Фридланда операция при привычном вывихе надколенника

Врожденный вывих надколенника возникает в результате нарушения развития нервно-мышечного аппарата и типичной деформации дистального отдела бедра и проксимального конца большеберцовой кости. Отмечается ненормальное расположение мыщелков бедра: медиальный несколько высто­ит кпереди, а латеральный уплощен. Имеют место латеропозиция четырех­главой мышцы, особенно прямой мышцы бедра, и смещение в латеральную сторону бугристости большеберцовой кости. Вследствие таких анатомиче­ских изменений при сгибании в коленном суставе надколенник смещается кнаружи, что резко снижает силу четырехглавой мышцы.

Стабильность конечности теряется, происходит спонтанное сгибание коленного сустава, и больной падает.

Консервативное лечение привычного вывиха надколенника неэффектив­но. Наибольшее число оперативных методов сводится к вмешательству на мягких тканях (мышцах, капсуле сустава), или операция представляет собой комбинацию вмешательств на мягких тканях и кости [Фридланд М. О., 1926; Бойчее Б., Икономов И., 1961, Волков М. В., 1962; Мовшович И. А., 1973, Krogius А., 1904; Campbell W., 1939, и др.).

Привычный вывих надколенника чаще всего носит врожденный характер, однако наблюдаются случаи и приобретенного, посттравматического вывиха надколенника.

Операция Крогиуса

Положение больного на спине. Обезболивание — наркоз или внутрикостная анестезия.

Техника операции. Делают продольный медиальный парапателляр- ный разрез. Овальным разрезом рассекают капсулу сустава кнаружи от надколенника. Кнутри от надколенника делают 2 параллельных разреза длиной 20 см с промежутком между ними в 3 см. Таким образом, с этой стороны создается полоса, включающая капсулу сустава, частично retinacu­lum patellae и дистальные пучки внутренней широкой мышцы (рис. 124).

Эту полосу, фиксированную внизу к бугристости большеберцовой кости, перемещают поверх надколенника кнаружи, в то время как последний сдвигают кнутри, устанавливая его в правильное положение. При этом снаружи образуется щель, к краям которой подшивают переброшенную сюда с внутренней стороны полосу капсулы сустава. Дефект капсулы с внутренней стороны зашивают узловыми лавсановыми или шелковыми швами. Во избежание развития разгибательной послеоперационной контрак­туры коленного сустава наложение швов на капсулу сустава, мышцы и сухожилие необходимо производить в положении сгибания под углом 90—100° (см. с. 236).

После зашивания кожной раны накладывают на 4—5 нед циркулярную или глубокую лонгетную гипсовую повязку. Затем начинают активно­пассивную разработку движений в коленном суставе, назначают массаж и др. физиопроцедуры.

124. Операция Крогиуса при привьпиом вывихе надколенника.

125. Операция Фридланда при привычном вывихе надколенника.

Операция Фридланда

Оперативный метод Фридланда предусматривает коррекцию ненормально­го положения прямой мышцы бедра и надколенника, поэтому ее следует рассматривать как патогенетически обоснованную.

Положение больного на спине. Обезболивание—наркоз.

Техника операции. По передней поверхности бедра делают разрез от нижней границы верхней трети его до бугристости большеберцовой кости. После рассечения собственной фасции по внутреннему краю прямой мышцы бедра отделяют последнюю от широких мышц. Выделяют также и сухожи­лие прямой мышцы, т. е. полностью мобилизуют ее.

Поскольку цель операции—перемещение кнутри надколенника и удержа­ние его в этом положении, рассекают все ткани, препятствующие этому.

Как правило, возникает необходимость продольного рассечения капсулы сустава снаружи от надколенника (автор не рекомендует зашивать образовавшуюся после перемещения надколенника щель). С внутренней стороны капсулу сустава ушивают в виде складки (рис. 125).

Затем следует заключительный этап операции—фиксация прямой мыш­цы бедра, смещенной кнутри, лавсановыми и кетгутовыми швами к портняж­ной и внутренней широкой мышцам. Во избежание развития разгибательной контрактуры коленного сустава наложение этих швов необходимо произво­дить, как показал И. А. Мовшович, в положении сгибания коленного сустава под углом 90—100°, удерживая при этом надколенник в правильном положении. Накладывают швы на подкожную клетчатку и кожу. Иммоби­лизацию конечности по автору осуществляют в прямой гипсовой лонгете в течение 7—10 дней, затем начинают лечебную гимнастику. Через сутки после операции приходится делать пункцию сустава для удаления гематомы. Ниже будет показано, что нами несколько изменено послеоперационное ведение больного (см. с. 237).

Операция Волкова

Метод Волкова сочетает в себе мобилизацию и перемещение кнутри прямой мышцы бедра с сухожилием и связки надколенника с костной пластинкой. Положение больного на спине. Обезболивание — наркоз.

Техника операции. Делают продольный разрез по передней повер­хности бедра от границы верхней и средней трети вниз до бугристости большеберцовой кости. Надколенник обходят с медиальной стороны. После рассечения собственной фасции тупым и острым путем отделяют прямую мышцу и ее сухожилие от 3 других головок четырех главой мышцы. Рассекают капсулу сустава снаружи от надколенника. Резко напряженный m.vastus lateralis отсекают от сухожилия четырехглавой мышцы и после сокращения подшивают к прямой мышце бедра.

Затем долотом отбивают тонкую костную пластинку от бугристости большеберцовой кости с прикрепляющейся к ней связкой надколенника, перемещают кнутри на 1—2 см и здесь фиксируют их к кости (после освежения места фиксации) у детей шелковыми или лавсановыми швами, а у взрослых винтом.

Затем, удерживая надколенник в правильном положении, подшивают прямую мышцу, сместив ее кнутри, к m.vastus medialis и широкой фасции бедра. Мы рекомендуем этот момент операции проводить при согнутой в коленном суставе под углом 90—100° конечности с целью профилактики развития разгибательной контрактуры (см. с. 236). Кнутри от надколенника накладывают швы на капсулу сустава, причем при затягивании швов образуется складка. Снаружи от надколенника капсулу не зашивают.

Иммобилизацию конечности у детей осуществляют прямой гипсовой лонгетой в течение 3 нед; у взрослых накладывают глухую гипсовую повязку на 6—7 нед. Через 1 сут приходится пунктировать сустав для удаления гематомы. На 3-й сутки начинают функциональное лечение: сначала ритмичное сокращение мышц, а после снятия гипсовой повязки разработку движений в суставе.

Ректоаддукторная лавсанопластика по Мовшовичу

Приведенные выше методы операции, как и ряд других, при привычном вывихе надколенника, как правило, дают высокий процент положительных результатов и поэтому широко применяются.

Вместе с тем наблюдаются рецидивы, сопровождающиеся значительными рубцовыми изменениями мышц, сухожилий области коленного сустава и его капсулы. При таких обстоятельствах использование существующих опера­тивных методов устранения привычного вывиха надколенника не является надежным.

Предложенный И. А. Мовшовичем[1] метод операции при привычном вывихе надколенника эффективен не только как первичная операция, но и при рецидиве вывиха, когда имеются значительные рубцовые изменения в переднем отделе области коленного сустава.

Техника операции. Положение больного на спине. Обезбо­ливание— наркоз. Целесообразно производить операцию под жгутом, наложенным на верхнюю треть бедра.

Разрез кожи делают по внутреннему краю нижней половины прямой мышцы бедра и надколенника с рассечением капсулы коленного сустава (рис. 126, а). Мобилизуют нижнюю половину прямой мышцы бедра с сухожилием. Следует учитывать, что эта мышца рыхло связана с остальны-

126. Ректоаддукторная лавсанопластика при привычном вывихе надколен­ника по Мовшовичу.

а—разрез кожи; 6—создана рсктоаддукіорная лавсановая связка, в—действие вновь созданной лавсановой связки: при сгибании голени надколенник смешается вниз и медиально за смет тяги лавсановой связки, которая из поперечного направления принимает косое, 1—ш. vastus mcdialis; 2—m adductor magnus, 3—лавсановая связка, 4—сухожилие ш. rectus.

ми головками четырехглавой мышцы и может быть отделена тупым путем, тогда как сухожилие прямой мышцы приходится выделять с помощью скальпеля. Мобилизация нижней половины прямой мышцы бедра — бескровная манипуляция, поскольку мышца кровоснабжается по магистраль­ному типу и сосудистые ворота ее расположены в верхней трети мышцы на медиальной стороне.

После рассечения капсулы коленного сустава по наружному краю надколенника последний вместе с прямой мышцей бедра может быть перемещен медиально. Этот момент операции устраняет аномалию положе­ния прямой мышцы и надколенника, лежащую в основе патологии при привычном вывихе надколенника. Он аналогичен соответствующему этапу операции по методу Фридланда и Волкова.

Затем следует основной момент операции—удержание надколенника в правильном положении без создания препятствий для вертикального сколь­жения его при сгибании и разгибании коленного сустава. С этой целью формируют искусственную связку (из лавсановой ленты) между сухожили­ями прямой мышцы бедра и большой приводящей мышцы. В сухожилии прямой мышцы бедра в сагиттальной плоскости делают 2 вертикальных разреза длиной 1 см. Через них проводят мелкоячеистую лавсановую ленту шириной 10 мм таким образом, чтобы она петлей охватывала среднюю порцию сухожилия. С помощью корнцанга оба конца ленты под m. vastus medialis проводят к m. adductor magnus и один из них обводят вокруг сухожилия мышцы непосредственно над tuberculum adductorium. Создают необходимое натяжение ленты и сшивают оба конца ее лавсановыми швами (рис. 126. б).

Чтобы добиться оптимального натяжения ленты, нужно согнуть ногу в коленном суставе под прямым углом, удерживая надколенник в правильном положении, стянуть и сшить концы ленты. Если сшивать их в положении разгибания конечности, то может возникнуть ограничение сгибания в коленном суставе.

Биомеханическая основа, ректоаддукторной лавсанопластики при привыч­ном вывихе надколенника заключается в следующем. При сгибании коленно­го сустава расположенная ранее поперечно лавсановая лента в связи со смещением в дистальном направлении надколенника принимает косое направ­ление, подтягивая сухожилие прямой мышцы бедра и надколенник кнутри, т. е. препятствует латеральному вывиху надколенника (рис. 126, в). Напря­жение большой приводящей мышцы при этом является в известной степени активным фактором в удержании надколенника.

Следующий момент операции—подшивание прямой мышцы бедра к т. vastus medialis и шов капсулы сустава с медиальной стороны. Это следует делать обязательно в положении сгибания коленного сустава под углом 90—100е, иначе у больного возникает разгибательная контрактура. Развитие контрактуры объясняется анатомо-функциональными особенностями четы­рехглавой мышцы бедра.

Как известно, сухожилие этой мышцы складывается из сухожилия прямой мышцы бедра и сухожилий внутренней, наружной и промежуточной широких мышц бедра. Вследствие своего срединного положения прямая и промежуточная широкая мышцы имеют сухожилия с продольным направле­нием волокон, прикрепляющихся к верхнему краю (основанию) надколенника и далее следующих по передней его поверхности до бугристости большебер­цовой кости. В то же время сухожилия внутренней и наружной широких мышц имеют косое направление и вплетаются в сухожилие прямой мышцы под острым уголом (рис. 127, а). Благодаря такому ходу волокон сухожилие четырехглавой мышцы приобретает сетевидное строение с ромбовидными ячейками.

В положении сгибания в коленном суставе вследствие удлинения прямой мышцы бедра и смещения надколенника вниз направление сухожильных пучков широких мышц становится более отвесным. Аналогичный эффект можно получить, если растянуть по диагонали четырехугольный кусок марли.

При изучении степени смещения соответствующих точек сухожилия прямой мышцы бедра, сухожилия внутренней и наружной широких мышц при сгибании коленного сустава установлено, что сухожилие прямой мышцы бедра обладает большей продольной смещаемостью, чем сухожилия внутрен­ней и наружной широких мышц (рис. 127, б). Иными словами, сетевидное строение сухожилия четырехглавой мышцы бедра при сгибанйи голени обусловливает как бы «скольжение» сухожилия прямой мышцы относитель­но сухожилия широких мышц.

Продольное рассечение сухожилия четырехглавой мышцы по краю сухожилия прямой мышцы бедра нарушает нормальные соотношения сухо­жильных волокон последней и сухожилия широкой мышцы бедра. Если швы на сухожилие накладывать в положении разгибания голени, то сухожилие прямой мышцы «привязывается» к сухожилию широкой мышцы и после сформирования рубца не способно скользить вниз при сгибании конечности в коленном суставе. Таким образом, образовавшийся продольный рубец, связывающий сухожилия прямой и широкой мышц, является главной причиной, которая вызывает и поддерживает разгибательную контрактуру коленного сустава. Это наблюдается не только при операции по поводу привычного вывиха надколенника, но и при широком парапателлярном доступе к суставу по Пайру.

Итак, заключительный момент операции—подшивание прямой мышцы бедра к внутренней широкой мышце и шов retinaculum patellae следует осуществлять в положении сгибания голени под углом 90—100°. Швы накладывают кетгутом, чередуя их с шелковыми или лавсановыми швами. Капсулу сустава с наружной стороны надколенника зашивать не следует. В рану на 48 ч вводят катетер для активного отсоса гематомы.

127. Сетевидное строение сухожилия четырехглавой мышцы.

а—волокна сухожилия прямой мышцы имеют продольное направление, а широких мышц—косое; пунктирная линия—проекция разреза; б—при сгпбанин в коленном суставе сухожилие прямой мышцы смещается вниз в большей степени, чем сухожилие внутренней широкой мышцы, о чем можно судить по изменению положения крестиков иа рисунке.

Иммобилизацию конечности в течение 4—5 нед осуществляют с по­мощью гипсовой или полимерной лонгеты: 3—4 дня при сгибании в коленном суставе под углом 100°, а затем в прямом положении. Фиксацию конечности в первые дни после операции в положении сгибания осуществляют для того, чтобы максимально уменьшить полость коленного сустава (из трудов Н. И. Пирогова и Д. Н. Лубоцкого