение
Лечение разрывов селезёнки, как правило, оперативное. Отсрочка хирургического вмешательства допустима только при точно установленном диагнозе (центральная или субкапсулярная гематомы), когда, соблюдая строжайший постельный режим и непрестанно наблюдая за состоянием больного, можно попытаться провести консервативное лечение.
Неотложную операцию производят с реанимационно-анестезиологическим обеспечением. Выбор оперативного вмешательства зависит от характера повреждения органа. В настоящее время спленэктомию выполняют большинству пострадавших. Однако удаление селезёнки ведёт к значительным иммунным нарушениям и опасности возникновения постспленэктомического сепсиса, поэтому большое значение имеет сохранение максимального количества ткани селезёнки при её повреждении. С другой стороны, проведение органосохраняющих операций связано с трудностями гемостаза, поэтому их выполнение не должно быть самоцелью. Необходимо учитывать тяжесть состояния пострадавшего и не подвергать его жизнь дополнительному риску. Показания к спленэктомии или органосохраняющей операции должны быть хорошо аргументированы.
Цель операции при повреждении селезёнки — быстрая и надёжная остановка кровотечения. Самый лучший и надёжный способ для большинства пострадавших — спленэктомия. Показания к органосохраняющим операциям — ушибы селезёнки с субкапсулярной гематомой, единичные разрывы капсулы, разрывы верхнего и нижнего полюсов селезёнки. Операция при субкапсулярной гематоме может быть ограничена подведением к ушибленному очагу селезёнки сальника и дренированием левого поддиафрагмального пространства. Единичные разрывы капсулы селезёнки ушивают с подведением сальника (рис. 53-22), левое поддиафрагмальное пространство дренируют.
Рис. 53-22. Ушивание раны селезёнки.
Спленэктомия абсолютно показана при отрыве селезёнки от сосудистой ножки, множественных разрывах капсулы, размозжении органа, кровоточащих сквозных и рваных ранениях, разрывах и трещинах, направленных к воротам селезёнки, при невозможности ушивания раны селезёнки, прорезывании швов и гематомах пульпы, угрожающих опасностью двухмоментного разрыва. Операцию необходимо заканчивать дренированием левого поддиафрагмального пространства.
В хирургии селезёнки существенное значение имеет выбор оперативного доступа, обеспечивающего возможность выполнения любой операции (спленэктомия, органосохраняющие оперативные вмешательства). Этим требованиям отвечает средне-срединная лапаротомия, позволяющая провести полноценную ревизию органов брюшной полости. Иногда по ходу операции возникает необходимость в дополнительном поперечном разрезе (рис. 53-23).
Рис. 53-23. Разрезы брюшной стенки при повреждении селезёнки: 1 — верхний срединный; 2 — Т-образный.
Первоочередная задача после вскрытия брюшной полости — немедленная остановка кровотечения, хотя бы временная — прижатием ножки селезёнки (рис. 53-24) либо наложением зажима. После этого иногда целесообразно приостановить операцию до стабилизации артериального давления на уровне не ниже 90 мм рт.ст. и далее продолжить манипуляции в области повреждённого органа.
Рис. 53-24. Пальцевое прижатие сосудов ножки селезёнки при её разрыве для временной остановки кровотечения.
В случаях, когда визуально определить характер повреждения селезёнки трудно, её исследуют пальпаторно. Для этого правой рукой проходят под левым изгибом ободочной кишки, осторожно смещая её вниз и вправо, тем самым открывая селезёнку. Следует помнить, что во время операции после остановки кровотечения из селезёнки необходима ревизия всех органов брюшной полости. Отказ от этого приводит к ошибкам, «просмотру» сопутствующих повреждений других органов. При наличии спаек селезёнки с сальником их разделяют, лигируя сосуды между зажимами. Затем осторожно поворачивают орган кпереди и направо (рис. 53-25), накладывают под контролем зрения кровоостанавливающие зажимы на короткие сосуды желудка и лигируют их, следя за тем, чтобы не захватить в лигатуру стенку желудка (рис. 53-26).
Рис. 53-25. Мобилизация селезёнки.
Рис. 53-26. Удаление селезёнки: а — наложение зажимов на диафрагмально-селезёночную связку; б — перевязка коротких сосудов желудка; в — перевязка ножки селезёнки; г — рассечение ножи селезёнки между зажимами.
После перевязки коротких сосудов желудка селезёнка становится довольно подвижной, что позволяет увидеть хвост поджелудочной железы. Селезёночную артерию и вену перевязывают раздельно двумя лигатурами. Перевязывают также остальные короткие сосуды желудка, селезёнку удаляют.
Осложнения, которые могут возникать во время операции и после неё, связаны с прямым и непрямым повреждением хвоста поджелудочной железы при обработке ножки селезёнки, а также стенки желудка во время перевязки его коротких сосудов. После спленэктомии осматривают прилежавшие к селезёнке ткани, осуществляют коагуляцию сосудов на поверхности диафрагмы. Небольшие кровоточащие сосуды прошивают. В поддиафрагмальное пространство ставят дренаж, который выводят на брюшную стенку в левом боковом фланге живота.
Для профилактики иммунодефицитных состояний спленэктомию можно дополнять аутотрансплантацией (имплантацией) ткани селезёнки. Для достижения клинического эффекта необходимо имплантировать не менее 1/5-1/6 органа, причём размеры пересаженных кусочков должны быть определёнными: слишком маленькие полностью рассосутся и аутотрансплантация окажется неэффективной; слишком большие подвергнутся некрозу с последующим абсцедированием. Ткань селезёнки необходимо пересаживать вместе со стромой и соединительнотканной капсулой, которые служат каркасом для репарации лимфоидной ткани.
Методика аутотрансплантации заключается в следующем. Удалённую селезёнку помещают в стерильный тазик и, придерживая её левой рукой, острым скальпелем или бритвой выполняют 4-5 поперечных срезов через всю толщу нетравмированной паренхимы органа, включая и капсулу. Толщина срезов не должна превышать 5 мм. Полученные таким образом 4-5 фрагментов, имеющих размеры 4x4x0,5 см, помещают по периметру большого сальника, отступая от его края 10-12 см, и, навернув свободный край сальника на уложенные фрагменты, фиксируют их в образованном таким способом кармане несколькими узловыми кетгутовыми швами.
В ближайшем послеоперационном периоде могут возникнуть следующие осложнения: вторичное кровотечение, перитонит, острый панкреатит. Снижению как общей, так и послеоперационной летальности больных с травмой селезёнки способствует своевременная ранняя диагностика, более широкое применение инструментальных методов исследования (УЗИ, лапароцентез и лапароскопия).
А.С. Ермолов
Источник