Гематома после стентирования на ноге

Медицинский эксперт статьи

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Стентирование сосудов сердца считается одной из самых надежных операций, позволяющих восстановить кровоток в стенозированном сосуде. Это в свою очередь положительно влияет на работу не только самого сердца, но и других органов, которые вместе с током крови получают кислород и питательные вещества, необходимые для их нормального функционирования.

Главным преимуществом метода коронарного стентирования считается малотравматичность операции. Ведь для ее проведения не требуется делать разрезы в грудной клетке и оголять сердце, что считается очень опасным с высоким риском летальных исходов. Да и период восстановления после той же операции шунтирования намного дольше, плюс ко всему протекает он тяжелее.

Малоинвазивная процедура стентирования редко имеет негативные последствия. Летальность таких операций находится в пределах 1-1,5%, что считается низким показателем, а риск развития осложнений редко превышает 2% (чаще всего речь идет о сосудистых осложнениях). Понятно, что наличие патологий, перечисленных в пункте, описывающем относительные противопоказания к операции, несколько ухудшает прогноз, в результате чего увеличивается количество летальных исходов и вероятность развития осложнений.

Риск летального исхода увеличивается, если операцию проводят при инфаркте миокарда в сочетании с кардиогенным шоком или речь идет о тандемном стенозе, увеличивающем сложность и время проведения операции.

Как мы упомянули, осложнения стентирования коронарных сосудов случаются редко, но о них все равно нужно знать. Некоторые из них могут возникнуть уже в ближайшие дни и недели после операции, другие напоминают о себе спустя полгода и более. Ранние послеоперационные осложнения с учетом того, что операции проводятся даже у людей с серьезными патологиями здоровья, возникают у 3-4 пациентов из 100.

Какие же ближайшие осложнения коронарного стентирования могут быть диагностированы у прооперированных больных ли во время проведения операции:

повреждение сосуда во время установки стента, внутреннее кровотечение,
сердечный приступ,
инсульт,
аллергические реакции или реакции непереносимости, возникающие в ответ на введение контраста,

образование гематомы в месте прокола тканей бедра или руки, вызванной кровоизлиянием из поврежденной артерии,
серьезные кровотечения из раны, которые обычно диагностируются в случае нарушения свертываемости крови или при несоблюдении требования об ограничении физической активности,
сбои в работе ЦНС и почек из-за нарушения мозгового или почечного кровообращения,
инфицирование раны и проникновение инфекции в кровоток,
тромбоз сосудов («голый» стент создает неровности на стенке сосуда, в результате чего тромбы могут активно налипать на него, правда этот процесс можно предупредить, если использовать каркас с лекарственным покрытием).

Вероятность подобных осложнений повышается в следующих случаях:

наличие у пациента аллергических реакций в анамнезе,
нарушение обмена веществ (сахарный диабет, ожирение),
проблемы со свертываемостью крови,
недавно перенесенные тяжелые заболевания легких и сердца (пневмония, приступ аритмии, инфаркт и т.п.),
патологии почек,
пожилой возраст,
вредные привычки, например, курение.

Отдаленным осложнением, которого не удается полностью избежать даже применяя инновационный метод стентирования, является рестеноз коронарных артерий спустя приблизительно полгода после операции (а иногда и значительно раньше). Рестенозом называют повторное уменьшение просвета сосудов, в результате чего нарушается кровообращение в них.

Рестеноз может развиваться по 3 причинам:

тромбообразование (стенты с лекарственным покрытием решают эту проблему),
спадение просвета сосуда (осложнение, свойственное баллонной ангиопластике, но введение стента создает устойчивый каркас и не позволяет стенкам сосуда выгибаться внутрь, изменяя форму сосуда),
гиперплазия или разрастание эпителиальных тканей интимы (внутренняя оболочка) коронарных сосудов.

Последняя причина как раз и обуславливает рестеноз внутри стента. При этом ни один из методов решения проблемы на сегодняшний день не дает положительного результата, позволяющего уменьшить риск развития подобного осложнения, который по статистике составляет порядка 20-40%.

Факторами риска развития рестеноза врачи называют:

наследственную предрасположенность к усиленной пролиферации тканей сосудов,
нарушения обмена веществ, например, сахарный диабет,
большой размер стенозированного участка,
несоответствие размера стента и параметров поврежденного участка сосуда (при срочных операциях у врача нет возможности точно подобрать подходящий стент, поэтому используют имеющиеся в наличии).

Про проведении коронарного стентирования врачи могут использовать различные виды стентов:

изделия на основе металла без покрытия (BMS -наиболее простой и древний вид стентов, которые не защищают от тормбообразования в месте постановки каркаса и рестеноза при повышенной пролиферативной активности неоинтимы),
изделия, наружная часть которых, прилегающая к стенкам сосудов покрыта лекарственными веществами, препятствующими пролиферации клеток (DES – модернизированный стент, препятствующий гиперплазии интимы, но не уменьшающий риск тромбозов),
биоинженерные изделия (ВES – стенты, покрытие которых содержит антитела, препятствующие образованию тромбов в раннем и позднем периоде после операции),
биодеградируемые (разлагающиеся внутри сосуда) изделия (BVS – стенты с лекарственным покрытием, блокирующим разрастание соединительной ткани внутри сосуда),
изделия с двойным лекарственным покрытием (DТS – самая новая модель стента, заметно снижающая риск развития тромбоза и пролиферативных реакций).

Исследования показали, что применение стентов с лекарственным покрытием снижает вероятность ранних и отдаленных осложнений примерно на 20-25%. Благодаря таким изделиям коронарное стентирование на сегодня считается наиболее эффективным методом восстановления проходимости сосудов сердца.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Источник

Стентирование сосудов нижних конечностей

Используйте навигацию по текущей странице

Стентирование нижних конечностей — метод лечения основанный на укреплении сосудистой стенки специальной металлической конструкцией — стентом. Критическая ишемия и гангрена нижних конечностей долгое время лечились только с помощью открытой операции шунтирования. При всех положительных качествах шунтирование имеет один недостаток — это большая открытая операция с разрезами для доступа к сосудам. Это создаёт риски осложнений, связанных с большими вмешательствами у больных с гангреной. Эндоваскулярные методы позволили проводить эффективное лечение критической ишемии у больных с сопутствующей патологией сердца и поражением сонных артерий.

Развитие медицинских технологий позволило минимизировать операционную травму с помощью эндоваскулярных вмешательств через прокол кожи и без разрезов. Основными эндоваскулярными операциями являются ангиопластика и стентирование сосудов нижних конечностей. Смысл ангиопластики заключается в раздувании суженного или закупоренного сосуда с помощью специального баллона, проводимого по тонкому проводнику. После ангиопластики в просвет восстановленного сосуда для поддержания стенки может устанавливаться специальная металлическая сетка — стент.

Эндоваскулярные технологии в Инновационном сосудистом центре

Основной миссией нашей клиники является лечение критической ишемии и гангрены конечностей. Мы стремимся к использованию новейших подходов для решения этой задачи. С 2011 года в практику наших сосудистых хирургов внедрены методы эндоваскулярной хирургии при критической ишемии. Отмечая преимущества эндоваскулярного подхода, мы с каждым годом расширяем возможности нашей клиники в применении данных методов.

Сейчас более 50% с критической ишемией и гангреной оперируется эндоваскулярно, а ещё более, чем у 40% применяется гибридный подход. Это шунтирование с ангиопластикой и стентированием артерий нижних конечностей. Ежегодно мы выполняем более 500 операций ангиопластики и стентирования у больных с критической ишемией.

Возможности эндоваскулярной хирургии развиваются синхронно с созданием инновационных инструментов для лечения, поэтому в нашей практике эндоваскулярные операции всё больше вытесняют открытые вмешательства.

Виды стентов

Самораскрывающиеся стенты являются более предпочтительными для протяжённого поражения, извитых сосудов и в местах предполагаемого внешнего воздействия — сгибы и скручивания. Они идеально подходят для бедренно-подколенных поражений. Такие стенты изготовлены из металла с памятью формы и при раскрытии занимают свободный просвет. С целью лучшего их прилежания после установки стенты дополнительно раздуваются баллоном.

Баллон-расширяемые стенты рекомендованы при выраженном кальцинировании стенки сосуда. Они подходят для идеально точного расположения и не смещаются при установке.

Стенты с лекарственным покрытием пришли из коронарной хирургии и могут применяться при повторных вмешательствах на артериях голени. Они меньше склонны к зарастанию неоинтимой.

Подготовка к стентированию

Перед выполнением операции стентирования пациент должен быть соответствующим образом обследован на предмет сосудистых поражений, рисков осложнений. Должен быть выполнен комплекс лабораторных обследований перед операцией и коагулограмма. Учитывая нагрузку пациента антитромботическими препаратами необходимо исключить возможные источники кровотечения (язву желудка, кровоточащий геморрой).

Перед операцией пациенту выбривается место предполагаемого доступа. Накануне вмешательства вводится лёгкий седативный препарат, чтобы пациент не нервничал и хорошо поспал. В предоперационной устанавливается мочевой катетер и внутривенная игла для инфузий. В операционной на плечо накладывается манжета для измерения давления и датчики для непрерывного снятия ЭКГ фиксируются на груди.

Анестезия при стентировании

Большинство эндоваскулярных процедур ангиопластики и стентирование сосудов нижних конечностей могут быть выполнены с умеренной внутривенной седацией и местной анестезией в месте прокола для доступа. Обязательно проводится мониторинг артериального давления, электрокардиограммы и уровня насыщения крови кислородом (пульсоксиметрия). На случай непредвиденных осложнений в операционной имеется дыхательный аппарат и дефибриллятор. Если операция проводится по поводу критической ишемии, то для комфортного положения пациента проводится эпидуральная анестезия (введение через катетер в область позвоночника анестезирующего препарата).

Как проходит ангиопластика сосудов нижних конечностей

Для большинства операций ангиопластики и стентирования нижних конечностей пациент укладывается в положении лёжа на спине с руками по бокам. Если предполагается плечевой доступ через локтевую ямку, то рука отводится на 45-90º от пациента для удобства пункции.

Доступ к сосуду может осуществляться по пульсации, если она отсутствует, то пункция проводится по анатомическим ориентирам, но в нашей клинике для доступа используется ультразвуковое сканирование в B-режиме. После попадания иглой в сосуд проводится тонкий проводник, по которому устанавливается специальная трубочка — интрадьюссер с клапаном на конце и возможностью промывания. Затем выполняется введение контраста — ангиография для уточнения тактики операции. Проводник проводится до места сужения, преодолевает это сужение и проводится дальше. После прохождения всех сужений по проводнику проводится баллон, который раздувается и моделирует просвет сосуда (ангиопластика). После этого проводится контрольная ангиография и если выявляется расслоение стенки артерии, то в это место необходимо установить стент, подходящий по диаметру.

Субинтимальная ангиопластика — проводник проводится под изменённой внутренней стенкой (интимой) сосуда и дальше выходит в свободный просвет.
Интралюминарная ангиопластика — проводник проходит по естественному просвету артерии.

Баллонная ангиопластика артерий нижних конечностей без стентирования рекомендуется для лечения поражений голени. Обязательно надо стентировать подвздошные артерии, так как частота повторных сужений (рестенозов) без стента очень высока.

После выполнения ангиопластики и стентирования обязательно проводится контрольная ангиография для оценки результата.

Возможные осложнения при стентировании

Осложнения после баллонной ангиопластики сосудов нижних конечностей обычно развиваются в ходе проведения вмешательства и должны немедленно устраняться. Способы для устранения этих осложнений имеются в арсенале сосудистых хирургов. Чаще всего наблюдаются следующие осложнения:

Кровотечение из места доступа (гематома или псевдоаневризма) — чаще всего бывает при нарушении пациентом постельного режима. Иногда требует открытого доступа для устранения источника кровотечения.
Инфекция места пункции — очень редкое осложнение. Она может развиваться при тяжёлых гнойно-деструктивных процессах на нижней конечности. Лечить необходимо антибиотиками. При необходимости проводить вскрытие гнойного очага.
Повреждение почек контрастом — редкое осложнение от контрастного вещества.
Диссекция (расслоение) артерии — иногда наблюдается при сложных поражениях и попытках субинтимального прохождения. Чаще всего удаётся устранить с помощью установки стента.
Закупорка артериального русла кусочками бляшки — может определяться при контрольной ангиографии.
Перелом стента в местах его изгиба — позднее осложнение, связанное с механической нагрузкой на металл.
Повторное сужение в месте установки стента (рестеноз) — процесс зарастания просвета стентированного сегмента.
Разрыв артерии — осложнение, развивающееся из-за избыточного раздувания баллона в резко кальцинированном сосуде. Выявляется в ходе контрольной ангиографии. Часто удаётся стабилизировать ситуацию длительной экспозицией баллона, может потребоваться установка стент-графта или открытая операция.
Спазм артерий конечности — реакция на ангиопластику. Встречается в 10% процедур. Для устранения спазма могут вводиться лекарственные препараты (папаверин, нитроглицерин).

Частота всех осложнений составляет не более 5% от всех проведённых процедур и они обычно своевременно устраняются в ходе вмешательства.

Результаты ангиопластики и прогноз

Эндоваскулярные операции на нижних конечностях имеют очень хорошие непосредственные результаты и неплохие отдалённые. Восстановить кровообращение в конечности удаётся в 90% случаев.

Пациент должен обязательно принимать антитромботические препараты, назначаемые ему после выписки из стационара. По поводу любых изменений графика приёма этих препаратов необходимо ставить в известность лечащего врача.

Серьёзным преимуществом ангиопластики перед шунтированием является возможность неограниченного количества повторных интервенций. Если пациент наблюдается у сосудистого хирурга и ему регулярно проводится УЗИ нижних конечностей, то при выявлении начинающихся проблем можно выполнить повторную ангиопластику, не дожидаясь тромбоза восстановленного ранее сегмента. Таким образом, можно долгое время поддерживать адекватный кровоток в ногах.

Наблюдение после ангиопластики и стентирования

В нашей клинике принята следующая схема наблюдения после ангиопластики и стентирования периферических артерий нижних конечностей:

Первый осмотр через 2 недели после выписки из стационара с УЗИ.
Следующие осмотры в течение первых 6 месяцев послеоперационного периода проводятся один раз в два месяца с обязательной УЗИ диагностикой.
Через год после хирургического лечения необходимо выполнить МСКТ ангиографию нижних конечностей.

источник

Гематома после коронарографии

Ангиопластика

Стентирование коронарной артерии — это установка стента (специального каркасного поддерживающего устройства) в суженый атеросклерозом и/или закрытый тромбом участок коронарной артерии.

Операция стентирование коронарных артерий производится после выполнения рентгенологического исследования сосудов сердца (коронарографии). Операция начинается также как и при коронарографии, то есть под местной анестезией делается прокол в артерии, куда вводится закрепленный на баллонном катетере стент, и под контролем рентгеновского аппарата подводится к месту сужения сосуда. Достигнув намеченного места, баллон раздувается и вдавливает стент в стенку сосуда, удерживая достигнутое при раздувании баллона увеличение просвета артерии. В зависимости от ситуации может потребоваться не один, а несколько стентов.

правая коронарная артерия – кровоток перекрыт тромбом, у пациента 2 часовой инфаркт миокарда.

Через закрытый тромбами участок проводится специальный инструмент- проводник, и по нему заводится стент на баллоне. Баллон раздувается, вжимая стент в стенки сосуда, затем все инструменты удаляются, а стент остается поддерживать открытый просвет сосуда.

Всегда по завершению операции проверяется правильность установки стента – контрольная ангиография. Затем весь инструмент удаляется, место прокола артерии ушивается и должно оставаться обездвижиным как минимум 12часов.

А также при значимых стенозах в артерии.

часто задаваемые вопросы:

1. Сколько времени продолжается стентирование?

Это зависит от сложности проведения стента в нужное место, то есть от анатомии строения сосуда, что бывает очень индивидуально. В среднем, 45 минут — час.

2. Как долго продлитсяреабилитация после стентирования?

Ограничения в режиме после стентирования заканчиваются на следующие сутки — после заживления места пункции (прокола) бедренной артерии. Огромное преимущество внутрисосудистых методов нормализации кровоснабжения сердечной мышцы состоит в том, что они не только не требуют никакой реабилитации.

В течение первых 3-х недель после имплантации стента желательно отказаться от приема алкоголя, стрессовых нагрузок и контрастных воздействий типа сауны и холодных купаний. Кроме того, необходим прием особого препарата (плавикса или брилинты) в течение года после стентирования для профилактики тромбоза стента. Это время необходимо, чтобы стент покрылся внутренней выстилкой сосуда (эндотелий) и не воспринимался организмом как чужеродный материал. Прием этих препаратов увеличивает время свертываемости крови, по этому желательно ограничить травмоопасные виды спорта и воздержаться от плановых операций.

3. Возможно ли повторное сужение в месте установки стента?

Иногда происходит повторное сужение (рестеноз) после стентирования. Связано это с местной реакцией сосуда на стент, тяжестью исходного поражения сосуда, сопутствующими заболеваниями (например, сахарный диабет), а также зависит и от вида установленного стента. Частота рецидивов, в зависимости от перечисленных обстоятельств, может составлять 4-30%. В настоящее время все большей популярностью пользуются стенты с лекарственным покрытием, которые снижают риск развития рестеноза до минимума. Клинитчески заподозрить рестеноз можно при возврате загрудинных болей в первые месяцы после стентирования. В такой ситуации необходимо обратиться к врачу, скорее всего будет назначено исследование функции сердца под нагрузкой (Стресс ЭХО КГ) и повторная коронарография, которые поставит корректный диагноз. Есть методика постановки в стентированый участок нового стента, обязательно с лекарственным покрытием, либо оперативном лечении – аорто-коронарном шунтировании.

Наличие язвы желудка — это риск развития кровотечения. Прием препаратов (плавикса или брилинты и пр.) в течение года после стентирования необходим для профилактики тромбоза стента, они увеличивают время кровотечения, таким образом может открыться кровотечение, остановить которое крайне тяжело, а отменять препараты опасно закрытием стентов и развитием инфаркта миокарда, и чтобы всего этого избежать язву в желудке или 12перстной кишке, кровоточащие геморроидальные узлы и пр. необходимо залечить.

Место прокола выбирается оперирующим врачом, и каждый вариант места прокола артерии имеет свои преимущества и недостатки. Как правило, прокол делают на ноге (в паху). Этот способ наиболее удобен для врача и безопасен для пациента. При поражении артерий ног или брюшной аорты, работать этим доступом сложнее, а порой и вовсе невозможно. Минус такого подхода в том, что после операции коронарографии больному придется лежать, не сгибая ноги, в течение нескольких часов.

Прокол через руку позволяет больному ходить после операции, но такой доступ сложнее для хирурга и более болезненный и рискованный и для пациента. При проколе и введении катетера может развиться спазм артерии руки или тромбоз.

6. Можно ли делать стентирование при инфаркте миокарда?

Можно и нужно это выполнить как можно раньше, не позже первых 6 часов (до развития необратимых изменений в миокарде)от момента развития инфаркта, оптимально — до 2-3 часов. Восстановление кровотока в закрытой артерии в этом временном промежутке резко уменьшает площадь погибшей сердечной мышцы, а иногда позволяет «оборвать» его ход и предотвратить. Нередко стентирование в остром периоде спасает жизнь больному инфарктом. Если осуществить стентирование невозможно, то дальнейшей срочности в его применении, как правило, нет. Однако, возвращение стенокардии в любые сроки после инфаркта является показанием для нормализации коронарного кровотока, поэтому необходимо, не затягивая, сделать коронарографию.

7. На какое время ставится стент?

Срок службы стента не ограничен, а как долго он прослужит вашим сосудам зависит от индивидуальных особенностей организма. А дальнейший прогноз после стентирования определяет состояние коронарных сосудов, точность приема антитромбоцитарных средств после стентирования и степень дальнейшего прогрессирования атеросклероза.

8. Буду ли я чувствовать стент и как его увидеть?

Нет, не будете. Внутри сосуда нет нервных окончаний. Стенты видны на УЗИ сердца и коронарографии после операции, запись которой на диске всегда можно попросить у врача.

9. Можно ли при наличии стентов делать магнитно-резонансную томографию?

Чаще всего можно. Большинство современных стентов не обладают способностью к намагничиванию и МРТ-совместимы. Для полной безопасности в инструкции к стенту указывается срок, который следует воздержаться от проведения МРТ (примерно 8 недель, иногда до 6 месяцев). Но необходимо сообщить врачу, проводящему МРТ, о наличии у Вас стентов и времени, прошедшем после стентирования.

10. Может ли стент сместиться внутри сосуда?

Нет, никогда. Его строение таково, что он удерживается на установленном месте неподвижно.

11. Какие осложнения от коронарографии?

Коронарография — это достаточно безопасная процедура, но все-таки несет некоторые риски для здоровья пациента, поэтому назначает ее только врач и только тогда, когда это действительно необходимо.

Самые частые осложнения это – гематома, реже аневризма в области прокола артерии. При лучевом доступе возможен тромбоз артерии (ее закупорка тромбом). Местные невралгии и парестезии. К счастью подобные проблемы успешно лечатся как в условиях стационара так и при амбулаторном ведении пациента. Также возможно развитие аллергической реакции на контрастное вещество или нарушению функции почек, если они страдали до операции. Согласно статистике вероятность развития серьезных осложнений после коронарографии составляет до 2%. Летальные исходы после коронарографии достаточно редки и возникают не чаще 1 раза на каждую 1000 пациентов, развитие инсульта или инфаркта развиваются как 1 случай на 1000-1500 больных.

Коронарография (коронарная ангиография) — виды, показания и противопоказания, подготовка и проведение, возможные осложнения, отзывы и цена процедуры

Коронарография представляет собой диагностическую манипуляцию по исследованию просвета сосудов сердца, которые кровоснабжают миокард. Исследование позволяет выяснить степень сужения коронарных сосудов и оценить степень тяжести ишемической болезни сердца. В ходе коронарографии сначала производится заполнение сердечных артерий специальным контрастным веществом (урографином), после чего врач делает серию рентгеновских снимков. Затем по снимкам изучают состояние и степень сужения коронарных сосудов, и принимают решение о необходимости оперативного лечения, например, стентирования или аорто-коронарного шунтирования.

Именно коронарография позволяет определить оптимальный вид лечения ИБС – шунтирование, стентирование или медикаментозная терапия. В ходе коронарографии дополнительно может быть выполнено УЗИ внутренней стенки сосудов, термография, а также определен градиент давления и резерв кровотока.

При правильном выполнении коронарография является безопасной процедурой, дающей осложнения менее, чем в 1% случаев.

Как еще называют коронарографию?

Термин «коронарография» состоит из двух слов – коронар и графия. Где «коронар» является названием сосудов, приносящих кровь непосредственно к сердечной мышце – миокарду. А «графия» – это общее название всех рентгеновских исследований. Таким образом, общий смысл термина «коронарография» – это рентгеновское обследование сосудов сердца. Поэтому такие названия манипуляции, как «коронарография сосудов» или «коронарография сосудов сердца» являются, по сути, рефреном, повторением или переводом смысла термина.

Для обозначения данной диагностической манипуляции часто используют термины ангиокоронарография, короноангиография или коронарная ангиография. читать далее »

источник

Источник