Фаза раневого процесса ожог
Методы лечения ожоговых ран можно распределить на открытые (без повязок)
и закрытые. Между этими двумя методами не существует противоречий, они
имеют свои показания и часто применяются у одного больного одновременно
или последовательно.
Как известно, микроорганизмы лучше развиваются во влажной среде.
Высушивание тканей и формирование плотного струпа создает
неблагоприятные условия для их размножения. Поэтому при реализации
открытого метода с помощью разных местных препаратов и технических
средств проводят активное высушивание некротического струпа. Для этого
пораженные поверхности обрабатывают химическими веществами, которые
способны коагулировать белки (раствор перманганата калия, танина, 0,5%
нитрат серебра и др.). Некоторые вещества имеют гиперосмолярную
активностью (глицерин, полиэтиленоксиды).
Для высушивания также используются разнообразные технические устройства и установки:
инфракрасные излучатели разного типа;
вентиляторы, что создают поток воздуха возле поверхности ожоговой ран;
локальные изоляторы с регулируемой абактериальной средой;
аэротерапевтические установки (АТУ-1, АТУ-3, АТУ-5);
флюидизирующие кровати — „Клинитрон» и др.;
световые установки.
Чаще всего при осуществлении открытого метода имеет место сочетание нескольких способов высушивания ран.
При дегидратации струпа происходит некоторое углубление ожоговой раны,
что связано с частичной гибелью тканей паранекротической зоны.
«Открытый» вариант ведения ран хорошо зарекомендовал себя при лечении
ожогов лица и шеи, половых органов и промежности. Вместе с тем, в полной
мере проблему лечения ожогов этой локализации открытый метод не решает и
не исключает использования повязок.
Лекарственные препараты могут иметь однонаправленное действие или
оказывать комплексное и разностороннее влияние на раневой процесс
(таблица 5).
Таблица 5 Основные классы антимикробных веществ, которые применяются при местном лечении ожоговых ран
Механизм действия | Основные представители |
Окислители |
|
Ингибиторы синтеза и обмена нуклеиновых кислот | Красители (этакридина лактат, диоксидин, хиноксидин и др.) Нитрофураны (фурациллин, фурагин, нитазол) |
Нарушение структуры цитоплазматической мембраны | -Полимиксины -Хелатообразующие вещества (Трилон-Б) -Поверхностноактивные вещества (рок-кап, катамин, катапол) -Катионные антисептики (хлоргексидин, декаметоксин, мирамистин) -Ионофоры (валиномицин, грамицидин, амфотерицин и др.) -Нитрат серебра -Сульфадиазин серебра |
Угнетение синтеза белка | Антибиотики* (левомицетин, линкомицин, эритромицин, тетрациклин и др.) |
Нарушение метаболизма фолиевой кислоты | Сульфаниламиды (стрептоцид, сульфадимезин и др.) Мафенида ацетат и др. |
* Антибиотики применяются в составе многокомпонентных мазей.
При назначении медикаментов местно необходимо учитывать стадии и фазы раневого процесса при ожогах.
Стадии течения раневого ожогового процесса:
Стадия экссудации — 1- 5 суток от момента травмы.
Стадия альтерации и демаркации — 5 — 10 сутки.
Стадия очистки раны от гнойно-некротических тканей — 10-17 сутки.
Стадия регенерации или репарации — после 17 суток.
Фазы течения раневого ожогового процесса:
1) гнойно-некротическая фаза (высокий уровень бактериальной
загрязненности, повышенное осмотическое давление в тканях, значительные
отеки, инфильтрация);
2) фаза грануляции (очистка раны от гнойно-некротических масс, отсутствие гиперосмолярности, отеков, инфильтрации);
3) фаза эпителизации (восстановление эпителия и реорганизация рубца).
В стадию экссудации раневого процесса основные требования к местному
лечению — профилактика и угнетение инфекции в ране, нормализация
местного гомеостаза (ликвидация гиперемии, ацидоза, избыточного
протеолиза), активация отторжения некротических тканей, адсорбция
токсического содержимого раны (продуктов микробного и тканевого
распада).
В II и Ш стадиях раневого процесса препараты должны предотвращать
вторичную контаминацию с одновременным угнетением роста в ране первичной
микрофлоры, обеспечивать протекторное действие (относительно
механических повреждений, пересыхания и др.) в отношении регенерирующих
тканей, обеспечивать активацию обменных процессов в тканях и улучшение
регионального (локального) кровотока, обеспечивать направленную
стимуляцию репаративных процессов в ране, рост грануляционной ткани.
В IV стадию раневого процесса применяются препараты, которые
способствуют регенерации тканей, не имеют адгезивных свойств и
выраженного дегидратационного действия, создают условия для приживления
пересаженных кожных лоскутов.
Препараты антимикробного действия необходимо использовать во все стадии
раневого процесса, вместе с тем лечебные формы их разные: растворы; мази
(на жировой основе — фурациллиновая, линименты (синтомицина),
многокомпонентные комбинированные мази (левосин, диоксиколь и др.);
кремы («Дермазин», сульфадиазин цинка и др.); пленкообразующие аэрозоли
(«Лифузоль», «Наксол»); пенные препараты в аэрозольном упаковке
(«Диоксизоль», «Диоксипласт», «Сульйодовизоль», «Гипозоль» и др.);
пленки с антисептиками («Асеплен», «Фолидерм» и др.). Наиболее
распространенные при лечении ожогов имеют гидрофильные основы.
Многие современные мази созданы на основе полиэтиленоксидов, которые имеют следующие полезные свойства:
выраженную абсорбирующую активность, что многократно превышает по силе
действия (до 20 раз) и по длительности (в 10 раз) активность 10%
раствора хлорида натрия:низкую токсичность;
хорошую проницаемость в ткани;
отсутствие раздражающего действия;
достаточную пластичность, легкость нанесения на поверхности;
хорошую растворимость для большинства антибактериальных препаратов, что сопровождается повышением их дисперсности;
способность усиления антимикробного эффекта и расширения спектра действия антибиотиков.
Лечение ран и ожогов чаще всего проводят под повязками. Повязки могут
быть однослойными или многослойными. В случае многослойных они могут
быть выполнены из одного материала или из разных.
В идеале повязки должны обладать разнонаправленным действием и обеспечивать:
отток раневого экссудата и микроорганизмов из поверхности раны;
угнетение патогенной микрофлоры;
противоотёчное действие;
противовоспалительный эффект;
обезболивающее действие;
создание условий для оптимального протекания процессов заживления.
В зависимости от основного целевого назначения выделяют следующие виды повязок:
антисептики («Альтекс-Ф», «Альтекс-Х», «Колетекс с хлоргексидином», «Активтекс» и др.);
противовоспалительные (содержащие антиоксиданты — токоферол, флавоноид, диэтоний и др.);
гемостатические («Колетекс-гемм», «Ферробиатравм»);
сорбирующие (кремниевые, угольные, на основе сорбента „Днепр» и др.);
энзиматические для очистки ран (с иммобилизированными ферментами —
«Феруг-2», «Коллитин», с трипсином, коллагеназой, террилитином и др.);неприлипающие (парафинируемые, металлизированные);
ранозаживляющие («Колетекс с прополисом» и др.).
Своеобразной лечебной формой являются раневые покрытия. В последнее
время появилось более чем 300 их разновидностей, которые находятся на
разных стадиях разработки. Вместе с тем, до настоящего времени не
существует универсального препарата, пригодного для использования во все
фазы раневого процесса при ожогах различной глубины. Необходимо
выделить следующие требования к раневым покрытиям:
1) создание оптимальной микросреды для заживления ран;
2) высокая абсорбционная способность в отношении раневого экссудата;
3) возможность предупреждать проникновение микроорганизмов, углекислоты;
4) проницаемость для паров воды, не исключающая высушивание дна раны;
5) эластичность, возможность моделировать поверхности со сложным рельефом;
6) отсутствие пирогенного, антигенного и токсичного действия;
7) отсутствие местного раздражающего и аллергического действия;
8) транспортные свойства.
По своему происхождению эти препараты можно условно распределить на естественные и искусственные.
1. Раневые покрытие естественного происхождения — это в первую очередь разные варианты консервированной кожи или дермы:
Аллогенная кожа. «Золотым эталоном» раневого покрытия является кожа.
Краткосрочное хранение кожных лоскутов, которые включают дерму и
эпидермис, осуществляют при температуре от 0 до +8°С в среде, в состав
которой входят аминокислоты и глюкоза, в присутствии антиоксидантов и
криопротекторов. Для более длительного хранения осуществляют их
лиофильную сушку, помещают в растворы глицерина или подвергают глубокому
охлаждению. Безусловно, качество кожных лоскутов во многом зависит от
способа и режимов консервирования. Из донорской кожи человека
выпускается покрытие «Аlloderm», «Іntеgrа» и «Dermagraft».Препараты дермы. Ряд отечественных и заграничных фирм делает препараты
из безклеточной дермы, консервирование которых чаще всего достигается
методом лиофильной сушки. Из свиной кожи полученны покрытия,
разработанные в Украине (Тернополь), препараты «Свидерм» (Россия),
«Аlloask D» (Япония) и тому подобные.Амниотическая мембрана. Лечебное действие обусловлено наличием в ее
составе ряда компонентов внеклеточного матрикса (коллагена,
фибронектина, гликозамингликанов) и факторов роста. Она является
скоропортящимся видом покрытия. На ожоговые поверхности стоит
накладывать только свежие мембраны с небольшими сроками хранения.
2. Синтетические раневые покрытия:
губчатые (Комбутек, Аубазипор, Хитоскин и др.),
гельобразующие покрытия (Инерпан, Галагран, Дебризан и др.),
пленочные покрытия (Тегадерм, ДДБ, Фолидерм, Асеплен, Биокол, используют и специальные полиэтиленовые пленки),
покрытие в виде аэрозолей (Лифузоль, Наксол),
комбинированные покрытия (Биобран, Мелонин — двухслойные, Комупол — трёхслойные).
Лечения ожоговой ран проводят дифференцировано в зависимости от глубины
поражения, стадии раневого процесса, локализации поражения и ряда других
факторов. При этом последовательно используются медикаментозные
препараты с разным механизмом действия.
В первой стадии раневого процесса, а это одновременно и время подготовки
к РХЛ, наиболее важным является угнетение инфекции в ране, нормализация
местного гомеостаза — ликвидация ацидоза и избыточного протеолиза,
адсорбция токсинов раны, то есть продуктов микробного и гистогенного
распада.
Значительные успехи в сокращении частоты возникновения раневого
ожогового сепсиса были достигнуты именно благодаря использованию
современных антимикробных препаратов для местного лечения ран.
Использование этих препаратов в сочетании с гидротерапевтическими
процедурами, которые проводятся ежедневно с использованием шампуней и
антисептиков, с тщательной очисткой ран, составляют основу первичной
обработки ожоговой раны. Большое значение имеет использование физической
антисептики.
Антимикробные препараты наносятся слоем толщиной в 3-5 мм. Это
способствует гибели микробной флоры и снижает риск инфицирования. При ожогах
до 20% п.т. хорошей и надежной антисептикой является применение
йодсодержащих антисептиков бетадина, йодобака или повидон-йода. Этими
растворами смачивается четырехслойная салфетка, которой укутываются
раны. Поверх этой салфетки накладывается многослойная сухая асептическая
повязка с антисептиком. Эта многослойная повязка надежно защищает раны
от внешнего инфицирования, кроме того, в ране создается особенная
«влажная камера» насыщенная антисептиком, что предупреждает пересыхание и
углубление ран.
При ожогах свыше 20% п.т. мощности йодсодержащих
антисептиков недостаточно. Для надежной защиты и антисептики такой
площади ожоговой ран используют крем — сульфадиазин серебра. Он
безболезненный при применении на ранах, не фиксируется к ним, легко
удаляется из раневой поверхности. Положительным его качеством является и
способность проникать в глубину ткани. Сульфадиазин серебра имеет
широкий спектр активности и эффективный в отношении целого ряда бактерий
в ожоговой ране. Сульфадиазин серебра влияет на грамм-отрицательную
флору, особенно на грамм-отрицательную кишечную флору, поэтому его
применение показано в ситуациях, когда желателен контроль кишечной
флоры. Для достижения хорошего антимикробного эффекта он наносится на
рану толщиною 5 мм и сверху покрывается марлей, фиксируется бинтами.
Смена повязок проводиться ежедневно в сочетании с гидротерапией и полным
туалетом ран с использованием шампуней и антисептиков ежедневно на
протяжении первых 10 дней после травмы. Промывание ожоговой раны
ежедневно с помощью йодобака и наложение антисептиков с марлевым
покрытием позволяет значительно снизить загрязненность ожоговой раны.
Источник
Ожог – повреждение тканей, вызванное местным воздействием высоких температур (более 55-60 С), агрессивными химическими веществами, электрическим током, световым и ионизирующим излучением. По глубине поражения тканей выделяют 4 степени ожога. Обширные ожоги приводят к развитию так называемой ожоговой болезни, опасной летальным исходом из-за нарушения в работе сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также возникновения инфекционных осложнений. Местное лечение ожогов может проводиться открытым или закрытым способом. Оно обязательно дополняется обезболивающим лечением, по показаниям — антибактериальной и инфузионной терапией.
Общие сведения
Ожог – повреждение тканей, вызванное местным воздействием высоких температур (более 55-60 С), агрессивными химическими веществами, электрическим током, световым и ионизирующим излучением. Легкие ожоги – самая распространенная травма. Тяжелые ожоги занимают второе место по количеству смертельных исходов в результате несчастного случая, уступая только дорожно-транспортным происшествиям.
Классификация
По локализации:
- ожоги кожных покровов;
- ожоги глаз;
- ингаляционные повреждения и ожоги дыхательных путей.
По глубине поражения:
- I степень. Неполное повреждение поверхностного слоя кожи. Сопровождается покраснением кожи, незначительным отеком, жгучей болью. Выздоровление через 2-4 дня. Ожог заживает без следа.
- II степень. Полное повреждение поверхностного слоя кожи. Сопровождается жгучей болью, образованием небольших пузырей. При вскрытии пузырей обнажаются ярко-красные эрозии. Ожоги заживают без образования рубцов в течение 1-2 недель.
- III степень. Повреждение поверхностных и глубоких слоев кожи.
- IIIА степень. Глубокие слои кожи повреждены частично. Сразу после травмы образуется сухая черная или коричневая корка – ожоговый струп. При ошпаривании струп белесо-сероватый, влажный и мягкий.
Возможно формирование больших, склонных к слиянию пузырей. При вскрытии пузырей обнажается пестрая раневая поверхность, состоящая из белых, серых и розовых участков, на которой в последующем при сухом некрозе формируется тонкий струп, напоминающий пергамент, а при влажном некрозе образуется влажная сероватая фибринная пленка.
Болевая чувствительность поврежденного участка снижена. Заживление зависит от количества сохранившихся островков неповрежденных глубоких слоев кожи на дне раны. При малом количестве таких островков, а также при последующем нагноении раны самостоятельное заживление ожога замедляется или становится невозможным.
- IIIБ степень. Гибель всех слоев кожи. Возможно повреждение подкожной жировой клетчатки.
- IV степень. Обугливание кожи и подлежащих тканей (подкожно-жировой клетчатки, костей и мышц).
Ожоги I-IIIА степени считаются поверхностными и могут заживать самостоятельно (если не произошло вторичное углубление раны в результате нагноения). При ожогах IIIБ и IV степени требуется удаление некроза с последующей кожной пластикой. Точное определение степени ожога возможно только в специализированном медицинском учреждении.
По типу повреждения:
Термические ожоги:
- Ожоги пламенем. Как правило, II степени. Возможно поражение большой площади кожи, ожог глаз и верхних дыхательных путей.
- Ожоги жидкостью. Преимущественно II-III степень. Как правило, характеризуются малой площадью и большой глубиной поражения.
- Ожоги паром. Большая площадь и небольшая глубина поражения. Часто сопровождаются ожогом дыхательных путей.
- Ожоги раскаленными предметами. II-IV степень. Четкая граница, значительная глубина. Сопровождаются отслоением поврежденных тканей при прекращении контакта с предметом.
Химические ожоги:
- Ожоги кислотой. При воздействии кислоты происходит коагуляция (сворачивание) белка в тканях, что обуславливает небольшую глубину поражения.
- Ожоги щелочью. Коагуляции, в данном случае не происходит, поэтому повреждение может достигать значительной глубины.
- Ожоги солями тяжелых металлов. Обычно поверхностные.
Лучевые ожоги:
- Ожоги в результате воздействия солнечных лучей. Обычно I, реже – II степень.
- Ожоги в результате воздействия лазерного оружия, воздушных и наземных ядерных взрывов. Вызывают мгновенное поражение частей тела, обращенных в сторону взрыва, могут сопровождаться ожогами глаз.
- Ожоги в результате воздействия ионизирующего излучения. Как правило, поверхностные. Плохо заживают из-за сопутствующей лучевой болезни, при которой повышается ломкость сосудов и ухудшается восстановление тканей.
Электрические ожоги:
Малая площадь (небольшие ранки в точках входа и выхода заряда), большая глубина. Сопровождаются электротравмой (поражением внутренних органов при воздействии электромагнитного поля).
Площадь поражения
Тяжесть ожога, прогноз и выбор лечебных мероприятий зависят не только от глубины, но и от площади ожоговых поверхностей. При вычислении площади ожогов у взрослых в травматологии используют «правило ладони» и «правило девяток». Согласно «правилу ладони», площадь ладонной поверхности кисти примерно соответствует 1% тела ее хозяина. В соответствии с «правилом девяток»:
- площадь шеи и головы составляет 9% от всей поверхности тела;
- грудь – 9%;
- живот – 9%;
- задняя поверхность туловища – 18%;
- одна верхняя конечность – 9%;
- одно бедро – 9%;
- одна голень вместе со стопой – 9%;
- наружные половые органы и промежность – 1%.
Тело ребенка имеет другие пропорции, поэтому «правило девяток» и «правило ладони» к нему применять нельзя. Для расчета площади ожоговой поверхности у детей используется таблица Ланда и Броуэра. В специализированных мед. учреждениях площадь ожогов определяют при помощи специальных пленочных измерителей (прозрачных пленок с мерной сеткой).
Прогноз
Прогноз зависит от глубины и площади ожогов, общего состояния организма, наличия сопутствующих травм и заболеваний. Для определения прогноза используется индекс тяжести поражения (ИТП) и правило сотни (ПС).
Индекс тяжести поражения
Применяется во всех возрастных группах. При ИТП 1% поверхностного ожога равняется 1 единице тяжести, 1% глубокого ожога – 3 единицам. Ингаляционные поражения без нарушения дыхательной функции – 15 единиц, с нарушением функции дыхания – 30 единиц.
Прогноз:
- благоприятный – менее 30 ед.;
- относительно благоприятный – от 30 до 60 ед.;
- сомнительный – от 61 до 90 ед.;
- неблагоприятный – 91 и более ед.
При наличии комбинированных поражений и тяжелых сопутствующих заболеваний прогноз ухудшается на 1-2 степени.
Правило сотни
Обычно применяется для больных старше 50 лет. Формула расчета: сумма возраста в годах + площадь ожогов в процентах. Ожог верхних дыхательных путей приравнивают к 20% поражения кожи.
Прогноз:
- благоприятный – менее 60;
- относительно благоприятный – 61-80;
- сомнительный – 81-100;
- неблагоприятный – более 100.
Местные симптомы
Поверхностные ожоги до 10-12% и глубокие ожоги до 5-6% протекают преимущественно в форме местного процесса. Нарушения деятельности других органов и систем не наблюдается. У детей, пожилых людей и лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями «граница» между местным страданием и общим процессом может снижаться вдвое: до 5-6% при поверхностных ожогах и до 3% при глубоких ожогах.
Местные патологические изменения определяются степенью ожога, периодом времени с момента травмы, вторичной инфекцией и некоторыми другими условиями. Ожоги I степени сопровождаются развитием эритемы (покраснения). Для ожогов II степени характерны везикулы (небольшие пузырьки), для ожогов III степени – буллы (большие пузыри с тенденцией к слиянию). При отслоении кожи, самопроизвольном вскрытии или снятии пузыря обнажается эрозия (ярко-красно красная кровоточащая поверхность, лишенная поверхностного слоя кожи).
При глубоких ожогах образуется участок сухого или влажного некроза. Сухой некроз протекает более благоприятно, выглядит, как черная или коричневая корка. Влажный некроз развивается при большом количестве влаги в тканях, значительных участках и большой глубине поражения. Является благоприятной средой для бактерий, часто распространяется на здоровые ткани. После отторжения участков сухого и влажного некроза образуются язвы различной глубины.
Заживление ожога происходит в несколько стадий:
- I стадия. Воспаление, очищение раны от погибших тканей. 1-10 сутки после травмы.
- II стадия. Регенерация, заполнение раны грануляционной тканью. Состоит из двух подстадий: 10-17 сутки – очищение раны от некротических тканей, 15-21 сутки – развитие грануляций.
- III стадия. Формирование рубца, закрытие раны.
В тяжелых случаях возможно развитие осложнений: гнойного целлюлита, лимфаденита, абсцессов и гангрены конечностей.
Общие симптомы
Обширные поражения вызывают ожоговую болезнь – патологические изменения со стороны различных органов и систем, при которых нарушается белковый и водно-солевой обмен, накапливаются токсины, снижаются защитные силы организма, развивается ожоговое истощение. Ожоговая болезнь в сочетании с резким снижением двигательной активности может вызывать нарушения функций дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыводящей системы и желудочно-кишечного тракта.
Ожоговая болезнь протекает поэтапно:
I этап. Ожоговый шок. Развивается из-за сильной боли и значительной потери жидкости через поверхность ожога. Представляет опасность для жизни больного. Продолжается 12-48 часов, в отдельных случаях – до 72 часов. Короткий период возбуждения сменяется нарастающей заторможенностью. Характерна жажда, мышечная дрожь, озноб. Сознание спутано. В отличие от других видов шока, артериальное давление повышается или остается в пределах нормы. Учащается пульс, уменьшается выделение мочи. Моча становится коричневой, черной или темно-вишневой, приобретает запах гари. В тяжелых случаях возможна потеря сознания. Адекватное лечение ожогового шока возможно только в специализированном мед. учреждении.
II этап. Ожоговая токсемия. Возникает при всасывании в кровь продуктов распада тканей и бактериальных токсинов. Развивается на 2-4 сутки с момента повреждения. Продолжается от 2-4 до 10-15 суток. Температура тела повышена. Больной возбужден, его сознание спутано. Возможны судороги, бред, слуховые и зрительные галлюцинации. На этом этапе проявляются осложнения со стороны различных органов и систем.
Со стороны сердечно-сосудистой системы — токсический миокардит, тромбозы, перикардит. Со стороны ЖКТ — стрессовые эрозии и язвы (могут осложняться желудочным кровотечением), динамическая кишечная непроходимость, токсический гепатит, панкреатит. Со стороны дыхательной системы — отек легких, экссудативный плеврит, пневмония, бронхит. Со стороны почек – пиелит, нефрит.
III этап. Септикотоксемия. Обусловлена большой потерей белка через раневую поверхность и реакцией организма на инфекцию. Продолжается от нескольких недель до нескольких месяцев. Раны с большим количеством гнойного отделяемого. Заживление ожогов приостанавливается, участки эпителизации уменьшаются или исчезают.
Характерна лихорадка с большими колебаниями температуры тела. Больной вялый, страдает от нарушения сна. Аппетит отсутствует. Отмечается значительное снижение веса (в тяжелых случаях возможна потеря 1/3 массы тела). Мышцы атрофируются, уменьшается подвижность суставов, усиливается кровоточивость. Развиваются пролежни. Смерть наступает от общих инфекционных осложнений (сепсиса, пневмонии). При благоприятном варианте развития событий ожоговая болезнь заканчивается восстановлением, во время которого раны очищаются и закрываются, а состояние больного постепенно улучшается.
Первая помощь
Необходимо как можно быстрее прекратить контакт с повреждающим агентом (пламенем, паром, химическим веществом и т. д.). При термических ожогах разрушение тканей из-за их нагрева продолжается некоторое время после прекращения разрушающего воздействия, поэтому обожженную поверхность нужно охлаждать льдом, снегом или холодной водой в течение 10-15 минут. Затем аккуратно, стараясь не повредить рану, срезают одежду и накладывают чистую повязку. Свежий ожог нельзя смазывать кремом, маслом или мазью – это может усложнить последующую обработку и ухудшить заживление раны.
При химических ожогах нужно обильно промыть рану проточной водой. Ожоги щелочью промывают слабым раствором лимонной кислоты, ожоги кислотой – слабым раствором питьевой соды. Ожог негашеной известью водой промывать нельзя, вместо этого следует использовать растительное масло. При обширных и глубоких ожогах больного необходимо укутать, дать обезболивающее и теплое питье (лучше – содово-солевой раствор или щелочную минеральную воду). Пострадавшего с ожогом следует как можно быстрее доставить в специализированное мед. учреждение.
Лечение
Местные лечебные мероприятия
Закрытое лечение ожогов
Прежде всего производят обработку ожоговой поверхности. С поврежденной поверхности удаляют инородные тела, кожу вокруг раны обрабатывают антисептиком. Большие пузыри подрезают и опорожняют, не удаляя. Отслоившаяся кожа прилипает к ожогу и защищает раневую поверхность. Обожженной конечности придают возвышенное положение.
На первой стадии заживления применяют препараты с обезболивающим и охлаждающим действием и лекарственные средства для нормализации состояния тканей, удаления раневого содержимого, профилактики инфекции и отторжения некротических участков. Используют аэрозоли с декспантенолом, мази и растворы на гидрофильной основе. Растворы антисептиков и гипертонический раствор применяют только при оказании первой помощи. В дальнейшем их использование нецелесообразно, поскольку повязки быстро высыхают и препятствуют оттоку содержимого из раны.
При ожогах IIIА степени струп сохраняют до момента самостоятельного отторжения. Вначале накладывают асептические повязки, после отторжения струпа – мазевые. Цель местного лечения ожогов на второй и третьей стадии заживления – защита от инфекции, активизация обменных процессов, улучшение местного кровоснабжения. Применяют лекарственные средства с гиперосмолярным действием, гидрофобные покрытия с воском и парафином, обеспечивающие сохранение растущего эпителия при перевязках. При глубоких ожогах проводится стимуляция отторжения некротических тканей. Для расплавления струпа используют салициловую мазь и протеолитические ферменты. После очищения раны выполняют кожную пластику.
Открытое лечение ожогов
Проводится в специальных асептических ожоговых палатах. Ожоги обрабатывают высушивающими растворами антисептиков (раствор марганцовки, бриллиантового зеленого и пр.) и оставляют без повязки. Кроме того, открыто обычно лечат ожоги промежности, лица и других областей, на которые сложно наложить повязку. Для обработки ран в этом случае используют мази с антисептиками (фурацилиновая, стрептомициновая).
Возможна комбинация открытого и закрытого способов лечения ожогов.
Общие лечебные мероприятия
У пациентов со свежими ожогами повышается чувствительность к анальгетикам. В раннем периоде наилучший эффект обеспечивается частым введением малых доз обезболивающих препаратов. В последующем может потребоваться увеличение дозы. Наркотические анальгетики угнетают дыхательный центр, поэтому вводятся травматологом под контролем дыхания.
Подбор антибиотиков осуществляется на основании определения чувствительности микроорганизмов. Профилактически антибиотики не назначают, поскольку это может привести к образованию устойчивых штаммов, невосприимчивых к антибактериальной терапии.
В ходе лечения необходимо возместить большие потери белка и жидкости. При поверхностных ожогах более 10% и глубоких более 5% показана инфузионная терапия. Под контролем пульса, диуреза, артериального и центрального венозного давления пациенту вводят глюкозу, питательные растворы, растворы для нормализации кровообращения и кислотно-щелочного состояния.
Реабилитация
Реабилитация включает в себя мероприятия по восстановлению физического (лечебная гимнастика, физиотерапия) и психологического состояния пациента. Основные принципы реабилитации:
- раннее начало;
- четкий план;
- исключение периодов длительной неподвижности;
- постоянное наращивание двигательной активности.
По окончании периода первичной реабилитации определяется необходимость дополнительной психологической и хирургической помощи.
Ингаляционные поражения
Ингаляционные поражения возникают в результате вдыхания продуктов горения. Чаще развиваются у лиц, получивших ожоги в замкнутом пространстве. Утяжеляют состояние пострадавшего, могут представлять опасность для жизни. Увеличивают вероятность развития пневмонии. Наряду с площадью ожогов и возрастом больного являются важным фактором, влияющим на исход травмы.
Ингаляционные поражения подразделяются на три формы, которые могут встречаться вместе и по отдельности:
Отравление угарным газом.
Окись углерода препятствует связыванию кислорода с гемоглобином, вызывает гипоксию, а при большой дозе и длительной экспозиции — смерть пострадавшего. Лечение – искусственная вентиляция легких с подачей 100% кислорода.
Ожоги верхних дыхательных путей
Ожог слизистой полости носа, гортани, глотки, надгортанника, крупных бронхов и трахеи. Сопровождается охриплостью голоса, затрудненным дыханием, выделением мокроты с копотью. При бронхоскопии выявляется покраснение и отек слизистой, в тяжелых случаях – пузыри и участки некроза. Отек дыхательных путей нарастает и достигает своего пика на вторые сутки после травмы.
Поражение нижних отделов дыхательных путей
Повреждение альвеол и мелких бронхов. Сопровождается затруднением дыхания. При благоприятном исходе компенсируется в течение 7-10 дней. Может осложниться пневмонией, отеком легких, ателектазами и респираторным дистресс-синдромом. Изменения на рентгенограмме видны только на 4 день после травмы. Диагноз подтверждается при снижении парциального давления кислорода в артериальной крови до 60 мм и ниже.
Лечение ожогов дыхательных путей
По большей части симптоматическое: интенсивная спирометрия, удаление секрета из дыхательных путей, вдыхание увлажненной воздухо-кислородной смеси. Профилактическое лечение антибиотиками неэффективно. Антибактериальная терапия назначается после бакпосева и определения чувствительности возбудителей из мокроты.
Источник