Фгдс при ожоге пищевода
ФГДС пищевода дает полезную информациюю при ожогах пищевода, стенозе, дистонии, язвах, дивертикулах, эзофагите, расширении вен пищевода, грыже пищевода, доброкачественных опухолях и раке пищевода.
ФГДС при ожогах пищевода (острый коррозивный эзофагит)
При ожоге (обычно едкой щелочью) в ранних стадиях чаще в верхней и нижней трети, реже в средней трети, имеется отек слизистой оболочки с ложнопленчатыми наложениями. На остальном протяжении слизистая оболочка застойная, темно-красная. Через сутки после ожога отмечается резкое набухание слизистой оболочки с эрозированной поверхностью, покрытой серо-коричневым экссудатом и струпом. В этой стадии при тяжелом ожоге с глубоким некрозом может возникнуть прободение.
К концу 1-й недели заканчивается отторжение некротизированной ткани и появляются мягкие, легко кровоточащие грануляции. В этот период чаще всего и производится эзофагоскопия, при которой можно получить представление о степени и протяженности поражения. В течение нескольких недель (от 3-й до 6-й) грануляции заменяются волокнистой соединительной тканью; при эзофагоскопии отмечаются участки рубцевания. Рубцовая ткань вначале красноватая, блестящая, позднее становится бледной, перламутровой. Развитие рубцовой ткани при несвоевременном и неправильном лечении ведет к стойким сужениям. Локализация стриктуры не соответствует анатомическим сужениям пищевода, а зависит больше от сегментального спазма и задержки едкого вещества в месте спазма.
ФГДС при стенозе пищевода
Рубцовый стеноз после ожога может локализоваться в любом месте. Стеноз может быть ограниченным и протяженным вплоть до рубцового сужения всего пищевода. Рубцы отличаются от слизистой не только плотностью, но и бледностью. Стеноз может быть кольцевидным, причем видно фиброзное кольцо с просветом в центре или чаще эксцентрично расположенным. Рубец может иметь форму полулуния (клапанный стеноз), причем часть стенки пищевода, противоположной вогнутости рубца, остается нормальной. Может быть и трубчатая форма стеноза, когда при эзофагоскопии видно постепенное сужение просвета на ФГДС пищевода за счет утолщенной, беловатой, ригидной стенки, окружающей просвет. В таких случаях обычно невозможно видеть дистальный отдел стеноза. Иногда имеется несколько сужений на разных уровнях.
Отсутствие дыхательных движений свидетельствует о значительном утолщении, ригидности пищеводной стенки. При длительном сужении пищевод над стенозом расширен. После удаления содержимого при ФГДС пищевода становится видным отверстие просвета его и нередко эрозии и изъязвления слизистой оболочки над отверстием, которые могут вызывать спазм пищевода над сужением. Иногда в проксимальном отделе пищевода образуется дивертикул за счет грыжевидного выпячивания слизистой оболочки. Следует опасаться создания ложного хода при бужировании.
Дистония пищевода на ФГДС
Спазм «рта» пищевода. При эзофагоскопии нелегко обнаружить -«рот» пищевода, так как перстневидный хрящ вследствие спастического сокращения перстнеглоточной мышцы закрывает вход в пищевод, прилегая (вместе с передней стенкой) к его задней стенке. Чаще «рот» представляет собой щель между двумя плотно прилегающими друг к другу губами. Если спазм выражен незначительно, то «рот» представляется в виде розетки, т. е. небольшой щели с радиально расходящимися складками. При резко выраженном спазме вход в пищевод на ФГДС образован подобием соска, без складок. Контрактура перстнеглоточной мышцы при этом обычно сопровождается значительным выпячиванием слизистой оболочки.
Форсированно вводить эндоскоп нельзя из-за риска прободения пищевода при ФГДС. Следует использовать ватный тампон, смоченный в растворе кокаина с адреналином, а затем применить осторожное и постоянное давление концом эндоскопа. Иногда помогает введение ватного тампона, смоченного горячей водой. При неудаче указанных мероприятий трудно обнаруживаемый «рот» пищевода можно пройти лишь с помощью тоненького бужа, являющегося проводником для последующего введения трубки. Глотательные движения больного помогают введению бужа.
При подозрении, что спазм вызван раковой опухолью начальной части пищевода, биопсия допустима лишь в том случае, когда видна выступающая в просвет опухолевая масса. Биопсия «вслепую» в этой области очень опасна. Лучше ограничиться взятием мазка для цитологического исследования.
Спазм тела пищевода на ФГДС (дискинезия) на протяжении между глоточно-пищеводным и надкардиальным его отделами встречается редко. Эзофагоскопически он диагностируется в форме сегментального спазма, обычно не сопровождающегося изменениями слизистой оболочки. Другая форма спазма — скручивание пищевода — при эзофагоскопии обычно проявляется лишь признаками ограниченного или диффузного эзофагита.
Кардиоспазм (ахалазия, идиопатическое расширение пищевода, мегаэзофагус). Эзофагоскопия при кардиоспазме может затрудняться значительной рефлекторной саливацией, а иногда и большим количеством жидкости с тягучей слизью и кашицеобразной массой, выполняющей пищевод. Рекомендуется перед эзофагоскопией положить больного на бок без подушки, при этом содержимое пищевода вытекает изо рта в течение 2—3 минут.
Другой, обычно легкопреодолимой, помехой является спазм начальной части пищевода. При дальнейшем продвижении эндоскопа необходимо прежде всего удалить посредством отсасывания или промывания скопившуюся пищу и слизь. После этого легко обнаружить значительное расширение просвета пищевода, сочетающееся с вялостью, отсутствием эластичности его стенок, значительным ограничением дыхательных движений. Трубка как бы болтается в просвете. Осмотреть сразу все его стенки не удается. Слизистая оболочка собирается в поперечные складки, разглаживающиеся по мере продвижения трубки. В ранних стадиях заболевания в застойной слизистой оболочке местами видны сосудистые расширения, иногда кровоточащие, что может внушить подозрение на наличие злокачественной опухоли. При дальнейшем развитии воспалительного процесса при эзофагоскопии отмечаются серовато-перламутровый оттенок слизистой оболочки, рассеянные розоватые поля эзофагита, иногда поверхностные эрозии, которые могут быть довольно протяженным и, редко — лейкоплакии в виде беловатых полей гиперплазированной слизистой оболочки.
В дистальной части расширенного пищевода на ФГДС отмечается перегиб кзади (в результате удлинения пищевода). Расширенный просвет не переходит непосредственно в пищеводно-желудочное соединение, а между ними обычно имеется сегмент пищевода нормального диаметра протяженностью 1,5—4,5 см.
Довести эндоскоп до отверстия кардии и увидеть его большей частью не удается.
Атония пищевода и паралич. Эндоскоп при эзофагоскопии свободно проходит без всякого сопротивления через «рот» и далее вплоть до кардии.
Стенки пищевода вялы, атоничны и, что очень характерно, покрыты остатками пищи. В грудном отделе стенки обычно прилегают друг к другу, складчаты.
ФГДС при язве пищевода
Пептическая язва пищевода на ФГДС обычно одиночная и локализуется в дистальной части пищевода, иногда непосредственно над кардией. Редко встречаются две язвы, как правило, совершенно сходные. Иногда язва охватывает всю окружность, но чаще поражается только передняя стенка. Изредка язвы достигают длины до 10 см. Язва может быть поверхностной (только слизистой оболочки) или доходящей в глубину до мышечного слоя. В свежих случаях язва окружена зоной выраженной гиперемии без инфильтрации вокруг. Края язвы шероховаты, инфильтрированы и незначительно поднимаются над поверхностью. Нередко участки поверхностного изъязвления чередуются с участками деструкции, что придает язве неровный вид. Кратер язвы обычно покрыт желто-серой пленкой, легко снимающейся.
Нередко отмечается сегментарный спазм пищевода. Иногда видны частично зарубцевавшиеся области в виде гладких беловатых полей, отделяющихся от кровоточащей гранулнрующей части язвы. Язва может полностью зарубцеваться, что ведет к рубцовому сужению просвета. Характерным для таких рубцов является то, что они захватывают одну стенку, хорошо поддаются растяжению и легко кровоточат. Иногда возникает подозрение о наличии раковой опухоли. Рак может развиться в рубце язвы.
ФГДС при дивертикулах пищевода
При глоточно-пищеводных дивертикулах эзофагоскопия нередко очень затруднена. Эти дивертикулы находятся на расстоянии 17—20 см от края верхних резцов и обычно отходят от задней стенки. По мере расширения дивертикула шейка его, вначале образующая прямой угол с гортанной частью глотки, отклоняется книзу. Дивертикул постепенно поворачивается так, что становится как бы прямым продолжением глотки. Трубка, введенная в глотку, как правило, попадает в дивертикул. К тому же при этом на ФГДС пищевод оттесняется кпереди и отверстие его поворачивается по направлению к передней стенке гипофаринкса. Часто пищевод так сдавлен, что отверстие его при эзофагоскопии очень трудно отыскать. Исследование еще более осложняется из-за почти постоянно сопутствующего спазма «рта».
Из-за сложности исследования и даже возможности прободения лучше избегать эзофагоскопию, если клинический и рентгенологический диагноз не внушает сомнений. Однако она обязательна в случае необходимости извлечения инородного тела.
При эпифренальных дивертикулах, установленных рентгенологическими исследованиями, эзофагоскопия требуется лишь тогда, когда имеется подозрение на наличие эзофагита или ракового поражения.
ФГДС при расширенных венах
При эзофагоскопии видны просвечивающие сквозь умеренно воспаленную слизистую оболочку, обычно в нижней трети, варикозно расширенные вены. Они выглядят как извилистые продольные шнуры, прерывающиеся сине-серыми или сине-красными шаровидными образованиями, напряженными и мягкими. Нередко выпяченные вены суживают просвет, но они очень мягкие и не оказывают сопротивления при прохождении трубки. Опасность эзофагоскопии при наличии варикозного расширения вен часто преувеличивается, но все же без особой надобности эзофагоскопию лучше не предпринимать. Вместе с тем нужно учитывать, что рентгенологическое исследование в ранних стадиях диагностики бесполезно.
Воспалительные процессы пищевода
Острый эрозивный эзофагит. Слизистая при эзофагите в дистальном отделе обычно бывает гиперемирована, местами покрыта слизистым или слизисто-гнойным экссудатом, отечна; имеются поверхностные эрозии (в местах отторжения эпителия), иногда мелкие петехии.
Острый перепончатый (псевдомембранозный) эзофагит. Тонкая белая, серая или желтоватая пленка (состоящая из десквамированного эпителия со скоплениями лимфоцитов) покрывает часть слизистой, редко всю ее поверхность. При эзофагоскопии, произведенной вскоре после отхождения пленки, видна сочная, слегка кровоточащая слизистая оболочка. При глубоком эзофагите на почве ожога (едкой щелочью, нашатырным спиртом) поражение более тяжелое, и отторгающаяся пленка состоит из слизистой, подслизистого и мышечного слоев.
Острый геморрагический эзофагит. Возникает чаще на почве гриппа. Слизистая оболочка без видимых воспалительных явлений, но имеются кровоточащие участки за счет истончения эпителия и отторжения поверхностных слоев.
Хронический эзофагит. Развивается при заболеваниях пищеварительного тракта, печени, почек, при диабете, болезнях сердечно-сосудистой системы. Характеризуется отечностью, гиперемией, кровоточивостью слизистой оболочки. При более выраженном процессе слизистая местами коричневого или серого цвета, покрыта густой вязкой слизью. Отмечается уменьшение подвижности слизистой оболочки.
При хроническом фолликулярном эзофагите видны рассеянные группы очень маленьких просвечивающих сквозь неизмененную слизистую оболочку полукруглых возвышений — узелков.
Хронический кистозный эзофагит проявляется маленькими ретенционными кистами, скудно рассеянными в слизистой пищевода. Кисты могут инфицироваться и нагнаиваться.
Хронический фиброзный эзофагит встречается в сочетании с хронической пептической язвой и изредка с раком. При эзофагоскопии отмечается бледная блестящая слизистая оболочка со сглаженными складками в окружности основного очага в дистальном отделе. При ощупывании концом трубки ощущается плотность стенки в указанной области.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
Видео:
Полезно:
Источник
Далее подробно излагается весь комплекс лечебных и диагностических мероприятий, которые ДОЛЖНЫ проводится больному со свежим ожогом пищевода
По данным литературы авторами определяется четыре основных момента в лечении больных с химическими ожогами пищевода и желудка: промывание желудка, купирование болевого синдрома, профилактика и лечение эндотоксинового шока, лечение пищеводно-желудочного кровотечения и токсического нефрита [6].
Промывание желудка теплой водой должно осуществляться на этапе скорой медицинской помощи. (Мы не выделяем каких-либо предпочтений в плане промывания слабокислотными или слабощелочными растворами с учетом реакции нейтрализации.) Промывание проводится водой в объеме 5-8 литров до «чистой воды», в случае отравления агентами, имеющими запах (уксус, нашатырный спирт) – до его исчезновения. Перед промыванием желудка, до введения зонда пострадавший должен 2-3 раза прополоскать рот и обязательно выплюнуть эту воду, так как в противном случае при изолированном ожоге ротовой полости и глотки яд попадет в пищевод и желудок, расширяя таким образом площадь повреждения. Если желудок не промыт или возникает сомнение в качестве сделанной процедуры, следует промыть желудок в приемном отделении больницы.
Проводится консультация стоматолога и отоляринголога. Оценивается повреждение полости рта и глотки и, что особенно важно – гортани. Ожог гортани может привести к развитию ее стеноза. Попутно сразу назначаются необходимые лечебные мероприятия.
Здесь же в приемном отделении выполняются общие анализы крови и мочи, сахара крови, билирубина, трансаминаз, мочевины, креатинина, калия, натрия, определяется группа крови и резус – фактор так как в последующем не исключена вероятность оперативных пособий, проведения гемодиализа.
Затем проводится оценка состояния крови для обнаружения гемолиза эритроцитов, особенно, в случае приема гемолитических ядов, например, уксусной кислоты. Больному предлагается помочиться в банку и макроскопически оценивается цвет мочи: примесь бурых оттенков будет указывать на наличие гемолиза, а интенсивно бурый цвет мочи, напоминающий гранатовый сок, свидетельствующий о крайней степени гемолиза и эта порция мочи может оказаться последней, так как развивается острая почечная недостаточность (ОПН). Для любого уровня больницы доступно проведение центрифугирования крови – если плазма в пробирке с кровью окрашена в красноватый цвет – гемолиз есть. Необходимо отправить пробирку с кровью в лабораторию больницы для количественного определения свободного гемоглобина в крови.
Проводится рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях для определения наличия или отсутствия аспирационной пневмонии, а также для оценки состояния средостения – определения его расширения или наличия свободного газа в клетчатке средостения.
Решается вопрос о месте лечения больного. Это может быть терапевтическое отделение в случае однопрофильной больницы, хирургическое, ЛОР-отделение, реанимационное отделение, особенно в случае развития острой почечной недостаточности и тяжелых нарушений дыхания, или специализированное торакальное отделение. Безусловно, последний вариант в самом начале оказания помощи встречается не часто, да, и показан не для всех пострадавших.
С целью устранения болевого синдрома пригодны все виды анальгетиков: анальгин с димедролом, промедол, омнопон, кеторол, комбинированные препараты, такие как баралгин, максиган при условии стабильной гемодинамики так как они обладают гипотензивным эффектом.
Учитывая расположение пищевода в рыхлой клетчатке заднего средостения, назначение антибиотиков является обязательным, так как возможно развитие периэзофагита даже при отсутствии перфорации стенки органа. Предпочтение можно отдать группе цефалоспоринов, метранидазола, а аминогликозиды можно использовать только при отсутствии почечной недостаточности.
Наличие выраженной дисфагии исключает возможность энтерального питания больного, когда пострадавший не может проглотить даже собственную слюну. Обычно чаще всего это не кахектичные, исхудавшие люди (обратное будет наблюдаться в случае поступления больного с длительно существующим стенозом пищевода после химического ожога) и здесь не стоит вопрос о каком-либо белковом восполнении, а вот восполнение объема жидкости и электролитов является обязательным. Как правило пригодны глюкозо-солевые растворы: раствор Рингера, физиологический раствор хлорида натрия, растворы типа «Дисоль», «Трисоль» с добавлением препаратов калия, 1% раствора хлористого кальция, Объем инфузионной терапии индивидуален и может варьировать от 1,5 до 3,0 литров в зависимости от возраста, состояния сердечно-сосудистой системы, функции почек (почасовой диурез). Попутно возможна стимуляция функции почек назначением лазикса, дозы которого определяются индивидуально в зависимости от мочевыделения. В случае развития ОПН они будут большими – 120-200 мг. При незначительно выраженном гемолизе последующие порции мочи будут постепенно просветляться. Развитие острой почечной недостаточности диктует необходимость перевода больного в отделение гемодиализа, количество же проведенных сеансов диализа будет определяться степенью тяжести поражения почек – 3-5 и более с появлением первых порций мочи, в конечном счете с выходом на фазу полиурии – так почка восстанавливает свою функцию.
В опыте работы торакального отделения имеют место случаи развития тотального некроза желудка (случай ожога щавелевой кислотой) и некроз 12-перстной кишки с развитием перитонита и летальным исходом, а также случаи массивных пищеводно-желудочных кровотечений на фоне острого периода ожогов, иногда спасти таких больных не удавалось. Поэтому необходимо проведение гемостатической, заместительной терапии в случае острой кровопотери, назначение блокаторов рецепторов гистамина (квамател, омепразол), нужно быть готовыми к проведению экстренной операции при перитоните или продолжающемся кровотечении.
Местное лечение при химических ожогах полости рта, глотки, пищевода заключается в назначении анестезина (держать таблетку во рту и глотать слюну, орошение полости рта аэрозолем лидокаина (осторожно — не передозировать!). Давать больному пить ложками 0,5% раствор новокаина с местноанестезирующей целью – заблуждение, так как местную поверхностную анестезию слизистых может обеспечить только 10% раствор новокаина, который очень токсичен. С противовосполительной целью можно давать теплые отвары ромашки, шалфея. Показано назначение масел, лучше облепихового по 12 чайной ложки 4-6 раз в день. При отсутствии последнего – возможен прием подсолнечного растительного масла.
В конце недельного периода отек в пищеводе, а вместе с ним и дисфагия исчезает, проходимость пищевода восстанавливается, больной переходит к обычной диете. Вот здесь, чаще всего и наступает та роковая ошибка – врач и больной взаимно довольные друг другом расстаются (один не мог проглотить слюну – ест хлеб и котлеты, второй горд тем, что спас такого тяжелого больного.) Это и есть первая ступенька на пути к стенозу пищевода.
На 7 сутки после химического ожога (в этот период времени больной начинает глотать) проводится рентгеноскопия пищевода с барием. Ошибочно утверждать, что в данной ситуации мы уточняем проходимость пищевода, раз больной глотает, то он уже проходим. Здесь идет уточнение наличия или отсутствия каких – либо анатомических или патологических неожиданностей в пищеводе, например, дивертикулов или перфорации стенки пищевода.
На 8 сутки выполняется фиброэзофагогастродуоденоскопия. Вот ее законное место, наработанное почти полувековым опытом работы торакального отделения. В ряде больниц эту процедуру делают в день поступления больного или назавтра. При попытке уточнить показания к исследованию объясняют необходимостью уточнить наличие ожога и его протяженность, степень. Если больной не глотает, то ожог есть и не глотает потому, что есть отек. Это абсолютно достоверно, тем более что больной недавно испытал процедуру введения желудочного зонда через обожженный пищевод при промывании желудка. Выполненная ФГДС решает дальнейшую лечебную тактику и судьбу больного. Если имеет место катаральный эзофагит (гиперемия слизистой пищевода), такой больной может быть выписан, ибо он трудоспособен. Можно порекомендовать пить теплый отвар ромашки в течение недели. Если в пищеводе имеются эрозии, язвы, налеты фибрина, — т.е. картина фибринозного эрозивно-язвенного эзофагита – у данного пациента существует реальная угроза развитию стеноза пищевода и необходимо раннее профилактическое его бужирование. Данное обстоятельство объясняется тем, что эрозии эпителизируются полностью, а в язве процесс заживления будет идти двояко: частично эпителизацией, частично рубцеванием, что характерно для механизма формирования стеноза.
Раннее профилактическое бужирование пищевода начинается с выполнения ФЭГДС на 8 сутки. Она приравнивается к бужированию № 1 так как диаметр гастроскопа для взрослых равен диаметру бужа № 40 (в нечетном комплекте пищеводных бужей это буж № 39-их разница ничтожно мала). Далее бужирование осуществляется утром натощак через день. Пластмассовый буж согревается в горячей воде (не должен обжигать кожу щеки пациента или передней поверхности предплечья!). Больной сидит на стуле прямо, руки положены на колени. Больного просят дышать носом. Врач укладывает указательный палец своей левой руки на корень языка больного, возникает рвотный рефлекс, вход в пищевод раскрывается, врач проводит буж в пищевод и желудок, затем также плавно извлекает его. В принципе это напоминает процедуру введения желудочного зонда. В нашей клинике мы не удерживаем буж в желудке по времени, как это иногда описывается в литературе. Буж сырой, в пищеводе слюна, слизь, поэтому дополнительного смазывания бужа мазями не проводим. Если у больного нет каких-либо неврологических или психических нарушений, то можно обучить его процедуре самобужирования, что легко осваивают большинство пациентов после 2-3 бужирований в присутствии врача. Это значительно упрощает дальнейшее проведение курса бужирования по схеме в амбулаторных условиях, а по сути – самостоятельно на дому. Остается только купить свой буж в магазине медтехники. Чтобы у больного не появлялось соблазна бросить бужирование ему показываем 1-2 больных с ниткой, намотанной на ухо (бужируются за нить по поводу стеноза пищевода), тут же надо упомянуть о длительности их лечения в отделении. Схема профилактического бужирования проста: 3 месяца – 3 раза в неделю; 3 месяца – 2 раза в неделю; 3 месяца – 1 раз в неделю; 3 месяца – 1 раз в две недели и рентгеноскопия пищевода с барием (контроль проходимости пищевода). В общей сложности получается год. Остается ответить на вопрос: будет ли образовываться рубец в пищеводе на фоне бужирования? Рубец будет образовываться, мы не можем конкурировать с природными закономерностями, но он будет формироваться на сороковом номере бужа и проходимость пищевода не нарушится.
Считаем, что раннее профилактическое бужирование пищевода можно начинать до 14 суток после получения травмы. При более поздних сроках имеется большая вероятность перфорации пищевода бужом так как в это время происходит массовое отторжение струпов и формирование язв. В данной ситуации проводится динамическое наблюдение за больным, и в случае появления дисфагии (начало формирования стеноза) – накладывается гастростома и начинается бужированние пищевода за нить (см. ниже).
Многие авторы [5, 8, 10] рекомендуют использование стероидных гормонов с целью профилактики рубцовых стенозов пищевода. Мы подобное лечение не используем.
В литературе имеется сообщение об успешном применении фитоэкзостероида из Левзеи Софраловидной в оливковом масле после еды в течение 10-14 дней с противовоспалительным, иммуномодулирующим и репаративным действием [4], а также о положительном влиянии инфракрасного лазера на регенерацию тканей [2].
В последние 10 лет мы несколько изменили схему раннего профилактического бужирования пищевода. Через 4 месяца после начала бужирования назначаем контрольную ФЭГДС: если не находим язв в пищеводе, то бужирование можно прекратить, если же имеются язвы то бужирование продолжается по старой схеме – до года.
Источник