Гематома на узи описание

КТ, МРТ, УЗИ при гематоме

а) Определения:

• Гематома: отграниченное скопление крови (обычно свернувшейся) вне кровеносного сосуда, но находящейся в тканях

• Интерстициальное кровотечение: кровь, рассеянная в мышце

б) Визуализация гематомы:

1. Общая характеристика:

• Лучший диагностический критерий:

о Опухоль мягких тканей с МР характеристиками компонентов крови:

— Обычно ↑Т2 сигнал

— Часто ↑Т1 сигнал

• Локализация:

о Внутри- или внемышечная в зависимости от механизма

• Величина:

о Различная

• Морфология:

о Часто распространяется продольно в плоскостях фасций

2. Рентгенография:

• На рентгенограммах можно видеть отграниченное опухолевидное образование мягких тканей

• Другие данные в пользу травмы (например, суставной выпот или перелом)

3. КТ при гематоме:

• На КТ видно асимметричное увеличение пораженной мышцы или тканевой плоскости:

о Обычно такой же плотности, что и мышца на неконтрастной КТ, но может быть более высокое поглощение в случаях с острым кровотечением

о Транформация в серому уменьшает поглощение

• Выход контраста из сосудов в гематому на контрастно-усиленной КТ свидетельствует об активном кровотечении

КТ, МРТ, УЗИ при гематоме
(Слева) На осевой МРТ Т1 ВИ визуализируется крупная многокомпонентная опухолью в промежуточной широкой мышце в середине бедра у пациента, получающего варфарин (кумадин). Некоторые участки опухоли гиперинтенсивные по сравнению с мышцей, что указывает на кровь или жир. Кзади имеется уровень жидкость-жидкость.

(Справа) На осевой МРТ Т2 ВИ у этого же пациента определяется значительная неоднородность сигнала в опухоли с расположенными кпереди участками, которые напоминают кисту и уровень жидкости, расположенный кзади. Участки высокоинтенсивного сигнала на изображениях Т1 и Т2 соответствуют крови.

КТ, МРТ, УЗИ при гематоме
(Слева) На осевой МРТ Т1 ВИ визуализируется размытый, опухолеподобный участок однородной ткани такой же интенсив -ности, что и у скелетной мышцы из группы мышц задней поверхности бедра.

(Справа) На осевой МРТ Т2 ВИ у этого же пациента более четко видна опухоль. Центральная часть излучает гипоинтенсив ный сигнал относительно нормальной мышцы; имеется тонкий ободок гиперинтенсивного сигнала по периферии. Темный сигнал на Т1- и Т2-взешен-ных частотах обычно указывает на острую гематому.

КТ, МРТ, УЗИ при гематоме
(Слева) На осевой MPT Т2 ВИ FS у этого же пациента определяется устойчивый Низкоинтенсивный сигнал в центре опухоли с реактивным отеком в окружающих мышцах.

(Справа) На осевой МРТ Т1 ВИ С + FC MR у этого же пациента определяется интенсивное контрастирование реактивной/посттравматической ткани вокруг гематомы. Сама гематома, как и прежде, дает низкоинтенсивный сигнал; центральное контрастирование наталкивает на мысль о имеющейся опухоли, поскольку обычная гематома не контрастируется.

4. МРТ при гематоме:

• Т2 ВИ:

о Первоначально гиперинтенсивная относительно мышцы (ок-сигемоглобин)

о Затем изо- или гипоинтенсивная (деоксигемоглобин)

о Затем гиперинтенсивная (поскольку внутриклеточный метгемоглобин становится внеклеточным при разрушении эритроцитов)

о В конце концов, гипоинтенсивная (гемосидерин)

о Хроническая серома является гиперинтенсивной (жидкость)

о Реактивный отек (Т2 сигнал) вокруг гематомы можно видеть на любой стадии

о Жидкостно-клеточный слой (иначе называемый уровень ге-матокрита):

— Обычно у пациентов на фоне антикоагуляционной терапии или с внутриопухолевым кровотечением

• Т1 ВИ С+:

о Обычно патологическое контрастирование отсутствует в острой стадии

о Хронические гематомы часто вызывают реакцию прилежащих мягких тканей:

— Неоднородное контрастирование в группах нескольких мышц и/или нервно-сосудистых пучков:

Обычно нецентральное контрастирование

— Вследствие инфильтративных изменений бывает сложно отличить хроническую гематому от агрессивной опухоли:

Рекомендуется биопсия

• Заключение: МР картина чрезвычайно сложная и вариабельная:

о Отличается вследствие разницы индивидуальных величин единичного поля МР и неодинаковых визуальных картин разрушения крови

о Значительно сложнее обнаружить, чем внутрикраниальные гематомы вследствие большего размера и более сложного/ лакунарного строения

о Большинство гематом, несмотря на сложность обнаружения, излучают высокий Т1 и Т2 сигнал

о Гематомы не увеличиваются изнутри о Хронические гематомы обычно имеют ободок с ↓ сигналом гемосидерина на всех частотах

КТ, МРТ, УЗИ при гематоме
(Слева) На осевой неконтрастной КТ визуализируется опухолеподобная зона повышенного поглощения в большой ягодичной мышце у пожилого пациента после падения на область таза. На КТ снимке определяется острая гематома, если обратить внимание на незначительное повышение поглощения и облитерацию жировых полосок. Со временем поглощение гематомой снижается.

(Справа) На осевой МРТ Т1 ВИ у этого же пациента в этот же день видно, что у гематомы интенсивность сигнала не отличается от нормальной мышцы.

КТ, МРТ, УЗИ при гематоме
(Слева) На осевой МРТ Т2 ВИ FS у этого же пациента определяется высокоинтенсивный сигнал в гематоме. В сверхострых случаях, как например в этом, компоненты крови обычно излучают сигнал с такими же характеристиками, что и вода.

(Справа) На боковой рентгенограмме коленного сустава у пациента с пальпируемой опухолью определяется опухоль мягких тканей. Саркома обычно кальцифицируется в центре; в данном случае это произошло по периферии.

КТ, МРТ, УЗИ при гематоме
(Слева) На поперечном ультразвуковом снимке у этого же пациента обнаруживается неоднородная гипоэхогенная опухоль с контрастированием через трансмиссию. Цветовая допплерография (не показана) выявила внутреннюю васкуляризацию. Отмечается кальцификация вдоль глубокого края. Эти данные указывают на хроническую гематому.

(Справа) На осевой MPT T2 FS у этого же пациента определяется неоднородный сигнал, преимущественно, жидкости в пределах гематомы и ободок с низким сигналом гемосидерина и кальцификация.

КТ, МРТ, УЗИ при гематоме
(Слева) На сагиттальной MPT PD у этого же пациента определяется низкоинтенсивный сигнал ободка гемосидерина и неоднородный сигнал от хронической гематомы. Она расположена в брюшке икроножной мышце, что исключает возможность сложной кисты Бейкера.

(Справа) На осевой MPT Т1ВИ у другого пациента визуализируется овальная опухоль в икроножной мышце с высоким центральным сигналом и низким сигналом ободка. Эта картина, фактически, является патогномоничной для подострой или хронической гематомы; Низкоинтенсивный сигнал ободка указывает на образование гемосидерина.

КТ, МРТ, УЗИ при гематоме
(Слева) На осевой МРТ Т1 ВИ у этого же пациента определяется высокоинтенсивный сигнал гемоглобина центральной части гематомы. В некоторых случаях незначительное повышение сигнала Т1 может быть лучше видно на Т1-взвешенных изображениях с насыщением сигнала от жира.

(Справа) На осевой МРТ Т2 ВИ у этого же пациента определяется устойчивый высокоинтенсивный сигнал в центральной части опухоли и устойчивый низкоинтенсивный сигнал в ободке, что соответствует гемоглобину, расположенному центрально, и гемосидерину, расположенному периферически.

КТ, МРТ, УЗИ при гематоме
(Слева) На поперечном ультразвуковом срезе у пожилого пациента с несколькими заболеваниями и опухолью в ягодичной области визуализируется неоднородное, но практически анэхогенное скопление жидкости с контрастированием через трансмиссию. Эти данные согласовывались с клиническим подозрением на гематому, которая подтвердилась на операции.

(Справа) На поперечном ультразвуковом снимке у этого же пациента выявлена сдавленная опухоль УЗИ в реальном времени позволяет оператору подтвердить уплотнение скоплений жидкости, как например, при острых гематомах.

5. УЗИ:

• Серошкальное исследование:

о Асимметричное увеличение мышцы:

— Гематома остро анэхогенная

— Позднее могут появиться эхогенные участки неправильной формы

• Цветовая допплерография:

о Внутренний цветовой поток отсутствует

6. Ангиография:

• Гематома: внутренняя васкуляризация отсутствует

7. Рекомендации по визуализации:

• Лучший диагностический метод:

о МРТ

• Рекомендация по протоколу:

о Т2 ВИ без FS может лучше оценить характеристики сигнала

о Рекомендуется МРТ + С для оценки внутренней сосудистой сети или возможного внутриопухолевого кровотечения

в) Дифференциальная диагностика гематомы:

1. Солидная опухоль:

• Опухоль может иметь похожие характеристики сигнала

• Опухоли могут кровоточить → гематома

• Большинство опухолей имеют внутреннюю сосудистую сесть

2. Инфаркт мышцы:

• Диабет в анамнезе

• Внутренняя архитектура похожа на нормальную мышцу

3. Гигрома:

• Сигнал от жидкости

• Отсутствует значительный окружающий отек

г) Патология:

1. Общая характеристика:

• Этиология:

о Занятие спортом:

— Разрыв мышцы (растяжение), часто в мышечно-сухожильном соединении

о Травматическая:

— Тупая или проникающая травма

о Нетравматическая:

— Антикоагуляционная терапия

— Нарушение свертывания

— Внутриопухолевое кровотечение:

В опухолях с васкуляризацией может спонтанно развиться кровотечение

• Сопутствующая патология:

о Разрыв мышцы и сухожилия

о Отек/воспаление окружающей мышцы

о Перелом

2. Макроскопические и хирургические особенности:

• Гематомы проходят через разные стадии разрушения крови: оксигемоглобин, деоксигемоглобин, внутриклеточный метгемоглобин, внеклеточный метгемоглобин, гемосидерин

• Структура часто неоднородная вследствие соединений гемоглобина на разных стадиях разрушения

• Хронические увеличивающиеся гематомы состоят из смеси соединений гемоглобина, некротических участков, соединительной и грануляционной ткани, фибрина и тромбов, окруженных псевдокапсулой из фиброзной ткани и гемосидерина

д) Клинические особенности гематомы:

1. Проявления:

• Типичные признаки/симптомы:

о Боль и локальная опухоль:

— Обычно неожиданное начало

о Признаки/симптомы, связанные с тупой или проникающей травмой

• Другие признаки/симптомы:

о Опухоль, кровоподтеки или другие доказательства травмы

2. Демография:

• Возраст:

о Нетравматическая: пожилой возраст, обычно связанная к ан-тиокоагуляционной терапией

• Пол:

о Травматическая или связанная со спортом: М>Ж

о Нетравматическая: М=Ж

• Эпидемиология:

о Предрасполагающие состояния:

— Ятрогенные факторы:

Антикоагуляционная терапия

— Врожденные заболевания:

Гемофилия

Болезнь Шенлейна-Геноха, болезнь Виллебранда и другие геморрагические диатезы

3. Течение и прогноз:

• Без лечения (консервативного или хирургического) часто развивается рецидив кровотечения

• Может привести к компартмент-синдрому:

о Венозный застой → компрессия нервно-сосудистого пучка → дегенерация/некроз мышцы

• Хроническая прогрессирующая гематома может увеличиваться в течение нескольких лет, особенно, на фоне антикоагуляционной терапии

4. Лечение:

• Консервативное лечение (ограничение физической активности), если отсутствуют симптомы

• Хирургическое удаление, если имеются симптомы (слабость, гиперестезия, боль при пассивном сгибании)

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• Антикоагуляционную терапию или травму в анамнезе

• Опухоль может имитировать гематому и гематома может имитировать опухоль:

о Внутриопухолевое кровотечение может иметь картину типичной гематомы:

— В случае необъяснимого спонтанного кровотечения следует исключить фоновую опухоль

— Исследуют прилежащие к гематоме ткани

о Хроническая гематома может напоминать опухоль:

— Неоднородная, с контрастированием (хотя редко центрально)

2. Советы по интерпретации изображений:

• Гематома не имеет сосудов:

о К + МРТ, КТ с контрастированием или допплеровский ультразвук для обнаружения внутреннего тока

о У хронической гематомы край может васкуляризироваться

• Высокий Т1 сигнал обычно обусловлен кровотечением или жировой тканью

3. Рекомендации по отчетности:

• Попытаться определить остроту кровотечения, если возможно

ж) Список использованной литературы:

1. Lutterbach-Penna RA et al: Ultrasound of the thigh: focal, compartmental, or comprehensive examination? AJR Ami Roentgenol. 203(5): 1085-92,2014

2. Hayashi D et al: Traumatic injuries of thigh and calf muscles in athletes: role and clinical relevance of MR imaging and ultrasound. Insights Imaging. 3(6):591-601, 2012

3. Lee JC et al: Imaging of muscle injury in the elite athlete. Br J Radiol. 85(1016): 1173-85,2012

4. Negoro К et al: Chronic expanding hematoma of the thigh. Joint Bone Spine. 79(2):192-4, 2012

5. Blankenbaker DG et al: Temporal changes of muscle injury. Semin Musculoskelet Radiol. 14(2):176-93, 2010

6. Kontogeorgakos VA et al: Extremity soft tissue sarcomas presented as hematomas. Arch Orthop Trauma Surg. 130(10): 1209-14, 2010

7. McKenzie G et al: Pictorial review: Non-neoplastic soft-tissue masses. Br J Radiol. 82(981 ):775-85, 2009

8. Shelly MJ et al: MR imaging of muscle injury. Magn Reson Imaging Clin N Am. 17(4):757-73, VII, 2009

9. Tafeb S et al: Soft tissue sarcomas or intramuscular haematomas? EurJ Radiol. 72(1 ):44-9, 2009

10. Wu JS et al: Soft-tissue tumors and tumorlike lesions: a systematic imaging approach. Radiology. 253(2):297-316, 2009

11. Nett MP et al: Magnetic resonance imaging of acute «wiiitis» of the upper extremity. Skeletal Radiol. 37(5):481-3, 2008

12. Theodorou SJ et al: Imaging findings of complications affecting the upper extremity in intravenous drug users: featured cases. Emerg Radiol. 15(4):227-39,2008

13. Allen DJ et al: Primary malignancies mistaken for pseudotumours In haemo-philic patients. Haemophilia. 13(4):383-6, 2007

14. Papp DF et al: Magnetic resonance imaging of soft-tissue tumors: determinate and indeterminate lesions. J Bone Joint Surg Am. 89 Suppl 3:103-15,2007

15. Elsayes KM et al: Value of magnetic resonance imaging in muscle trauma. Curr Probl Diagn Radiol. 35(5):206-12, 2006

16. Liu PT et al: Chronic expanding hematoma of the thigh simulating neoplasm on gadolinium-enhanced MRI. Skeletal Radiol. 35(4):254-7, 2006

17. Niimi R et al: Soft-tissue sarcoma mimicking large haematoma: a report of two cases and review of the literature. J Orthop Surg (Hong Kong). 14(1):90-5, 2006

18. Gomez P et al: High-grade sarcomas mimicking traumatic intramuscular hematomas: a report of three cases. Iowa Orthop J. 24:106-10, 2004

19. Bush CH: The magnetic resonance imaging of musculoskeletal hemorrhage. Skeletal Radiol. 29(1): 1-9, 2000

— Также рекомендуем «Признаки инородного тела (лучевые признаки)»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.9.2020

Источник

Гематома мягких тканей – это полость, образовавшаяся в результате травмы и заполненная кровью или сгустками. Возникает при излитии крови в ткани из поврежденного сосуда. Представляет собой плотное или флуктуирующее опухолевидное образование, болезненное при пальпации, сопровождающееся отеком и изменением цвета кожи. При глубоком расположении проявляется нарушением формы и локальным увеличением объема пораженного участка. Патология диагностируется на основании жалоб, данных анамнеза и внешнего осмотра. В сомнительных случаях назначается ультрасонография. Лечение – местные консервативные мероприятия, в тяжелых случаях показано вскрытие, дренирование.

Общие сведения

Гематома мягких тканей – распространенное патологическое состояние в современной травматологии. Может выявляться в области конечностей, лица или туловища, быть небольшой или обширной, располагаться подкожно, внутримышечно, подфасциально, под слизистой оболочкой. Мелкие поверхностные гематомы чаще обнаруживаются в области пальцев рук, обширные скопления крови – в зоне нижних конечностей (голени и бедра). Небольшие образования нередко рассасываются самостоятельно. При попадании инфекции наблюдается нагноение. Патология диагностируется у всех групп населения, отмечается некоторое преобладание людей с высоким уровнем физической активности (детей, молодых мужчин).

Причины

Гематомы могут обнаруживаться при любых видах травматических повреждений (автодорожных, производственных, падениях с высоты и пр.), но наиболее распространенной причиной их образования является бытовая травма. Патология обычно возникает после прямого удара при ушибе, может формироваться вследствие интенсивного сдавления, разрыва сосуда при переломах, вывихах и других повреждениях. Предрасполагающими факторами, увеличивающими вероятность развития данного состояния, являются заболевания, сопровождающиеся нарушениями со стороны свертывающей системы крови и повышенной хрупкостью сосудистой стенки.

Патогенез

В основе механизма формирования гематомы мягких тканей лежит разрыв кровеносного сосуда без наличия раны, реже – при небольшой ране (обычно колотой). Интенсивное локальное травматическое воздействие при ушибе, повреждение костным отломком, резкое противоестественное смещение одних анатомических структур относительно других при переломе или вывихе становится причиной нарушения целостности сосудистой стенки. Кровь под давлением вытекает и «раздвигает» ткани, формируя полость.

Часть крови пропитывает ткани, поэтому в дальнейшем наблюдаются цикличные изменения цвета кожных покровов, обусловленные распадом эритроцитов с образованием гематоидина и гематосидерина. Вначале место повреждения становится багровым или багрово-синюшным, позже приобретает зеленоватый, а затем желтоватый оттенок. При глубоких гематомах цвет кожи может оставаться неизмененным.

В последующем гематома либо рассасывается, либо длительно сохраняется, претерпевая ряд последовательных изменений, завершающихся рубцеванием. При вскрытии свежих образований кровь алая, вязкая, густая, иногда желеобразная, что объясняется активностью факторов свертывания. Позже в полости обнаруживаются либо старые сгустки, либо темная жидкая лизированная кровь. При опорожнении застарелых гематом сгустки могут быть твердыми, образовывать цельную массу, плохо отделяться от окружающих тканей, что связано с начавшимся процессом рубцевания и перерождения в фиброзную ткань. Инфицированные полости заполнены серозным или гнойным содержимым.

Классификация

Систематизация осуществляется по нескольким признакам. Целью деления на группы является оценка тяжести патологии, выбор лечебной тактики, определение необходимости проведения хирургического вмешательства и наиболее вероятного прогноза. В клинической практике различают следующие виды гематом:

По локализации. Гематомы могут быть расположены под кожей, в подслизистом слое, под фасцией, в толще мышечной ткани. Наиболее крупные полости локализуются внутри мышц или подфасциально (между мышцей и фасцией), что обусловлено богатым кровоснабжением и эластичностью скелетной мускулатуры.
По состоянию сосуда. Пульсирующие гематомы формируются при повреждении сосуда большого калибра, отличаются отсутствием тромба в зоне повреждения, возможностью свободного движения крови из полости образования в полость сосуда и обратно. Непульсирующие гематомы обнаруживаются при нарушении целостности мелких и средних сосудов, дефект стенки которых быстро закрывается тромбом.
По состоянию излившейся крови. Несвернувшиеся (свежие) гематомы выявляются в первые часы или дни после травмы, свернувшиеся – спустя несколько суток, лизированные (заполненные старой кровью, неспособной к свертыванию) – через несколько недель. Указанные сроки могут колебаться в зависимости от активности факторов свертывания, размера образования и иных обстоятельств. При проникновении инфекции наблюдается инфицирование, позже – нагноение.
По отношению к тканям. При развитии диффузных гематом процесс пропитывания тканей кровью преобладает над процессом их «раздвигания», полость небольшая или отсутствует. При формировании ограниченных образований ткани пропитаны незначительно, основная масса излившейся крови находится в полости. Осумкованные гематомы определяются в отдаленные сроки, характеризуются наличием слоя плотной соединительной ткани, отделяющей полость от окружающих структур.
По степени тяжести. Легкие гематомы возникают примерно через сутки после травматического эксцесса, чаще рассасываются самостоятельно. Образования средней тяжести формируются в течение 3-5 часов, требуют проведения консервативных или оперативных мероприятий. Тяжелые повреждения диагностируются через 1-2 часа после травмы, являются показанием для вскрытия и дренирования.

КТ ОГК. Гиперденсное скопление крови в толще мышечного массива грудной стенки справа, окруженное зоной отека.

Симптомы

Первыми проявлениями патологии становятся боль и местный отек. Характерным отличием гематомы от других травм мягких тканей на ранней стадии является более выраженная ограниченность припухлости, отсутствие постепенного перехода от отечных структур к неизмененным. В последующие часы отек начинает распространяться. Болезненность усиливается, движения ограничиваются из-за боли. Пациенты предъявляют жалобы на ощущение давления или напряжения в пораженной зоне. При поверхностном расположении гематомы кожа становится синюшно-багровой. При глубокой локализации полости может выявляться локальная гиперемия кожных покровов, иногда цвет кожи не изменяется.

При пальпации на начальном этапе флуктуация обычно отсутствует, определяется уплотнение и резкая болезненность. После формирования ограниченной полости, содержащей жидкую кровь, выявляется положительный симптом зыбления. Вначале пораженная область при ощупывании напряженная, после спадания отека плотность тканей может снижаться. При благоприятном течении припухлость постепенно уменьшается в размере и исчезает, при неблагоприятном – сохраняется в течение длительного времени, вызывает болезненность при движениях.

Осложнения

Основным возможным негативным последствием гематомы мягких тканей является ее нагноение с образованием абсцесса. Осложнение чаще обнаруживается при сопутствующих повреждениях кожных покровов. При попадании инфекционных агентов в полость образования болевой синдром усиливается, отмечается локальная гиперемия и гипертермия, присоединяются симптомы общей интоксикации. В отдельных случаях возможно распространение гнойного процесса с формированием флегмоны или развитием сепсиса.

Диагностика

Диагностика осуществляется врачом-травматологом. При отсутствии признаков поражения костей и суставов дополнительные исследования обычно не требуются, диагноз выставляется с учетом данных анамнеза (наличие свежей травмы с характерным механизмом), жалоб больного и результатов физикального обследования. При глубоко расположенных гематомах для оценки тяжести повреждения и дифференцировки с ушибом может назначаться УЗИ мягких тканей. При сопутствующем поражении твердых структур выполняется рентгенография соответствующего сегмента. Кроме ушиба дифференциальную диагностику иногда приходится проводить с переломами, надрывами связок и мышц, реже – с синдромом позиционного сдавления, острым миозитом, ишемией при тромбозе сосуда мелкого или среднего калибра и некоторыми другими состояниями, сопровождающимися плотным локальным отеком.

КТ головного мозга. Гематома периферических мягких тканей левой теменной области

Лечение гематомы мягких тканей

Лечение обычно осуществляется амбулаторно, тактика определяется тяжестью процесса и временем с момента травмы. При свежих повреждениях конечности придают возвышенное положение, прикладывают холод (грелку с холодной водой, пакеты со льдом, завернутые в полотенце), накладывают давящую повязку для уменьшения кровотечения. После организации небольших образований назначают УВЧ, применяют теплые грелки для ускорения рассасывания. Небольшие поверхностно расположенные гематомы вскрывают в условиях травмпункта. При крупных и глубоких полостях, появлении признаков инфицирования показана госпитализация в травматологическое отделение, вскрытие и дренирование на фоне антибиотикотерапии. При неинфицированных гематомах после вскрытия рекомендовано тугое бинтование для устранения полости и ускорения заживления.

Прогноз и профилактика

Прогноз обычно благоприятный. Большинство гематом рассасывается самостоятельно в течение 2-3 недель. Средний срок нетрудоспособности после вскрытия полости составляет около 2 недель, исходом становится полное выздоровление. При отсутствии лечебных мероприятий возможно образование массива фиброзной ткани (рубца) с формированием внешнего дефекта. При наличии инфекции сроки лечения и прогноз могут колебаться, зависят от тяжести процесса. Профилактика включает предотвращение травм и раннее обращение за медицинской помощью при получении повреждений.

Источник

Читайте также: Гематома в области щеки