Гематом задней черепной ямки

возник­шие в результате травмы кровоизлияния, располагающиеся под наметом мозжечка и обусловливающие развитие местной и общей компрессии головного мозга. Аналогично супратенториальным гематомам ГЗЧЯ, в зависимости от их отношения к оболочкам и веществу мозга, разделяются на эпидуральные, субдуральные, внутримозговые (внутримозжечковые), внутрижелудочковые (скопление крови в IV желудочке). Удельный вес ГЗЧЯ в струк­туре внутричерепных гематом составляет 2—3%.

ГЗЧЯ обычно образуются при интенсивной травме головы.

Ха­рактерным местом приложения травмирующего агента является затылочно-шейная область. Возникающий при этом перелом с повреждением оболочек и мозгового вещества по типу локальной импрессии могут обусловить развитие ГЗЧЯ (прежде всего эпиду- ральных). Гораздо реже ГЗЧЯ (субдуральные и внутримозжеч­ковые) образуются по механизму противоудара — при приложе­нии травмирующего агента к лобной области. ГЗЧЯ, особенно эпидуральные и внутримозжечковые, чаще являются односторон­ними, однако встречаются и двухсторонние (что более характер­но для субдуральных кровоизлияний).

ГЗЧЯ отличаются от супратенториальных своим относительно малым объемом (в большинстве случаев до 30 мл). Это объясня­ется гораздо меньшими размерами су бтенто р и а л ь н о го про­странства по сравнению с супратенториальным. Кроме того, при ГЗЧЯ вследствие их близости к основным путям ликвороцирку- ляции, к непосредственному ко м п р и м и ру ю щ ему воздействию может рано присоединяться влияние окклюзионной гидроцефа­лии, ускоряющей повышение ВЧД. Иногда ГЗЧЯ достигают значительного объема — 50 — 70 мл.

Клиника. Эпидуральные ГЗЧЯ в большинстве случаев рас­полагаются над одним из полушариез мозжечка. Иногда, особен­но при повреждениях места слияния синусов, они могут быть двусторонними. Порой они могут занимать обширное простран­ство от поперечного синуса до большого затылочного отверствия (в сагиттальном направлении) и от средней линии до сигмовид­ного синуса (в поперечнике). Чаще они имеют диаметр 4 — 5 см, примыкая к поперечному синусу, где имеют наибольшую толщи­ну, иногда располагаются вблизи большого затылочного отвер­стия, не достигая поперечного синуса. Толщина эпидуральных ГЗЧЯ варьирует от 0,5 до 3 см, они могут иметь как серповид­ную, так и шарообразную форму. В отдельных случаях эпиду- ральные ГЗЧЯ распространяются супратенториально, при этом они оттесняют поперечный синус от затылочной кости.

Источником эпидуральных ГЗЧЯ часто является венозное кро­вотечение (из поперечного синуса), что накладывает отпечаток на динамику их клинического проявления, обусловливая под- острый темп их развития с развернутым или стертым вариантами светлого промежутка после травмы.

Для эпидуральных ГЗЧЯ характерны следующие клинические признаки:

1) локализация места приложения травмирующего агента в шейно-затылочной области; наличие перелома затылочной кос­ти, подтверждаемого краниографией (точнее всего — задним по- луаксиальным снимком) или, косвенно, отеком и уплотнением мягких тканей в шейно-затылочной области;

2) локальные боли в шейно-затылочной области, тесная связь их усиления с переменой положения головы и тела в простран­стве; выраженная тенденция к фиксированному положению головы, с предпочтительным положением больного на боку, со­ответствующем стороне расположения гематомы; отчетливая ригидность мышц затылка;

3) развертывание на фоне клиники синдрома компрессии го­ловного мозга, имеющего ранний окклюзионный оттенок, моз­жечково-стволовой симптоматики в качестве очаговой (гипото­ния в конечностях, нарушения координации, бульварные расстройства, спонтанный нистагм, поражение каудальных череп­ных нервов, пирамидные знаки; при этом может отмечаться преобладание выраженной мозжечковой патологии на стороне расположения гематомы, а контралатерально — сравнительно мягкой пирамидной симптоматики).

Наряду с постепенным развертыванием клинической карти­ны эпидуральных ГЗЧЯ вслед за «светлым» промежутком наблю­дается и стремительное развитие сдавления ствола мозга с утра­той сознания, тоническими судорогами и грубыми нарушениями витальных функций.

Эпидуральные ГЗЧЯ могут протекать остро, подостро, а так­же хронически.

Острые эпидуральные ГЗЧЯ. 1) Классический вари­ант. Отчетливо выраженная характерная трехфазность наруше­ния сознания: первичная его утрата в момент травмы — полное или почти полное восстановление — вторичное выключение со­знания. Обычно светлый промежуток непродолжителен, исчис­ляется десятками минут

2) Вариант со стертым светлым промежутком. Возникшее тотчас после травмы сопорозное состояние сменяется через не­сколько часов оглушением. На этом фоне выявляются признаки очагового поражения образований задней черепной ямки. Парал­лельно или опережая их нарастание, в ближайшие часы или сутки развивается вторичное углубление нарушений сознания вплоть до комы.

3) Вариант без светлого промежутка. Кома с момента травмы без какого-либо светлого промежутка и с особой выраженностью бульбарных расстройств в ближайшие часы или сутки заканчива­ется летальным исходом, если его не удается предотвратить немедленной операцией.

Подострые эпидуральные ГЗЧЯ. 1) Классический вариант. Первичная потеря сознания после травмы непродолжи­тельна. В наступающем затем светлом промежутке сознание боль­ного восстанавливается или остается лишь умеренное оглуше­ние. На этом фоне в период от нескольких часов до нескольких сут. отмечается усиление головных болей с преимущественной локализацией в шейно-затылочной области. Выражена тенден­ция к фиксированному положению головы, попытки изменить положение тела и головы в пространстве вызывают головокруже­ние, рвоту, резкое обострение головной боли. Обнаруживаются очаговая симптоматика поражения мозжечка и ствола мозга, а также менингеальные знаки. Краниограммы обычно выявляют трещину затылочной кости, распространяющуюся через проек­цию поперечного синуса. Рано выявляются начальные застойные соски зрительных нервов. Вместе с тем ухудшается общее состо­яние больного с волнообразными колебаниями изменения созна­ния в пределах оглушения. Если не производится оперативное вмешательство, появляются грубые расстройства глотания, сер­дечно-сосудистой деятельности и вторичное выключение созна­ния вплоть до комы.

2) Вариант со стертым светлым промежутком. Возникшее сразу после травмы сопорозно-коматозное состояние через не­сколько часов или суток сменяется глубоким оглушением. Сре­ди очаговой симптоматики доминируют признаки поражения образований задней черепной ямки. Выявляются застойные со­ски зрительных нервов. Спустя несколько суток или 1—2 недели происходит вторичное выключение сознания до сопора или комы с нарастанием расстройств жизненноважных функций.

Образование субдуральных ГЗЧЯ преимущественно связано с повреждением поперечного или сигмовидного синусов, вен, впадающих в эти синусы, а также корковых сосудов мозжечка. Они часто сопровождаются тяжелыми ушибами мозга или гема­томами другой локализации, что определяет вариабельность их клинических проявлений.

Субдуральные ГЗЧЯ в отличие от эпидуральных гематом той же локализации могут развиваться и при отсутствии повреждений костей черепа.

В большинстве случаев клиническая картина субдуральных ГЗЧЯ характеризуется выраженными общемозговыми симптома­ми со вторичным нарушением сознания после светлого проме­жутка, нарастающими головными болями, рвотой, повышением ликворного давления.

Из очаговых симптомов отмечаются те или иные мозжечково-стволовые нарушения — мышечная гипотония, атаксия, нистагм, угнетение роговичных рефлексов и т. д.

Субдуральные ГЗЧЯ развиваются остро либо подостро. Опи­саны единичные случаи хронических субдуральных ГЗЧЯ.

Острые субдуральные ГЗЧЯ. В зависимости от дина­мики нарушений сознания наблюдается три варианта клиниче­ского течения: 1) классический — с развернутым светлым проме­жутком; 2) со стертым светлым промежутком; 3) без светлого промежутка.

Подострые субдуральные ГЗЧЯ. Выделяют два ва­рианта клинического течения: 1) классический — с развернутым светлым промежутком; 2) со стертым светлым промежутком.

При подострых субдуральных ГЗЧЯ нередко отчетливо про­слеживается фазность в течении ЧМТ. Первичная утрата созна­ния после травмы (через несколько минут— несколько часов) сменяется его полным или частичным восстановлением, которое продолжается от нескольких суток до нескольких недель. Обыч­но удается уловить нарастание очаговой (мозжечково-стволовой) симптоматики, которое сочетается с углублением общемозговых симптомов (усиление головной боли, повторная рвота, психомо­торное возбуждение, брадикардия, появление застойных сосков зрительных нервов, вторичное выключение сознания).

Клиническое проявление внутримозжечковых гематом разно­образно, что зависит от характера и тяжести сопутствующих повреждений черепа и мозга. Если внутримозжечковые гемато­мы являются изолированными, то часто отмечается развернутый или стертый светлый промежуток. Выраженные клинические проявления развертываются на фоне оглушения при жалобах на сильные головные боли, головокружение. Порой отчетливо вы­ражена тенденция к вынужденному положению головы даже при психомоторном возбуждении. Пульс, АД и внешнее дыхание подвержены различным динамичным изменениям, что обуслов­лено непосредственной близостью внутримозжечковой гематомы к жизненно важным центрам ствола мозга.

При подостром темпе компрессионного синдрома могут раз­виваться застойные явления на глазном дне. Часто развивается очаговая симптоматика поражения мозжечка, моста и продолгова­того мозга, а также каудальной группы черепных нервов. Мы­шечная гипотония обычно преобладает в конечностях, гомолате- ральных пораженному полушарию мозжечка; в них же более выражены и нарушения координации. Как правило, улавливает­ся спонтанный нистагм. Наблюдаются горизонтальные парезы взора. Снижаются корнеальные рефлексы, что заметнее на сто­роне внутримозжечковой гематомы. Поражение лицевого нерва, как и подъязычного, имеет периферический характер.

Обращает на себя внимание гнусавая дизартричная речь, по- перхивания при глотании, которые нарастают в процессе наблю­дения. Ограничения подвижности мягкого неба (вплоть до его паралича) часто сочетается с выпадением глоточного рефлекса. На этом грозном фоне может проявляться различная стволово­пирамидная и глазодвигательная патология. Обычно выражены менингеальные симптомы. Часто обнаруживается перелом заты­лочной кости.

При острых внутримозжечковых гематомах наблюдается три варианта клинического течения (с развернутым, стертым свет­лым промежутком и без такового), а при подострых формах встре­чается два варианта (с развернутым и со стертым светлым про­межутком) .

Изредка встречаются гематомы IV желудочка, которые ха­рактеризуются крайне тяжелым состоянием пострадавшего с момента травмы и угрожающими нарушениями дыхания и дру­гих жизненно важных функций.

Диагноз. Распознавание ГЗЧЯ основывается на учете био­механики ЧМТ, места приложения травмирующей силы к заты­лочно-шейной области, развитии очаговой мозжечково-стволовой симптоматики, зависимости головной боли и других признаков от перемены положения, избирательной выраженности ри­гидности затылочных мышц. Существенное значение имеет об­наружение перелома затылочной кости, пересекающего проек­цию поперечного синуса. КТ и МРТ однозначно разрешают диагностические сомнения, выявляя характерную картину ГЗЧЯ. Для распознавания ГЗЧЯ можно использовать вертебральную АГ, а также наложение поисковых фрезевых отверстий ниже попе­речного синуса.

Лечение. ГЗЧЯ подлежат хирургическому лечению. Осу­ществляется трепанация задней черепной ямки с учетом топики гематомы и ее отношения к оболочкам и веществу мозга. Сле­дует учитывать, что небольшие эпидуральные ГЗЧЯ могут рас­сасываться под влиянием консервативного лечения. Кроме того, при эпидуральных ГЗЧЯ возможно спонтанное их дренирование в мягкие ткани шейно-затылочной области через трещины заты­лочной кости. Разработан метод щадящего эндоскопического уда­ления ГЗЧЯ через треф инационно е отверстие.

Прогноз. При изолированных ГЗЧЯ, особенно подостро те­кущих оболочечных, прогноз для жизни и социально-трудовой реадаптации обычно благоприятен. При сочетании ГЗЧЯ с оча­гами размозжения и другими повреждениями мозга летальность и инвалидизация пострадавших существенно возрастают. Пост­радавшие с гематомами IV желудочка, как правило, погибают.

Л. Б. Лихтерман, Л. X. Хитрин

Еще по теме ГЕМАТОМЫ ЗАДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКИ (ГЗЧЯ):

1. Опухали задней черепной ямки
2. Опухоли задней черепной ямки
3. Арахноидит задней черепной ямки
4. Отогенный арахноидит задней черепной ямки
5. Опухоли задней черепной ямки
6. V. ПРЕПАРИРОВАНИЕ ЗАДНЕЙ ОБЛАСТИ БЕДРА И ПОДКОЛЕННОЙ ЯМКИ
7. Глухота и преаурикулярньїе ямки
8. Блокада подкожного нерва и подколенной ямки
9. 10. 2. Эпидуральные гематомы
10. III. ПРЕПАРИРОВАНИЕ ПОЗАДИЧЕЛЮСТНОЙ ЯМКИ
11. II. ПРЕПАРИРОВАНИЕ ЛОКТЕВОЙ ЯМКИ И ПЕРЕДНЕЙ ПОВЕРХНОСТИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
12. Субдуральноя гематома
13. ЭПИДУРАЛЬНАЯ ГЕМАТОМА
14. Эпидуральная гематома
15. СУБДУРАЛЬНАЯ ГЕМАТОМА
16. МНОЖЕСТВЕННЫЕ ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ ГЕМАТОМЫ (МГ)
17. Субдуральные и эпидуральные гематомы