Гематома на месте отслойки
В этой статье мы расскажем вам об очень важной теме — гематомах на ранних сроках беременности. Появляются они, как вы знаете, довольно часто и приносят очень много тревог. Говорить мы будем с акушер-гинекологом, репродуктологом GMS ЭКО Кикиной Юлией Алексеевной .
После наступления долгожданной беременности хочется верить, что теперь-то все проблемы позади, и наш малыш уже с нами! Но наступает очень сложный период вынашивания беременности, который тоже полон подводных камней и стрессов, с которыми приходится сталкиваться женщине. Одна из самых страшных ситуаций для беременной женщины — появление кровянистых выделений из половых путей. В этом случае, бросая все свои дела, женщина в ужасе мчится к врачу, чтобы убедиться, что малыш жив, находится в полости матки. И часто слышит после ультразвукового исследования вердикт «Ретрохориальная гематома». Что же это за патология, почему она появляется, насколько она опасна — об этом мой сегодняшний рассказ.
Ретрохориальная гематома — это скопление в крови в пространстве между стенкой матки и оболочкой плодного яйца (хорионом, который после 16 недель беременности становится плацентой).
Чаще всего это происходит вследствие угрозы прерывания беременности, когда, например в ответ на повышение тонуса матки, плодное яйцо частично отслаивается от ее стенки, начинается небольшое кровотечение, но кровь останавливается и остается в полости отслоившегося участка. Также гематома может возникнуть вследствие прорастания стенок сосудов матки ворсинами тканей хориона.
Причины
Существует множество причин, из-за которых возникает данная проблема, поэтому предупредить ее появление практически невозможно. Среди самых частых причин ее формирования можно выделить следующие:
- механическое воздействие на низ живота (например, травмы, ушибы);
- гормональная недостаточность (дефицит прогестерона);
- генетические аномалии эмбриона (пороки развития);
- стрессы;
- тяжелая физическая нагрузка;
- заболевания матки (хронический эндометрит, эндометриоз, миома, пороки развития матки (перегородка, удвоение, дополнительный рог и проч.);
- нарушения свертывающей системы крови;
- аутоиммунная агрессия (например, антифосфолипидный синдром);
- инфекции, передающиеся половым путем и т. д.;
- патология сосудов.
А также, формированию гематомы может способствовать шум и вибрация (профессиональный фактор) и даже экология.
Заподозрить ретрохориальную гематому можно при появлении мажущих кровянистых выделений из половых путей, но часто она является случайной находкой при УЗИ, не сопровождаясь никакими симптомами. Наличие или отсутствие симптомов во многом связано с расположением гематомы: если она расположена высоко, в области дна матки, она никак себя не проявляет, возможны только небольшие ноющие боли внизу живота. Если гематома расположена низко, у края плодного яйца, она часто опорожняется и «пугает» женщину кровянистыми выделениями из половых путей. Порой эти выделения могут быть достаточно обильными, особенно если при формировании гематомы произошло повреждение сосуда маточной стенки. И кровь при этом выделяется жидкая и алая.
Коричневые выделения из половых путей при наличии гематомы считаются как это не странно звучит, хорошим прогностическим признаком, поскольку таким образом гематома опорожняется и исчезает. Если же выделения из половых путей обильные и алые, это уже серьезная ситуация — это может говорить об увеличении участка отслойки, и соответственно, о повышении риска угрозы прерывания беременности.
Диагностика
Определить наличие ретрохориальной гематомы можно с помощью УЗИ, на котором врач определяет утолщение маточной стенки (повышение тонуса матки); изменение формы плодного яйца, вследствие давления на него утолщенного участка мышцы матки (плодное яйцо становится вытянутой формы) и, собственно, саму ретрохориальную гематому (ее размеры, место расположения и увеличение или уменьшение при повторном обследовании).
Лечение при ретрохориальной гематоме
Лечить ретрохориальную гематому рекомендуется, в основном, потому что только там можно обеспечить реально полный физический покой и отсутствие всяческой нагрузки. Никакие обещания «все время лежать» дома реализовать невозможно — всегда найдется куча неотложных домашних дел, которые захочется сделать — от уборки до стирки. Кроме того, в стационаре в любой момент могут оказать экстренную помощь — внутривенное введение гемостатиков, например. Если возможности лечь в стационар нет, то стоит рассмотреть вариант дневного посещения клиники или же остаться на пару-тройку дней у нас.
Рекомендован постельный режим, при этом с целью восстановления оттока крови советуют лежать, подложив под область таза валик, например из свернутого одеяла. Для профилактики застойных явлений в кишечнике рекомендуется соблюдать диету: исключить бобовые, острые блюда; продукты закрепляющие стул или усиливающие перистальтику кишечника (шоколад, грубая клетчатка). Переполненный газами кишечник давит на беременную матку и повышает тонус матки, чем способствует усилению угрозы прерывания беременности и увеличению размеров гематомы. Также для снижения рисков повышения тонуса матки нужно ограничить употребление крепкого чая и кофе.
Медикаментозная терапия состоит в применении препаратов, улучшающих свертываемость крови, за счет которых останавливается кровотечение, и гематома перестает расти (транексам, дицинон, викасол). Для снятия гипертонуса матки, из-за которого гематома может нарастать, применяются спазмолитики (но-шпа, метацин, свечи с папаверином). С целью нормализации гормональной регуляции в организме применяется метаболическая витаминотерапия. Используются препараты прогестерона. При этом схема и путь введения подбирается врачом индивидуально, это могут быть как препараты для внутримышечного введения (масляный раствор прогестерона), так и свечи (утрожестан, ипрожин), таблетки (дюфастон) или гель (крайнон). Надо заметить, что при появлении кровянистых выделений из половых путей утрожестан продолжают вводить интравагинально. Эффективность его при этом не снижается!
Лечение как правило продолжается от 2 до 4 недель, по показаниям проводится повторно в критические сроки (12–14, 20–24, 28–32, 36–38 недель). Рассасывание гематомы обычно происходит от 2-х до 4-5-ти недель.
Осложнения и прогноз
При своевременной диагностике и качественной терапии ретрохориальная гематома в большинстве случаев не представляет дальнейшей угрозы для течения беременности, которая завершается благополучно, через естественные родовые пути, особенно, если гематома возникла на ранних сроках беременности. Но к сожалению, частичная отслойка хориона также может стать причиной формирования ранней плацентарной недостаточности, преждевременного старения плаценты и гипотрофии плода. Риск повышается при кровотечении, возникшем в 7–12 недель беременности, в этой ситуации беременность может перестать развиваться в 5–10% случаев. Ретроплацентарная гематома, возникшая на более поздних сроках беременности, особенно расположенная ниже места прикрепления пуповины, сопровождается риском самопроизвольных выкидышей, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, преждевременных родов, задержки роста и развития плода, развития фето-плацентарной недостаточности.
Еще одним важным прогностическим признаком являются размеры гематомы — прогноз считается неблагоприятным, если объем гематомы более 60 см³ или если площадь гематомы составляет 40% и более от размеров плодного яйца.
Выводы:
- Ретрохориальная гематома может быть бессимптомной, случайной находкой на УЗИ.
- Мажущие сукровичные выделения из половых путей при наличии ретрохориальной гематомы — благоприятный симптом ее опорожнения.
- Даже при отсутствии кровянистых выделений из половых путей при наличии ретрохориальной гематомы необходим полный физический покой и адекватная комплексная терапия (наиболее эффективная — в условиях стационара).
- Гематома, возникшая на ранних сроках беременности, при своевременном лечении в большинстве случаев проходит без последствий.
- Прогноз на дальнейшее течение беременности после формирования ретрохориальной гематомы зависит от срока беременности, на котором она появилась, ее расположения, ее размеров.
И самое главное, при наличии подобного осложнения не паниковать, а строго выполнять все рекомендации лечащего врача. Тогда у Вас будут все шансы благополучно и счастливо доносить и самостоятельно родить здорового малыша!
Источник
Источник
Вопросы и ответы по: отслойка и гематома при беременности
2016-09-24 08:27:10
Спрашивает Резеда:
Здравствуйте У меня вторая беременность, первое было кесарево. Вторая беременность началась с задержки, показало 2 полоски со второго дня задержки. С 1 дня задержки начало тянуть (без боли) в промежности, постоянный дискомфорт в промежности и частые мочеиспускания. Думала что это связано с циститом. Начала принимать канферон. На 4 день задержки начались мажущие коричневые выделения раз в день и тянущие боли периодически в течение дня. Пошла к врачу выписали утражестан т гексикон от молочницы (по результатам мазка). На шестой день задержки началсь алая кровь, вызвала скорую. Положили в стационар. По узи сказали угроза выкидыша, о с чем она связана не объяснили. Выписали дицинон 2 раза в день, ношпу 2 раза в день — уколы. Дюфастон 3 раза в день таблетки. На 10 день задержки прошла узи в специализированной клинике, поставили низкое прикрепление в области рубца. Никакой гиматомы, отслойки нет. На вопрос от чего выделения, сказали из за низкого прикрепления плодного яйца. После 5 дней проколенного дицинона, картина не изменилась, тянущие периодически боли и коричневые выделения в основном при стуле или выпускании газов. Выписали тренаксам. Через день после приёма тренкасама тянущие боли в области низа живота и дискомфорт в промежности прошел. Выделения стали бежево-кремового цвета. Вопросы: возможно ли повторение болей и выделений после прекращения тренаксама (назначили по 1т. Три раза в день 5 дней), из за чего выделения и тянущие боли если нет отслойки и гематом, насколько это опасно для ребенка. Много ли шансов выносить беременность если плодное яйцо прикрепилось в области рубца, но хорион утолщен в сторону задней стенки матки. Что это значит? Беременность сейчас 5-6 недель. Беременность желанная, планировали 10 мес. С момента кесарева прошло два с половиной года. Хгч на 7 день задержки 5695, на 13 день задержки 26203.
06 октября 2016 года
Отвечает Геревич Юрий Иосифович:
Здравствуйте. Повторение болей не исключено, отслойка была просто маленькая, но сейчас выделений кровянистых свежих нет значит она не прогрессирует, выделения бежевые/коричневые могут еще быть, но они не опасны, сделайте узи в 6-7 недель.
2012-11-18 05:07:13
Спрашивает irina:
здравствуйте! мне 25лет,вторая беременность,рожала 4года назад. выкидышей и абортов не было. беременность 7-8недель по узи. лежала с ребенком в больнице на обследовании ребенку под наркоз. после этого вернулись домой сходила ла в туалет — слегка помазалось темно коричневым. вызвала скорую. Кроме выдиления больше ничего не безпокоило. живот,спина не болели.день кода помазалось совпал с первым днем месячных.в больнице назначили лечение:папавирин и дицинон уколы 2 р в день.витамие е 3р в день,фолевую 3 р в день,валерьяну 3 р в день,дюфастон 4р в день по 1 таб,транексам 3 р в день по 2 таб.делали узи — на узи сказали матка не в тонусе,закрыта,серцебиение ребенка хорошее. спросила врача что со мной — ответила,отслойка плодного яйца,гематома и из за этого мажеться. попросила назвать размер отслойки — сказала что на узи ни отслойки ни гематомы не выдно. вопрос:действительно ли она была???? кроме того она говорит что матка в тонусе ( хотя делали 2 р узи ни разу об этом даже разговора не шло),жыват не болит,не сжимает как при тонусе…. я вот думаю,может причиной выделений были месячные? Читала,что иногда организм такое выдает. кроме того перед беременностью у меня была сильная сыпь и сальные железы головы были нарушены,я перед тем перестала пить противозачаточные таб,когда обратилась к дерматологу,он сказал,что в организме возможен гормональный сбой. помогите разобраться во всей моей перепитии,оцените назначеное лечение и причину выделений. (выделения длились 4 дня по 2-3 р в день немножко мазалось,по количеству — не больше половины прокладки за все дни). спасибо
20 ноября 2012 года
Отвечает Дикая Надежда Ивановна:
Такое бывает часто. В маленьких сроках кровянистые выделения возникают из-за отслойки небольшого участка хориона, на УЗИ не всегда виден участок отслойки, потому, что обращаются тогда, когда есть кровянистые выделения. И если гематома не ограничена, то ее не видно. Если у Вас на УЗИ все хорошо, то просто принимайте лечение. Принимайте фолиевую кислоту, транексам, ректально свечи вибуркол. Сделайте контрольное УЗИ через 2-4 недели, при условии, что Вас ничего не будет беспокоить. Транексам принимайте пока есть кровянистые выделения:3-5 дней. Фолиевую кислоту до 13-14 недель. Вибуркол при болях.
2016-08-09 08:56:14
Спрашивает Елена:
Здравствуйте, скажите пожалуйста, мою сестру увезли на сроке 7 недель беременности по скорой с коричневыми выделениями и тянущим животом. Сделали УЗИ, сказали нет гематомы или отслойки. Но по УЗИ в 7 недель КТР 6 мм, а ПЯ всего 12 мм (ж.м. 4 мм, СБ 165). Насколько мне объяснили, ПЯ на таком сроке должно быть НЕ МЕНЕЕ 20 мм, в идеале от 24, а у нее 12. При этом ей только колят папаверин и все. По поводу ПЯ ее врач сказала что все нормально, но ничего не объяснила, мол очень занята. А я знаю случаи когда это заканчивалось ЗБ. Скажите на ваш взгляд что нужно сделать еще? И так ли все страшно? Заранее спасибо
23 августа 2016 года
Отвечает Геревич Юрий Иосифович:
Добрый день, сделать ничего нельзя — то есть предотвратить на 100% ЗБ, диаметр плодного яйца не настолько точный параметр часто весьма вариативный — это во первых так что обьясняли вам плохо, во вторых ктр как раз весьма точен в плане срока и 6мм соотв 6нед 3дням, соответственно и размер ПЯ сравнивайте с нормой 6 с половиной нед, но еще раз этот параметр не настолько точен, совет — доверяйте своему врачу не пытайтесь заниматься тем, в чем вы не компетентны
2015-12-10 09:03:09
Спрашивает Наталия:
Добрый день. У меня беременность 12 недель. С 6-й недели наблюдается угроза прерывания беременности, была отслойка и большая гематома. Лежала месяц на сохранении. Сейчас гематома рассасывается, выделений давно нет. Была на скрининге в 11 недель и 5 дней. На узи патологий не выявили. Носовые косточки симетричны, но всего 1,5 мм, воротиковое пространство 1мм., вот только плодное яйцо маловато для ребенка пока (51*33 мм, а КТР малыша 53мм) , но генетик сказала, что до 15-й неделе все должно наладится. Принимаю утрожестан 600 мг. в день. Риски по анализу крови достаточно низкие (1:1012, 1:11341, 1:5579), уровень ХГЧ 1,328 (благодаря утрожестану), а вот уровень PAPP-A низкий — 0,361 МОМ (при норме 0,5-2,5 МОМ). Что это может означать и нужно ли мне что-то предпринимать. Доктор говорит, что отдельно этот показатель сам по себе ничего не значит.
11 января 2016 года
Отвечает Серпенинова Ирина Викторовна:
Добрый день. Действительно всё оценивается в комплексе, показано наблюдение.
2015-05-22 16:11:50
Спрашивает светлана:
Здравствуйте! У меня на сроке 12 недель началось кровотечение не обильное и однократное,цвет как при месячных. Сразу же сделала узи. Ребеночек жив чсс 168 уд/мин. Но есть гематома 29.5мм и краевая отслойка.Положили на сохранение назначили папаверин,дицинон и дюфастон. Насколько это опасно на таком сроке беременности?
27 мая 2015 года
Отвечает Дикая Надежда Ивановна:
Наличие кровянистых выделений во время беременности — не является нормой. Ретрохориальные гематомы имеют разные причины, опасны тем, что в поздних сроках возможно развитие дисфункции плаценты, возможны преждевременные роды, гибель плода,.. В 12 недель возможно прерывание беременности, развитие замершей беременности, возможны врождённые аномалии у плода….
2015-01-09 09:21:47
Спрашивает людмила:
Добрый день! Моей дочери 28 лет. Долгожданная беременность 7 недель после ЭКО. На шестой неделе были скудные бурые выделения. После УЗИ поставили маленькую гематому, назначили лечение (все что и Вы рекомендуете для сохранения беременности при таких состояниях). Дочь находилась дома, все назначения выполняла и под моим наблюдением соблюдала постельный режим.
Сегодня ночью она пошла в туалет и вышел достаточно большой сгусток крови ( с куриное яйцо), немного покровило, при этом болей не было, самочувствие нормальное. С утра сразу же поехали в больницу. По УЗИ эмрион на месте с хорошим сердцебиением, но отслойка плаценты значительно увеличилась ( половина отслоилась). Дочь сейчас в больнице. Врачи сказал, что попытаются сохранить беременность, но ничего не обещают.
Хотелось бы услышать Ваше мнение возможно ли сохранить беременность. Если да, то есть ли опасность для развития ребенка ?
Спасибо.
13 января 2015 года
Отвечает Босяк Юлия Васильевна:
Здравствуйте, Людмила!
После ЭКО ретрохориальные гематомы наблюдаются по меньшей мере в половине
случаев. На данный момент позитивно то, что серцебиение визуализируется, в остальном
специалисты должны назначить необходимую терапию – препараты прогестерона,
кровоостанавливающие и т.п. + щадящий режим. Опасности для развития плода в отслойке
нет, выделения бурого или коричневого цвета могут наблюдаться еще какое-то время (с
увеличением размеров матки выходят остатки крови ). Главное наблюдение в динамике и
позитивный настрой!
2014-11-12 10:48:50
Спрашивает Вера:
Добрый день. Мне 30 лет. Вторая беременность. На сроке 8 недель беременности началось кровотечение, положили на сохранение и направили на узи. Узи показало гематому, назначили лечение тренакса,дицинон уколы, дуфастон. Через 2 недели повторное узи показало что гематома увеличилась в 2 раза..заключение-прогрессурщая маточная беременность в сроке 11 недель, гипертонус тела матки в области нижнего сигмента, наличие ретрохориальной гематомы и амниотических перегородок( частичная отслойка по одного яйца) вопрос у меня такой позади хориона локализуется гипоэхогенное образование толщиной 21.7мм на протяжении 53 мм, при том, что размер плодного яйца 57 мм( 11 недель). Выделения не прекращаются коричневого цвета.Есть ли смысл лечения, если гематома увеличилась в 2раза и почти одинаковой длиной с плодным яйцом, переживаю, есть ли надежда, что она рассосется, или бы пока не слишком поздно сделать чистку, что очень не хочется, и ребенок здоров и нормально пока развивается. Спасибо
18 ноября 2014 года
Отвечает Босяк Юлия Васильевна:
Здравствуйте, Вера!
Лечение Вам было назначено адекватное. На данное время главное, чтобы не было
болей ?
Терапию правильно принимаете. Я вам еще в прошлой теме писала что б с запорами боролись, тк это давит на матку, отсюда тонус.
У меня была гематома, мазало пару недель.Врач говорила, что это нормально, гематома выходит. А сейчас малявочке 4,5 мес. Все, что вы можете сделать для своей ляли, это успокоиться и не поддаваться панике. Все будет хорошо!
А почему Вас в стационар не положили? У нас с таким всех кладут.
Папаверин лучше бы в уколах хотя бы недельку, а потом снова на свечи перейти
У меня было круче… На 11-12 неделе однажды вечером потекла ярко-красная кровища и вышел кусок такой приличный с треть ладони величиной. Я дома одна была, перепугалась, но скорую не стала вызывать — посмотрела больше ничего не течет, не болит и не выпадает. Легла спать. Утром еще полдня отработала и поехала к своей Г. со слезами типа все, выкидыш и все дела. Она на узи посмотрела говорит это отслойка такая, с ребеночком все в порядке, уколола меня ношпой, предложила в больничку, я говорю не, лучше дома. Ну и пролежала дома на постельном режиме 2 недели с ношпой, утрожестаном и еще какими-то лекарственными прелестями. Причем ничем больше не мазало вообще до конца Б. Потом правда случились преждевременные роды, но думаю что к отслойке они отношения не имеют.
У меня гематома выходила где то 2 недели(мазало темно бежевым). На следующим узи уже Не было гематомы. Так что не переживайте! Все будет хорошо.
Врач в платной адекватный. Да и я считаю что дома и стены помогают. УЗИ в стационаре допотопное. А тут если что-машина под боком и я у врача с хорошим аппаратом. Подлежать я и дома могу. И сын не так скучать будет. Я хоть и лежу,но рядышком. Гуляет с бабушкой.
Лесников, уколы раз в сутки как и свечи?
В туалет я вообще без слабительного не сунусь. Диету я соблюдаю. Овощи и фрукты и ягоды ем помногу. Даигаюсь много. Первое обязательно в обед.Вот только ещё надо заставить себя много пить. Тогда ночью спать будет некогда )))
*лесиков ,простите за ник…т9 все испортил
посмотрите мой беременный цикл)))))
С дочкой была отслойка,вышел большой сгусток, кровило, мазало месяц( лежала в больнице) 12 недель было. С сыном тоже отслойка была, гематома вышла за две недели, потом все ок было. Удачи вам!
//Alexbuck//
Посмотрела. Где точно читать?
У меня точь-в-точь на вашем сроке была отслойка, про гематому не помню. Тоже пару раз на ночь капнуло розовым и утром. Когда сделали УЗИ, на презике было немного сукровицы. Но мне даже не разрешили на дневной стационар, не говоря уже о постельном режиме. Легла в больницу — три дня принимала транексам, но-шпу, звонила репродуктологу (у нас ЭКО) — она увеличила утрик. Все прошло уже на следующий день после оформления в больницу, но я пролежала еще пару недель (ЭКО опять же, врачи на нас смотрят как на инопланетян))) Но это и хорошо, т.к. на работе была ОПА, все в отпусках, а я это время переждала))) Меньше паники — строгий постельный режим, выполнение назначений, и все будет отлично!
Я так понимаю,что мазня прекратилась потому как лежу. Я лежу и гематома лежит. Хожу только в туалет. Или она выходит и лёжа?
Спасибо всем,я чуть успокоилась
Была гематома в 6 недель очень большая,врач говорил ,что беременность замрет,но слава Богу все хорошо.Лежала в больнице 2 недели ,гематома выходила больше месяца ,больше конечно во время физ.нагрузки (ходьба) ,но бывало и просто лежа вытекала темно-черная кровь.Не переживайте,соблюдайте постельный режим. Все будет хорошо)))
Точно на таком сроке была отслойка. Правда кровотечение очень сильное было. Две недели в стационаре, капельницы, уколы, таблетки. Всё обошлось. Сейчас уже почти 36 недель.
Автор, какой % отслойки прилегает к плодному яйцу?
Терапия норм, утрик уже можно обратно вагинально, даже лучше вагинально.
У меня была отслойка, поперлась в больницу, ничерта там не лучше, они даже не знали про крайнон)) только гриппом заразилась там и сильно болела. Доче 11 месяцев.
1
Я от страха даже не спросила размеры. Запомнила одно слово- гематома приличная,дальше ступор.
В больнице в бесплатной точно ничем не лучше, только страхов наслушаешься и себя накрутишь.
Утрик днём выпила, голова кружится.на ночь вставлю лучше.
Я чуть угомонилась. Думаю,если б было совсем плохо то и боль осталась бы и выделения. А я себя хорошо чувствую,кроме как от лежала бока )) отвыкла лежать без дела за 2_5 года декрета
Утрик в какой дозе назначен? Разделите на 2 или три равные части и вставляйте с равными промежутками времени.
Сделайте узи у того же врача через неделю, пусть посмотрит, организовалась ли отслойка, не увеличивается ли в размерах..
И, самое главное, спокойствие. Пейте персен форте и магне б 6.
В больнице- ад, у нас хоть и была палата беременная, но тоже всяких девочек и историй хватало. Спокойствию это не способствует.
Не согласна про больницы (бесплатные)… они отличаются друг от друга, проверено на себе (теперь научена горьким опытом и буду прописываться только по определенному адресу, как забер.)
Главное верить и бороться!!! А дурные мысли долой, все будет хорошо!
Утрик 2 раза по 200, утром и вечером. Магнелис пью тоже. На УЗИ сказал чтоб я через 2 недели пришла. Считаю дни уже.
Ну у нас например 1 роддом на весь город и я в нем уже была и знаю как там и что. Конечно,будет хуже,поеду касаться. Но пока все не критично.
Ставьте ровно каждые 12 часов. Например, в 8 утра и 8 вечера. Это важно.
У меня была гематома и кровь была прямо алая-думала все конец….в итоге гематома, отслойка, три неделе в больнице и две дома строго пастельного режима. Все отлично, сыночку завтра год и три месяца. Главное не хандрить и строго пастельный режим, я даже ела в кровати…
Я даже не задумывалась о времени никогда. Ставлю в 22-23 перед сном и в 13-14 тоже перед сном. Теперь буду по часам!