Гематома почки у новорожденного

Кровоизлияние в надпочечники – опасное состояние здоровья новорожденного, чреватое развитием острой надпочечниковой недостаточности. В профессиональной литературе патология именуется «синдромом Уотерхауса-Фридериксена».

Патология диагностируется у 2% новорожденных. Как правило, причина – затянувшиеся осложненные роды, а также тазовое предлежание младенца. С одинаковой частотой развивается у мальчиков и девочек.

Образовавшаяся в ходе излияния крови гематома может обезыствляться, то есть пропитываться солями кальция. В дальнейшем на ее месте образуется уплотнение. При двустороннем кровоизлиянии почти всегда наступает смерть.

Этиология

Надпочечниковое кровоизлияние обычно имеет 2 причины:

• Инфекционное заболевание. Такие инфекционные заболевания, как скарлатина, корь, тиф становятся причиной поражения кровеносных сосудов, точнее их внутреннего слоя, токсинами. Это приводит к повышенной свертываемости крови, склеиванию тромбоцитов, тромбозу надпочечных желез. Это становится причиной многочисленных кровоизлияний в 60% случаев развития синдрома Уотерхауса-Фридериксена. Ситуация усугубляется и тем, что пораженные сосуды не могут переносить кислород, а значит, поражаются клетки всех тканей.
• Врачебные ошибки в момент принятия ребенка. Сложные роды и неверные действия врача приводят к кислородному голоданию. В результате в организме скапливаются продукты распада, поражающие надпочечники. Результат – появление гематомы. В группе риска, новорожденные с обвитием, сахарным диабетом, а также те, кому слишком рано перерезали пуповину (до остановки пульсации).

Клиническая картина

При кровоизлиянии в надпочечники симптоматика зависит от стадии поражения.

В первую очередь проявляются следующие признаки:

• Изменение (гиперпигментация) кожных покровов, слизистых.
• Падение артериального давления.
• Ухудшение аппетита.

Нормализовать давление удается путем введения гормонов надпочечников, естественный синтез которых прекращается при кровоизлиянии.

Если этого не сделать, развивается следующая стадия поражения, для которой характерна клиническая картина:

• Повышение температуры тела.
• Появление рвоты.

Это, в свою очередь, приводит к обезвоживанию организма новорожденного. Отмечается вялость ребенка, скудное мочеиспускание, возможны судороги.

Вслед за второй наступает третья стадия, которой присущи такие симптомы, как:

• Отсутствие мочеиспускания.
• Снижение температуры.

У ребенка развивается шок, он впадает в кому.

При развитии двустороннего кровоизлияния имеют место признаки острой надпочечниковой недостаточности. В первую очередь, это одышка, диарея, рвота с кровью, кожные высыпания петехиального характера, тахикардия. Резкое падает артериальное давление, появляются судороги, ступор.

Если же кровоизлияния незначительны, они часто остаются незамеченными, а в будущем на месте гематомы образуется небольшое уплотнение. В ряде случаев надпочечник может полностью восстановиться, хотя возможно и формирование опухоли на месте уплотнения.

Для иссечения гематомы может потребоваться хирургическое вмешательство, последствием которого может стать хроническая недостаточность надпочечников.

Методы диагностики

Диагностика начинается с визуального осмотра ребенка, в ходе которого оценивается состояние кожных покровов – они синюшные, влажные и холодные. Отмечается также снижение артериального давления, которое не удается оптимизировать даже приемом лекарственных средств.

Проведенный анализ крови позволяет установить уровень гормонов надпочечников и сахара. При кровоизлиянии первые понижены, в то время как коэффициент содержания сахара значительно превышает норму.

Для визуализации состояния надпочечников прибегают к УЗИ исследованию, благодаря которому удается увидеть ту часть органа, куда излилась кровь. При проведении рентгенографии надпочечников гематомы проявляются темными пятнами на снимке.

При подозрении на надпочечниковое кровоизлияние возникает риск развития сердечной недостаточности, поэтому среди прочих диагностических мероприятий проводят ЭКГ для оценки состояния сердечно-сосудистой системы.

Лечение

Основная задача медиков при диагностике надпочечникового кровоизлияния – восстановить водно-электролитный баланс, предотвратить обезвоживание и шок. Это возможно благодаря введению гормонов надпочечников – проводится заместительная терапия минерало – и глюкостероидными средствами.

Внутривенно вводят гормональные препараты «Гидрокортизон» или «Преднизолон». Ребенок должен находиться под регулярным врачебным присмотром, поскольку первый препарат может вызвать развитие психозов у ребенка.

При кровоизлиянии инфекционного генеза, необходимо ликвидировать его в короткие сроки. Для этого назначаются инъекции антибиотиков. Предотвратить обезвоживание позволяет введение физраствора, побочным действием которого может стать развитие отеков. Вот почему ребенок во время лечения нуждается в постоянном контроле.

При риске развития кровоизлияния в надпочечники в малых дозах назначается «Викасол».

Прогноз

Кровоизлияние в надпочечники в большинстве случаев приводит к летальному исходу. Во многом это обусловлено тем, что на первых стадиях болезнь трудно поддается диагностике. В то же время при кровоизлиянии прекращается синтез гормонов, нарушается водно-солевой и углеводный обмен, начинаются необратимые изменения во всем организме.

Это становится причиной сильного обезвоживания, нервно-психических и иммунных изменений, желудочных расстройств, а затем – и дисфункции надпочечников.

В то же время при своевременно начатом лечении есть шансы благоприятного исхода болезни. Однако даже при сохранении жизни новорожденному возможно появление таких осложнений, как хроническая надпочечниковая недостаточность, нарушения развития.

Профилактика

Среди основных мер профилактики – контроль здоровья женщины в период беременности, обеспечение безопасных родов и тщательное наблюдение состояния новорожденного в первые сутки после рождения.

При обнаружении первых симптомов кровоизлияния показана скорая диагностика, при подтверждении диагноза – незамедлительное лечение гормональными препаратами.

Загрузка…

Особенность неонатального гомеостаза заключается в нестабильном балансе прокоагулянтной и антикоагулянтной систем, каждая из которых характеризуется сниженной концентрацией белковых компонентов. Нарушение этого хрупкого равновесия происходит под действием гипоксии, гиповолемии, гипотензии, инфекции, полицитемии, что приводит к увеличению частоты у новорожденных кровотечений или тромбозов. Артериальная и венозная катетеризация играет огромную роль в формировании тромбов у этих больных за счет повреждения эндотелия.

Почки новорожденного особенно склонны к формированию тромбов. К обстоятельствам, которые этому способствуют, наряду с катетеризацией пупочных сосудов, относятся замедленное почечное кровообращение, малый диаметр сосудов, вазоконстрикторное и ангиопролиферативное действие на почки ангиотензина и эндотелина.

Наиболее значимые сосудистые болезни почек у новорожденных детей – тромбоз почечных вен, обструкция почечных артерий, некроз почек. Ввиду отсутствия специфических клинических проявлений прижизненная диагностика этих заболеваний крайне затруднительна.

Тромбоз почечных вен

Заболевание встречается с частотой 1:40-1:300 у новорожденных. Среди всех случаев диагностики тромбоза почечных вен 3/4 составляют дети первого месяца жизни. Развитие заболевания возможно в пренатальном периоде, особенно у плодов, матери которых страдают сахарным диабетом. Тромбозу способствуют факторы, замедляющие кровообращение в почке и приводящие к гиперкоагуляционному состоянию организма, причем самые важные из них связаны с гиповолемией и полицитемией.

Характер морфологических изменений определяется степенью распространения тромбоза почечных вен. Тромб может закрывать просвет главной почечной вены и ее ветвей; могут тромбироваться нижняя полая вена и вены надпочечников. У половины больных тромбоз носит двусторонний характер. Гистологически определяются геморрагии, отек почечной ткани, микротромбы, участки инфаркта и некроза с исходом в кальциноз почки или надпочечников при благоприятном прогнозе заболевания.

Клинические проявления тромбоза почечных вен не специфичны. У новорожденного ребенка часто на первой неделе жизни отмечается внезапное ухудшение состояния. Может повышаться температура тела, появляются рвота, диарея, олигурия. Пальпируется одна (или обе) увеличенная в размерах почка. При двустороннем поражении развивается клиника острой почечной недостаточности. Одно из серьезных осложнений тромбоза почечных вен – инфаркт почки. К наиболее характерным признакам инфаркта почки относятся артериальная гипертензия (при неосложненном тромбозе почечных вен – артериальная гипотензия); полиурия (при тромбозе – олигурия); сниженная осмолярность мочи, макрогематурия.

Диагностика основана на выявлении увеличенных в размерах почек (почки); параклинических показателях (общий анализ мочи – протеинурия, гематурия; общем анализе крови – анемия, лейкоцитоз, тромбоцитопения; биохимических параметрах – гиперкоагуляция, азотемия, метаболический ацидоз). Экскреторная урография показывает увеличение размеров почек (почки), замедление выведения контраста, часто «немую» почку. Доступным методом диагностики считается ультрасонография, которая позволяет определить размеры и топику почек, наличие гиперэхогенных участков почечной паренхимы, нарушения нормальной структуры чашечно-лоханочной системы и кортикомедуллярной дифференциации. Более специфические находки выявляются на цветной допплеровской ультрасонографии. При инфаркте почек ультрасонография документирует сморщивание коркового слоя и изменение контуров чашечек. Изотопная ренография и ренальная венография также способствуют диагностике тромбоза почечных вен.

Дифференциальный диагноз состоит в следующем. Спектр заболеваний, сопровождающихся внезапным ухудшением состояния, появлением пальпируемых образований в боковых отделах живота, олигурией или анурией, макрогематурией (микрогематурией), признаками острой почечной недостаточности, достаточно велик. Дифференциальная диагностика проводится с острым канальцевым, папиллярным и медуллярным некрозом почки, кистозом почки, обструкцией почечных артерий, травмой почки с образованием гематомы в околопочечной клетчатке, обструктивной уропатией, нефробластомой, гидронефротической трансформацией.

Лечение носит поддерживающий характер и направлено в первую очередь на лечение состояний, способствующих развитию тромбоза почечных вен. Необходимо устранить гиповолемию, провести антигеморрагическую терапию, противошоковые мероприятия, ликвидировать полицитемию, нормализовать водно-электролитный баланс и кислотно-основное состояние, осуществить рациональную респираторную терапию. При септицемии проводится бактериологическое исследование крови, мочи, спинномозговой жидкости с назначением этиотропной антибактериальной терапии. При прогрессировании симптомов острой почечной недостаточности или невозможности коррекции гемоконцентрации показаны методы внепочечного очищения (перитонеальный диализ, гемодиализ) в течение как минимум 5 дней. Необходимо исключить нефротоксические препараты и не вводить гипертонические инфузионные растворы, в том числе гиперосмолярные радиографические контрастные средства. Ограниченное применение в данной ситуации имеют диуретики, способствующие увеличению гемоконцентрации.

Кррекция гемоконцентрации и повышенной вязкости в большинстве случаев предупреждает последующее тромбообразование. Дополнительным профилактическим действием обладает внутривенно введенный гепарин. В комплексной терапии оправдано применение тромболитического препарата – урокиназы. Дополнительно с урокиназой может быть назначена свежезамороженная плазма. Альтернативу урокиназе составляет применение активатора тканевого плазминогена – препарата актилиз.

Поскольку основными противопоказаниями для антикоагулянтной и тромболитической терапии считаются кровотечения и риск внутричерепного кровоизлияния, эти препараты назначаются только доношенным новорожденным. Антикоагулянтная и тромболитическая терапия не показаны при некупирующейся артериальной гипертензии и при хирургических вмешательствах.

Роль хирургического вмешательства при тромбозе почечных вен окончательно не установлена. Тромбэктомия в принципе может предотвратить распространение тромба в полую вену или в вену противоположной почки, а также предупредить инфекционные осложнения и гипертензию, обусловленную почечной ишемией.

Обструкция (тромбоз) почечных артерий

Данное заболевание у новорожденных детей чаще возникает как осложнение катетеризации, при которой установка артериального катетера выполнялась через пупочную артерию выше уровня отхождения почечных артерий. Тромб мигрирует в почечную артерию, вызывая ее обструкцию.

Приблизительно у 1% новорожденных с катетеризацией пупочной артерии имеется выраженная клиническая симптоматика обструктивных осложнений.

Выраженность клинической симптоматики определяется размерами и локализацией тромба. У некоторых новорожденных клинические проявления на протяжении значительного времени отсутствуют, а в других случаях тяжелые симптомы развиваются немедленно после формирования тромбов. Тромбоз почечной артерии (и аорты) стоит заподозрить у новорожденного с катетеризацией пупочной артерии при возникновении гипертензии, застойной сердечной недостаточности, олигурии, острой почечной недостаточности, некротизирующего энтероколита, ослабления пульса на бедренной артерии. В тяжелых случаях развивается полиорганная недостаточность. При параклиническом обследовании выявляется гематурия, повышение в сыворотке крови креатинина и мочевины, гиперренинемия. Допплеровская ультрасонография часто позволяет выявить тромб в главной почечной артерии. Информативны изотопная ренография и ренальная артериография.

Терапия обструкции (тромбоза) почечных артерий основана на тех же принципах, что и терапия тромбоза почечных вен. При отсутствии или минимальных клинических проявлениях можно ограничиться удалением артериального пупочного катетера и назначить лишь поддерживающую терапию. Необходимо мониторировать состояние водно-электролитного баланса ввиду возможности развития острой почечной недостаточности.

При средней степени тяжести клинических проявлений основное внимание уделяется терапии застойной сердечной недостаточности, транзиторной почечной недостаточности и системной гипертензии. Показана гепаринотерапия. При артериальной гипертензии показаны лазикс, гипотиазид, обзидан.

При тяжелом тромбозе артерий почек с полиорганной недостаточностью проводится тромболитическая терапия с применением урокиназы, стрептокиназы и актилиза. Основное осложнение фибринолитической терапии – это внутричерепное кровоизлияние, вероятность которого особенно высока у недоношенных новорожденных.

Кортикальный и медуллярный некроз почки

Заболевание формируется как следствие тяжелого перинатального или постнатального стресса, выявляемого в виде необратимых последствий шока и составляющего причину угрожаемой жизни клинической симптоматики.

По результатам патологоанатомических исследований, кортикальний и медуллярний некроз почки встречается у 3-5% от числа аутопсий новорожденных.

Некроз кортикального или медуллярного вещества почек связан с вазоконстрикцией артериол почки при остром циркуляторном коллапсе. Несоответствие степени спазма артериол и сопротивления в сосудистом русле почки становится причиной того, что в одном случае возникает кортикальный некроз, а в другом – медуллярный некроз почки.

Клиническая картина почечного кортикального и медуллярного некроза неспецифична. К общим симптомам относятся: увеличение почек, олигурия или анурия, макро- или микрогематурия, протеинурия. Часто диагностика опаздывает или вообще отсутствует из-за того, что заболевание развивается только при состояниях, которые угрожают жизни и сопровождаются шоком. У всех новорожденных, находящихся в критическом состоянии, с признаками шока или тромбоза почечных сосудов, следует принимать во внимание возможность развития кортикального и медуллярного некроза почки.

Параклиническая диагностика включает выявление повышенного уровня креатинина и мочевины в крови. Информативна ультрасонография. При экскреторной урографии и радиоизотопном сканировании почки слабо визуализируются.

При дифференциальной диагностике необходимо учитывать все варианты неонатальной острой почечной недостаточности, включая двусторонний тромбоз почечных артерий или почечных вен, аутосомно-рецессивный поликистоз почек, двустороннюю мультикистозную почку, двусторонний гидронефроз.

Лечение носит неспецифический поддерживающий характер и направлено в первую очередь на терапию заболевания, ставшего причиной угрожаемого жизни состояния ребенка и развития симптомов шока.