Гематома голени история болезни

Скачать бесплатно историю болезни по хирургии:
«Постравматическая гематома правой голени»

I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ (ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ)
1. ФИО: _______________
2.Профессия, место работы: ________________
3. Дата и время поступления: 6.03.13 в 13.00, направлен поликлиникой №6
4.Диагноз при направлении: Тромбофлебит глубоких вен конечности
5.Диагноз при поступлении: Постравматическая межмышечная гематома правой голени
6. Клинический: Постравматическая гематома правой голени
7.Окончательный: Постравматическая гематома правой голени
8. Операции: 6.02.13 в 15.00 Вскрытие гематомы правой голени.
9.Виды обезболивания: Местная анестезия
10. Осложнения во время операции: Не выявлено
11.Исход (дата выписки): продолжает лечение в стационаре

II. ЖАЛОБЫ
При поступлении пациент предъявлял жалобы на отек голени, голеностопного сустава. В области задней поверхности голени отмечал болезненность, усиливающаяся при движении.

III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Со слов пациента 27.01.13 упал в яму и подвернул правую ногу. После этого отмечал появление болезненности в области правого коленного сустава. Утром 28.01.13 продолжала беспокоить боль в коленном суставе, появился отек голени и голеностопного сустава, болезненность в области задней поверхности правой голени. В этот же день обратился в поликлинику по месту жительства к травматологу, где было проведено рентгенологическое исследование коленного сустава. Врачом было поставлено заключение о повреждении мениска правого коленного сустава и выдан больничный лист на 10 дней. В течение этих дней пациент отметил исчезновение болей в коленном суставе, незначительное уменьшение отека голени и голеностопного сустава, но произошло усиление боли на задней поверхности правой голени. Отмечалось усиление боли при движении. В субботу 2.02.13 вызывал скорую помощь из-за сильных болей в голени по задней поверхности, было введено обезболивающее. 6.02.13 пришел на повторный прием к травматологу. Врачом, совместно с заведующим был поставлен диагноз: тромбофлебит глубоких вен голени и скорой для дальнейшего лечения доставлен в стационар.

IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ.
Пациент рос и развивался соответственно возрасту и полу. В детстве болел простудными заболеваниями. Служил в армии. Профессиональных вредностей не отмечает. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Туберкулез, гепатит, сахарный диабет, психические и венерические заболевания у себя и родственников отрицает. Операций не было Трансфузионный анамнез не отягощен. Аллергических реакций не отмечает. Наследственность не отягощена. Не курит, алкоголь употребляет умеренно.

V. ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО:
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Поведение спокойное. Правильного телосложения, удовлетворительного питания
Цвет кожных покровов бледно-розовый. Лимфатические узлы не увеличены, мягкой консистенции подвижны, не спаянны с окружающими тканями
Костно-мышечная система: отмечается болезненность в области задней поверхности правой голени, усиливающиеся при движении.

Органы дыхания:
Дыхание через нос не затруднено, свободное. Частота дыхания 18/мин. Форма грудной клетки – правильная. Грудная клетка симметрична, равномерно участвует в акте дыхания, над и под ключичные ямки умеренно выражены. При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание сохранено.
Топографическая перкуссия
Нижняя граница легких:

Правое
Левое

L. parasternalis
6 ребро
—

L. medioclavicularis
6 ребро
—

L. axillaris anterior
7 ребро
7 ребро

L. axillaris media
8 ребро
8 ребро

L. axillaris posterior
9 ребро
9 ребро

L. scapularis
10 ребро
10 ребро

L. paravertebralis
Остистый отросток 11 грудного позвонка
Верхняя граница легких:
Высота стояния верхушек спереди 4см – правое; 3см — левое.
Высота стояния верхушек сзади 7 шейный позвонок.
При проведении сравнительной перкуссии отмечается ясный легочный звук над всей поверхностью легких.
При проведении аускультация: дыхание везикулярное, хрипов и других побочных дыхательных шумов не выявлено.

Органы кровообращения:
Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-74 уд/мин. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения. АД.-130/80 мм. рт-ст. Границы сердца в норме.
Верхушечный толчок в V межреберье слева, кнутри от l. medioclavicularis sinistra на 1 см, шириной 1,5 см, умеренной силы и высоты.
Границы относительной сердечной тупости:

ПРАВАЯ ЛЕВАЯ
2 межреберье – по краю грудины 2-ое межреберье – край грудины
3-е межреберье — 1см кнаружи от правого края грудины 3-е межреберье — 1см от края грудины влево
4-ое межреберье — 1,5 см кнаружи от правого края грудины 4-ое межреберье –1,5 см от края
правого грудины влево
5 –ое межреберье –2 см от края грудины влево

Пищеварительная система.
Язык розовый, влажный, не обложен.
Глотка: слизистая оболочка бледно-розовая, миндалины не увеличены, дужки и язычок не гиперемированы. Налетов нет. Задняя стенка без патологических изменений.
Живот обычной формы и величины, равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, б/болезненный. Асцита нет.
Поверхностная и глубокая пальпация живота безболезненна и доступна в любых отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Размеры печени по Курлову 9 х 8 х 7 см. Пальпация точек желчного пузыря безболезненна. Стул, со слов больного, оформленный, один раз в сутки.

Мочеполовая система.
Болей в поясничной области нет. Пальпация почек безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное, достаточное.

Нервная-психическая система.
Сознание ясное. Ариентирован в пространстве, месте и времени. Сон не нарушен. Двигательных и чувствительных расстройств не обнаружено.

VI. ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
На правой голени, по ее задней поверхности отмечается отечность мягких тканей, при пальпации болезненность. Пульсация магистральных сосудов определяется, чувствительность не нарушена. Движение в суставах правой нижней конечности в полном объеме.

VII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ:
1.ОАК
2.ОАМ
3.Анализ крови на глюкозу
4.Анализ крови на групповую принадлежность и резус фактор
5.УЗИ мягких тканей правой голени
6.ЭКГ

VIII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:
На основании :
-жалоб пациента: на на отек голени, голеностопного сустава. В области задней поверхности голени отмечал болезненность, усиливающаяся при движении.
-анамнеза заболевания: 27.01.13 в результате падения в яму произошла травма правой нижней конечности, после которой появился отек голени и голеностопного сустава, болезненность в области задней поверхности голени, усиливающееся при движении.
-данных осмотра: на правой голени, по ее задней поверхности отмечается отечность мягких тканей, при пальпации болезненность. Пульсация магистральных сосудов определяется, чувствительность не нарушена. Движение в суставах правой нижней конечности в полном объеме.
-на основании данных УЗИ исследования мягких тканей: в мягких тканях по задней латеральной поверхности правой голени на расстоянии от подколенной ямки до средней трети голени определяется ограниченная жидкостная структура с нечеткими контурами, гомогенного состава.
Можно поставить диагноз: Постравматическая гематома правой голени.
.
IX. ЛЕЧЕНИЕ
-Оперативное лечение: вскрытие гематомы правой голени.
-С целью обезболивания назначен Sol. Ketorol 3%-1,0 в/м.

X. ДНЕВНИКИ

Состояние больного
Назначения
11.02.2013
ЧД– 17 в мин.
ЧСС- 75
АД — 130/75 -мм. рт.ст.
Ps 70
уд./ мин.
t С — 36,7

Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области п/о раны правой голени. Положение активное. Объективно: Кожный покров обычной окраски, видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые.
Дыхание в легких везикулярное, выслушивается одинаково по всем полям легких.
Сердечные тоны приглушенные, ритмичные. Патологических шумов не определяется. Язык влажный. Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации живота болезненности не отмечается. Печень, селезенка не увеличены. Стул регулярный оформленный, 1 раз в день. Диурез сохранен, достаточный.
Локальный статус: повязка на правой голени незначительно пропитана геморрагическим отделяемым, лежит хорошо. Лечебные и диагностические назначения без изменений

12.02.2013
ЧД — 17 в мин. ЧСС — 70 в мин.
АД — 1205/80 мм. Рт.ст.
Ps 70 уд./мин.
tC — 36,5

Состояние удовлетворительное.
Жалобы на незначительную болезненность в области п/о раны на правой голени.
Объективно: кожные покровы бледные, слизистые бледно-розового цвета, чистые. Дыхание в легких везикулярное. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Патологических шумов не определяется. Язык чистый, влажный. Живот симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации живота болезненности не отмечается. Печень, селезенка не увеличены. Стул регулярный оформленный. Диурез сохранен, достаточный.
Локальный статус: повязка незначительно пропитана геморрагическим отделяемым, лежит хорошо.

Лечение продолжать

13.02.2013
ЧД — 16 в мин. ЧСС — 76 в мин.
АД — 125/75 мм. Рт.ст.
Ps 74 уд./мин.
tC — 36,6

Состояние удовлетворительное.
Жалобы на умеренную боль в правой голени. Объективно: кожные покровы бледные, слизистые бледно-розового цвета, чистые. Дыхание в легких везикулярное. Тоны сердца ритмичные, приглушенные.
Язык чистый, влажный. Живот симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации живота болезненности не отмечается. Стул регулярный оформленный, 1 раз в день. Диурез сохранен.

Лечебные и диагностические назначения без изменений

XI. ПРОГНОЗ.
Прогноз для жизни, для здоровья и для работы благоприятный.

XII. ЭПИКРИЗ.
Пациент _______________ (15.02.1967) поступил в стационар 6.02.13 с жалобами на отек голени, голеностопного сустава. В области задней поверхности голени отмечал болезненность, усиливающаяся при движении.
С целью уточнения диагноза было проведено УЗИ мягких тканей правой голени (заключение: в мягких тканях по задней латеральной поверхности правой голени на расстоянии от подколенной ямки до средней трети голени определяется ограниченная жидкостная структура с нечеткими контурами, гомогенного состава).
На основании комплексного клинико-лабораторного обследования выставлен диагноз: Постравматическая гематома правой голени.
На основании данного диагноза было проведено оперативное лечение: вскрытие гематомы правой голени. После операции состояние удовлетворительное. Жалобы на незначительную боль в области п/о раны правой голени. Продолжает лечение в стационаре.

Источник

Страницы работы

Содержание работы

1. Паспортная
часть

Ф.И.О. XXX

Возраст: 15 лет
(16.04.1986)

Дата поступления: X

Пол: мужской

Место жительства: г. X, ул. X

Место работы/учебы:
СШ №X, учащийся

Кем направлен: ТР/П

Доставлен после
начала заболевания через: 12 минут

Диагноз при
поступлении: закрытый перелом бугристости левой большеберцовой кости? Синдром
позиционного сдавления левой голени.

Клинический диагноз:
ушиб, сдавление, подкожная гематома верхней трети левой голени.

2. Жалобы

Больной предъявляет
жалобы на резкую боль в левой голени, нарушения опороспособности левой нижней
конечности.

3. История (anamnesismorbi) заболевания

Со слов больного,
травма левой нижней конечности была получена 5.04. в результате ДТП. В
22:07 при езде на мотоцикле был сбит автомобилем. На машине Скорой Помощи был
доставлен в ТР/П. Госпитализирован в ортопедическое отделение.

4. Анамнезжизни (anamnesis vitae)

Родился первым
ребенком в семье с нормальными материально-бытовыми условиями. Физическое
развитие удовлетворительное. В детстве перенес простудные заболевания. Болезнью
Боткина не болел. Туберкулез, венерические заболевания в анамнезе не
установлены. Аллергологический и наследственный анамнез не отягощен.

5. Общийосмотр (status presents objektivus)

Общее состояние
больного удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое.
Рост 168 см, вес 56 кг. Кожа и видимые слизистые нормальной окраски. ПЖК
развита умеренно.

Органы дыхания

Носовое дыхание не
затруднено. Грудная клетка симметрична, правильной формы, обе ее половины
равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, ЧДД=16 в 1 мин.

При пальпации грудная
клетка безболезненна, нормальной резистентности.

Перкуторно над всей
площадью проекции легких определяется ясный легочный звук.

Аускультативно определяется везикулярное дыхание.

Сердечно-сосудистая система.

Со стороны СС
системы патологии не выявлено. ЧСС – 72уд/мин, АД 120/70 мм. рт. ст.

Пищеварительная система.

Живот нормальной формы, симметричный. Вздутие живота не наблюдается.
Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Коллатерали на передней
поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других
изменений кожных покровов не отмечается. Живот участвует в дыхании.

Мочеполовая система.

Стул и диурез в норме. Мочеиспускание свободное, учащенное. Симптом
Пастернацкого отрицательный. Мочевой пузырь безболезненный, обычной величины.

Опорно-двигательная
система.

Соответствует
возрастной норме.

6. Местный статус
(statuslocalis)

Визуально по передней
поверхности левой голени отмечаются множественные ссадины. Левая голень резко
отечна. При пальпации отмечается резкая болезненность в области бугристости
левой большеберцовой кости. Крепитации, патологической подвижности нет.
Чувствительность и пульсация сосудов сохранена. Длина нижней конечности (см):

		Справа	Слева
Относительная		89	89
Абсолютная		104	104
По сегментам	Бедро	46	46
По сегментам	голень	43	43

Окружность нижней
конечности:

Справа	Слева
Бедро 20 см выше середины надколенника	46	46
Голень 20 см ниже середины надколенника	37	37

Исследование
движений:

·
активные и пассивные
движения в норме

·
объем движений в суставах:

1.
Тазобедренный:

Справа	Слева
Сгибание-разгибание	120/0/10	120/0/10
Приведение-отведение	50/0/50	50/0/50
ННаружная и внутренняя рротация	60/0/60	6 60/0/60

2.Коленный

Справа	Слева
Сгибание-разгибание	120/0/0	120/0/0

3.Голеностопный:

Справа	Слева
Тыльно-подошвенное сгибание	30/0/60	30/0/60
Приведение-отведение	60/0/20	60/0/20

Нарушение функций:
хромота.

7. План
обследования

ОАК, ОАМ, группа
крови, резус фактор, ЭКГ, рентгенография левой голени, Rw,
кровь на этиловый спирт.

8. Результаты
исследования

Общий анализ
крови. 5.04..

СОЭ – 5

Лейкоциты 4,5*10^9/л

Hb – 150 г/л

Эритроциты
5,02*10^12/л

Анализ мочи.
5.04.

Цвет – с/ж

Реакция – кислая

Плотность – 1023

Белок – нет

Сахар – отрицательный

Рентгенография.
5.04.

Костно-травматических
поражений не выявлено.

RW отрицательный. 5.04.

Информация о работе

Уважаемый посетитель!

Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).

Ссылка на скачивание — внизу страницы.

Источник

Новгородский Государственный Университет им. Ярослава Мудрого

Институт медицинского образования

История болезни

Ф. И.О.:

Основной диагноз: нагноившаяся организовавшаяся гематома правой голени.

Выполнил:

студент IV курса гр.3324

Великий Новгород

2007

1. Паспортно — информационная часть

1. Ф. И.О.

2. , полных лет — 37

3. Место жительства: В. Новгород, ул. Ломоносова д.19

4. Место работы:

5. Дата поступления: 19.06.07 в 10.40

6. Диагноз направившего учреждения: посттравматическая флегмона передней поверхности голени.

7. Диагноз при поступлении: флегмона передней поверхности голени.

10. Клинический диагноз: нагноившаяся организовавшаяся гематома правой голени.

2. Приемный статус

Жалобы при поступлении (на момент осмотра):

Тянущие боли в области правой голени, усиливающиеся при ходьбе. Затруднение передвижения. Температура 38,2 °. Слабость, озноб.

3. Anamnesis morbi.

Считает себя больным с 31.05.07, в ДТП получил ушиб передней поверхности правой голени. 03.06 – сделан Rg правой голени, осмотр хирурга, был направлен в травмпункт, где получал консервативное лечение. Вследствие ухудшения состояния 19.06 был доставлен машиной скорой помощи в стационар ЦГКБ.

4. Anamnesis vitae.

Больной родился в Новгородском районе. Родился в срок, доношенным, третий ребенок в семье (2 сестер и 3 брата), рос и развивался нормально. В школу пошел с 7 лет, закончил 11 классов. В 1993 году закончил университет. На данный момент проживает г. Новгороде. Бытовые условия жизни нормальные, живет в квартире. Питание регулярное, полноценное. Материально хорошо обеспечен. Женат, 2 детей.

Гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. В детстве болел простудными заболеваниями, корью, ветрянкой.

В данный момент сопутствующих заболеваний нет. Оперативные вмешательства не проводились.

Вредные привычки – курение с 17 лет, прием алкоголя. Употребление наркотиков отрицает.

Аллергические реакции – со слов больного — отрицает.

5. Status prаesens.

Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, положение в постели – активное, телосложение правильное, нормостеничное. Кожные покровы розового цвета, чистые, эластичность хорошая, влажность нормальная, степень развития подкожной клетчатки умеренная.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Степень развития силы мышц нормальная. Наличие гипертрофии или атрофии не отмечается. Тонус мышц удовлетворительный.

Со стороны костно-суставной системы: Суставы обычной формы, при пальпации безболезненны, гиперемии кожи над областью суставов нет. Дыхательная система. Нос нормальной формы, дыхание через нос не затруднено. Грудная клетка нормостеническая. Пальпаторно грудная клетка эластичная, деформации и асимметрии нет. Болезненность при пальпации ребер не отмечается. Ключицы расположены симметрично, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Искривления позвоночника нет. Тип дыхания смешанный. Голосовое дрожание симметричное, проводится на поверхность грудной клетки хорошо.

Перкуторно звук ясный, легочный по всей поверхности. Топографическая перкуссия: границы правого легкого

По lin. parasternalis – 5 ребро.

По lin. mediaclavicularis – 6 ребро

По lin. axillaris ant. – 7 ребро

По lin. axillaris med. – 8 ребро

По lin. axillaris post. – 9 ребро

По lin. scapularis – 10 ребро

По lin. paravertebralis – уровень 11 гр. позвонка.

границы левого легкого

По lin. mediaclavicularis – 6 ребро

По lin. axillaris ant. – 7 ребро

По lin. axillaris med. – 8 ребро

По lin. axillaris post. – 9 ребро

По lin. scapularis – 10 ребро

По lin. paravertebralis – уровень 11 гр. позвонка.

Высота стояния верхушек спереди 3 см., сзади – на уровне 7 шейного позвонка. Поля Кренига справа и слева – 6 см. Подвижность легочных краев – 3 см. спереди, 3 см. с боков, 4 см. сзади.

Аускультация: в легких по всей поверхности дыхание жесткое, хрипов нет, ослабление дыхания в нижних отделах побочных дыхательных шумов нет. Движение грудной клетки при дыхании ровное, симметричное, частота дыхательных движений – 18 в мин., дыхание ритмичное.

Сердечно-сосудистая система. При осмотре деформаций грудной клетки в области сердца не обнаружено. Пальпаторно: верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнутри от lin. mediaclavicularis sin., умеренный, площадь 2 см. Сердечный толчок, загрудинная и дрожание грудной клетки («кошачье мурлыканье») отсутствуют.

Перкуторно: границы относительной сердечной тупости – правая граница

на 1 см. кнаружи от правого края грудины, верхняя граница на 3 ребре между lin. sternalis et lin. parasternalis sin. Левая граница в 5 межреберье на 1 см кнутри от lin. mediaclavicularis sin. Поперечник относительной тупости сердца 12 см.

Абсолютная сердечная тупость: правая проходит по левому краю грудины, верхняя граница – на 4 ребре, левая граница – на 2 см кнутри от левой границы относительной тупости.

Сосудистый пучок выступает за края грудины на 0,5 см., шириной 6 см.

Аускультация: тоны сердца ясные, ритмичны. На верхушке 1 тон больше второго; над легочной артерией 2 тон больше 1; над аортой 2 тон больше первого; на основании мечевидного отростка (трикуспидальный клапан) 1 тон больше второго. ЧСС — 80 в мин.

Пульс 80 в мин., ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения. А/Д 120/80 мм. рт. ст.

Пищеварительная система. Слизистая полости рта чистая, влажная, бледная, язык чистый. Живот нормальной конфигурации, симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания. Поверхностные вены не расширены. Брюшная стенка мягкая, при пальпации болезненна в области швов. Синдромы раздражения брюшины отсутствуют (симптомы Щеткина — Блюмберга, Воскресенского, Образцова — отрицательные).

Пальпаторно: сигмовидная кишка прощупывается в виде плотного гладкого цилиндра толщиной 2 см., слепая кишка прощупывается в виде гладкого расширяющегося книзу цилиндра диаметром 3 см, урчащего при надавливании. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки прощупываются в виде эластичного цилиндра толщиной 3 см и длиной 8 см.

Большая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Поджелудочная железа не пальпируется.

Размеры печени по Курлову: по правой средне — ключичной линии 13 см.; по передней средней линии 11 см; по левой реберной дуги – 8 см. Верхняя граница печеночной тупости по средне — ключичной линии на 6 ребре, по лопаточной линии на 10 ребре. Нижняя граница по срединной линии на 5 см ниже мечевидного отростка, по средне — ключичной линии выходит за край реберной дуги на 1 см., край гладкий, эластичный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется, симптомы Ортнера, Кера, Мюсси – Георгиевского отрицательные.

В области левого подреберья патологических выпячиваний и болезненности нет. Селезенка не пальпируется.

Эндокринная система. Щитовидная железа на глаз не видна, пальпируется перешеек, патологической пульсации нет.

Мочеполовая система. Почки не пальпируются. При поколачивании поясницы ниже 12 ребра справа и слева болезненности не отмечается. Надлобковая область не изменена.

6. Status localis.

Передняя поверхность правой голени отечна, синюшно-багрового цвета, плотная наощупь, болезненна при пальпации. На передней поверхности средней трети голени имеются 2 очага некроза (2×3см и 5х3см). Вокруг очагов некроза имеется отслойка кожных покровов. Икроножная мышца при пальпации безболезненна.

7. Предварительный диагноз.

На основании:

1. жалоб на тянущие боли в области правой голени, усиливающиеся при ходьбе.

2. данных анамнеза: полученная в ДТП травма передней поверхности правой голени.

3. объективного осмотра.

Можно поставить диагноз: флегмона передней поверхности правой голени.

8. План обследования.

1.Лабораторные исследования:

общий анализ крови

общий анализ мочи

ЭРСК Вассермана

Билирубин, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, сахар крови, холестерин.

ПТО, МНО

Фибриноген

2.Инструментальные исследования:

ЭКГ

9. Данные лабораторных и инструментальных исследований.

19.06.07

Общий анализ крови

Эритроциты 4,47 x 1012/л

Hb = 134 г/л

ЦП = 0,9

Лейкоциты 8,0 x 109/л

П = 1, С = 61, Л = 34, М = 4

СОЭ = 35

Ht = 36%

Общий анализ мочи

Цвет – св. жёлтый

Мутная

Удельная плотность = 1025

Белок — отриц. Сахар – отриц.

Эпителий плоский – 2-0-3 в п/зр

Лейкоциты – 4 — 6 в п/зр.

Биохимия крови

Билирубин общий – 12,7

прямой – 2,0

непрямой – 10,7

АЛТ – 0,31

АСТ – 0,52

Мочевина – 4,0

Общий белок – 75г/л

Глюкоза крови — 4,5 ммоль/л

ЭРСК Вассермана отр.

ЭКГ

Заключение: ритм синусовый, 78 уд. в мин. Патологии не отмечается.

10. Дифференциальный диагноз.

Проводился с:

· переломом голени – однако, анамнестические данные и объектичное исследование это отрицают.

· генгреной голени – однако, передняя поверхность голени горячая наощупь, имеется болевой синдром, и анамнестические данные это исключают.

11. Предоперационный клинический диагноз.

На основании:

1. жалоб на тянущие боли в области правой голени, усиливающиеся при ходьбе.

2. данных анамнеза: полученная в ДТП травма передней поверхности правой голени.

3. объективного осмотра.

4. данных лабораторных и инструментальных исследований.

5. заключения по итогам дифференциального диагноза.

Можно поставить диагноз: флегмона правой голени.

12. Предоперационный эпикриз.

Больной поступил на скорой помощи в 10.40 утра 19.06.07 в срочном порядке. Жалобы при поступлении: Тянущие боли в области правой голени, усиливающиеся при ходьбе. Затруднение передвижения. Температура 38,2 °. Слабость, озноб. Из анамнеза известно, что 31.05.07 получил травму передней поверхности правой голени. Проходил плановое лечение в травмпункте.

19.06.07 в 16.45-17.00 — проведена операция – вскрытие флегмоны правой голени.

Ход операции.

Под наркозом разрезами 15 см в средней трети и нижней трети правой голени по передней поверхности вскрыта организовавшаяся гематома; удалена мутная гнойная жидкость, остатки старой гематомы. Рана обработана 3% раствором H2O2. Наложена повязка с раствором Хлоргексидина.

Постоперационный диагноз: нагноившаяся организовавшаяся гематома правой голени.

Хирург –

Операционная медсестра –

Наркоз –

После операции: 19/06 Sol. Promedoli 2% — 1,0 в 22.00

20/06 Sol. Promedoli 2% — 1,0 в 12.00, 18.00, 22.00

13. Дневник ведения курируемого больного.

20.04.06

Жалобы на умеренные боли в области правой голени. Состояние средней тяжести. Температура 37,8°.

Перевязка: на передней поверхности правой голени в средней трети и нижней трети продольная рана длиной до 15 см. Серозно-гнойное отделяемое. Окружающие ткани багрового цвета. Отек тканей умеренный. Рана промыта 3% раствором Н2О2, наложена повязка с раствором Хлоргексидина.

21.04.06

Жалобы на умеренные боли в области правой голени. Состояние средней тяжести. Температура 38,1°.

22.04.06

Жалобы на умеренные боли в области правой голени. Состояние средней тяжести. Температура 38,0°.

Показано вскрытие затеков.

22.04.06 в 12.05-12.20 – операция – вскрытие гнойных затеков.

Ход операции:

Под наркозом произведены разрезы тканей в области углов раны. Выявлены затеки, содержащие серозные выделения без гноя. Туалет раны. Наложена повязка с раствором Хлоргексидина.

Хирург –

Операционная медсестра –

Наркоз –

14. Этапный эпикриз.

23.06.07

поступил в ЦГКБ экстренно на скорой помощи 19.06.07 в 10.40. На основании жалоб: тянущие боли в области правой голени; данных анамнеза, объективного исследования, дополнительных методов обследования поставлен диагноз – флегмона правой голени. По поводу данной патологии 19.06.07 проведена экстренная операция – вскрытие флегмоны правой голени. Послеоперационный диагноз – нагноившаяся организовавшаяся гематома правой голени. Послеоперационный период протекал без осложнений. 22.06.07 – проведена операция вскрытие гнойных затеков. В стационаре получал: антибиотикотерапию, обезболивающие, мочегонные препараты, препараты калия.

На данный момент больной предъявляет жалобы на умеренные боли в области передней поверхности правой голени. Общее состояние удовлетворительное. признаков интоксикации нет. Объективно: на передней поверхности правой голени в средней трети и нижней трети продольная рана длиной до 15 см. Серозное отделяемое. Окружающие ткани не страдают. Отек тканей умеренный.

Рекомендуется продолжать плановое лечение.

Источник

Гематома голени история болезни

Страницы работы

Содержание работы

Органы дыхания

Похожие материалы

Информация о работе