Дифференциальная диагностика ушиб почки
Факт повреждения почки устанавливают на основании жалоб больного, анамнеза, клинических признаков, анализов мочи и данных ультразвукового исследования. Ультразвуковое сканирование значительно облегчает распознавание травмы почки. На эхограммах определяются очаговые изменения в поврежденной почке, а также изменения в забрюшинной клетчатке, в частности формирующаяся урогематома.
Для определения степени повреждения почки необходимо специальное урологическое обследование. При подозрении на повреждение почки необходимо максимально быстро применить комплекс диагностических мероприятий для определения:
1) общего состояния больного и необходимости проведения противошоковых мероприятий;
2) наличия у пострадавшего второй, неповрежденной почки и ее функционального состояния;
3) характера и вида повреждения почки, в частности повреждения чашечно-лоханочной системы.
Цистоскопия и хромоцистоскопия иногда позволяют выявить сторону повреждения и установить степень нарушения пассажа мочи из почек по выделению крови из устья мочеточника и по отсутствию выделения индигокармина. Кроме этого, при хромоцистоскопии определяют наличие контралатеральной почки, что необходимо знать в случае необходимости удаления поврежденной почки.
Основным методом диагностики повреждения почки и установления степени ее повреждения является рентгенологическое исследование, которое начинают с обзорного снимка. Обращают внимание на состояние скелета, поперечных отростков позвонков, тела позвонков, ребра, поскольку при повреждении почки нередко имеется перелом указанных костей. Забрюшинную гематому на обзорном снимке выявляют по отсутствию тени края поясничной мышцы или ее нечеткости. Травма почки, как правило, осложняется скоплением в кишечнике газов (метеоризм). Это проявляется большим количеством теней газов в кишечнике, причем больше на стороне травмы. Искривление позвоночника в сторону травмы в известной степени способствует правильной оценке локализации повреждения.
Наиболее эффективным методом диагностики закрытых травм почки является экскреторная урография. С ее помощью получают сведения о стороне повреждения, анатомо-функциональном состоянии поврежденной почки, степени повреждения, наличии и функциональном состоянии контралатеральной почки. Рентгенологическими признаками повреждения органа служат слабое и позднее контрастирование чашечно-лоханочной системы, субкапсулярные и внепочечные затеки контрастного вещества, деформация чашечек и лоханки. При тяжелых степенях повреждения почки функция ее, как правило, не определяется.
В то же время отсутствие контрастирования чашечно-лоханочной системы с обеих сторон при экскреторной урографии может быть обусловлено тяжелым состоянием больного, шоком пострадавшего, при котором давление в сосудистых клубочках почек ниже фильтрационного. В связи с этим экскреторную урографию следует выполнять только после выведения больного из шокового состояния и стабилизации его систолического давления на уровне не ниже 80 мм рт. ст.
В случае отсутствия информации при проведении экскреторной урографии или при непереносимости рентгеноконтрастных препаратов у больного с подозрением на травму почки возможно проведение ретроградной уретеропиелографии. Этот метод при соблюдении определенных правил асептики, антисептики и обезболивания позволяет быстро установить степень повреждения почки. При разрыве форникальной зоны чашечки на уретеропиелограмме отчетливо видно проникновение рентгеноконтрастного вещества через свод чашечки в место разрыва, при повреждении чашечки и лоханки — затекание контрастного вещества в околопочечное пространство. Дефекты наполнения чашечно-лоханочной системы при травме почки объясняются наличием сгустков крови.
При проведении рентгенологических исследовании целесообразно один из снимков выполнить на вдохе или выдохе. Ограничение подвижности почки, ее смещение могут служить признаками урогематомы в забрюшинном пространстве.
Для диагностики закрытой травмы почки можно использовать такие сложные методы исследования, как аортография, почечная венография, компьютерная и магнитно-ядерно-резонансная томография. Показания к применению этих методов должны быть строго индивидуальными. Их применение следует ограничивать случаями предполагаемого нарушения проходимости почечных сосудов или случаями, при которых заподозрено наличие артериальной фистулы.
Ангиографию осуществляют после выведения больного из шока или одновременно с реанимационными мероприятиями.
Реанимационные мероприятия при показаниях целесообразно начинать непосредственно в рентгенооперационной. С этой целью установление зонда для проведения ангиографии может быть использовано для введения лекарственных препаратов.
При ангиографическом исследовании закрытых травм почки — ушиба почки характерно снижение нефрографического эффекта в паренхиматозной фазе ангиографии. При субкапсулярных разрывах в артериальной фазе ангиографии отмечаются смещение мелких внутрипочечных сосудов, экстравазация рентгеноконтрастного вещества в нефрографической фазе ангиографии, недостаточное накопление рентгеноконтрастного вещества в зоне разрыва, деформация контура почки.
Изотопная ренография позволяет оценивать функциональное состояние поврежденной почки в динамике; при сканировании при сцинтиграфии в случае сохранения функционирующей паренхимы поврежденной почки можно установить локализацию повреждения. При разрыве почки или отрыве ее сегмента определяется дефект изображения, соответствующий участку травмы органа.
Для уточнения особенностей повреждения почки применяют различные диагностические методы, начиная с наименее травматичных (экскреторная урография, радиоизотопное и ультразвуковое сканирование) и завершая более травматичными (ретроградная пиелография и почечная ангиография). Если же ни один из вышеперечисленных методов не позволяет установить характер и степень повреждения почки, а состояние больного прогрессивно ухудшается, то следует предпринять экстренное оперативное вмешательство, во время которого и решается вопрос о жизнеспособности органа.
Дифференциальная диагностика
Повреждения почки необходимо дифференцировать от травматических повреждений органов брюшной полости (печени, селезенки, сосудов брыжейки). В клинической картине повреждений этих органов на первый план выступают симптомы острого живота, т.е. отмечаются ригидность мышц передней брюшной стенки, болезненность при пальпации живота, симптомы раздражения брюшины. В боковых отделах брюшной полости определяется свободная жидкость. При изолированных повреждениях органов брюшной полости гематурия отсутствует.
Основополагающими методами исследования в дифференциальной диагностике являются ультразвуковые и рентгенологические, позволяющие обнаружить характерные изменения при повреждении почек и нормальную их картину при травме органов брюшной полости.
Наибольшие трудности возникают при диагностике комбинированных повреждений почек и органов брюшной полости. При урологическом обследовании выявляют повреждение почки, а клинические симптомы повреждения органов брюшной полости обусловливают необходимость выполнения экстренного оперативного вмешательства, которое начинают с лапаротомии и ревизии органов брюшной полости.
Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.
Урология
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Повреждение почки – это нарушение целостности почки, обусловленное травмирующим воздействием. Закрытое повреждение почки возникает при прямых (ушиб, сдавление, падение на спину) и непрямых (падение с высоты) травмах, открытое – при колотых, резаных и огнестрельных ранениях. Проявляется гематурией и болями в пояснице. При открытых повреждениях наблюдается истечение мочи из раны. Для подтверждения диагноза используются данные лабораторных исследований, УЗИ, КТ, рентгенографии и ангиографии. Лечение закрытых травм почки в большинстве случаев консервативное, открытых – оперативное.
Общие сведения
Повреждение почки – достаточно распространенная травма, составляющая 1-5% от общего числа травматических повреждений. Может значительно варьироваться по степени тяжести – от относительно легких случаев до тяжелых поражений, представляющих опасность для жизни пациента. Мужчины страдают втрое чаще женщин. Любое повреждение почки рассматривается, как потенциально опасное, поэтому пациенты с такой патологией госпитализируются в урологическое, хирургическое или травматологическое отделение.
В 70-80% случаев повреждение почки сочетается другими травмами: переломами таза, позвоночника и ребер, переломами костей конечностей, ЧМТ, тупой травмой живота, повреждениями грудной клетки и т. д. Это утяжеляет состояние пациента, способствует развитию травматического шока и ухудшает прогноз.
Повреждение почки
Причины
В мирное время превалируют закрытые повреждения почки в результате криминального инцидента (драки) или падения с высоты. Причиной закрытой травмы почки становится ушиб, падение, сдавление и другие воздействия, в результате которых возникает повышение давления жидкости (мочи и крови) в почке либо почка сдавливается между поперечными отростками позвонков и ребрами. Реже встречаются открытые травмы, которые являются следствием колотых и колото-резаных ран. В период военных действий резко увеличивается доля огнестрельных ранений почек.
Патанатомия
Тяжесть закрытой травмы зависит от таких факторов, как место приложения, направление и сила удара, индивидуальные особенности расположения почки по отношению к позвоночнику и нижним ребрам, степень развития мускулатуры, степень наполнения кишечника, количество паранефральной и подкожной жировой клетчатки, величина забрюшинного и внутрибрюшного давления. При предшествующих патологических изменениях (хроническом пиелонефрите, аномалиях развития, пионефрозе и гидронефрозе) целостность почки может нарушаться даже при незначительном закрытом травматическом воздействии. Степень повреждения может варьироваться от мелких кровоизлияний в ткань почки до тотального разрушения органа.
Особенно тяжелые травмы почек наблюдаются при огнестрельных ранениях, что обусловлено обширностью поражения, сложной конфигурацией раневого канала и высокой частотой одновременного повреждения различных органов и анатомических областей. Тяжесть ножевых ран почки зависит от направления раневого канала и расположения раны по отношению к почечным сосудам.
Классификация
В травматологии и клинической урологии выделяют закрытые (подкожные, тупые) и открытые (проникающие) травмы почки. Различают следующие виды закрытых повреждений:
- Ушиб. В почечной паренхиме возникают множественные кровоизлияния, макроскопический разрыв субкапсулярной гематомы отсутствует.
- Субкапсульный разрыв без контакта с чашечно-лоханочной системой. Характеризуется наличием крупной субкапсулярной гематомы.
- Разрыв ткани и фиброзной капсулы почки с повреждением чашечно-лоханочной системы.
- Размозжение.
- Отрыв мочеточника, полное либо частичное повреждение сосудистой ножки.
- Контузия.
Открытые травмы почки подразделяются на:
- Резаные раны.
- Колотые раны.
- Осколочные ранения.
- Пулевые ранения и т. д.
При постановке диагноза уточняют зону повреждения почки:
- Повреждение сосудистой ножки.
- Повреждение тела.
- Повреждение нижнего сегмента.
- Повреждение верхнего сегмента.
Кроме того, указывают характер травмы (сочетанная, изолированная), наличие или отсутствие осложнений (осложненная, неосложненная).
Симптомы повреждения почки
Ведущими симптомами закрытой травмы почки являются боль и отек в поясничной области в сочетании с микро- или макрогематурией. Боли могут быть острыми, тупыми или коликообразными, нередко иррадиируют в паховую область. При тяжелых повреждениях наблюдается вздутие живота, повышение температуры, тошнота, рвота и симптомы раздражения брюшины, что может симулировать тупую травму живота. Кроме того, при травме почки может выявляться дизурия, боли внизу живота и признаки внутреннего кровотечения.
Различают 3 степени тяжести закрытого повреждения почки. При повреждениях легкой степени (ушибе) наблюдается незначительная кратковременная гематурия. Болевой синдром выражен умеренно. Общее состояние пациента ближе к удовлетворительному, признаки раздражения брюшины отсутствуют, околопочечная гематома не выявляется. При повреждениях средней степени тяжести боли умеренные, отмечается иррадиация в половые органы, паховую область и нижнюю часть живота. АД снижено, пульс учащен. Под кожей в поясничной области видна гематома. Нередко выявляется дизурия, в отдельных случаях – анурия. Урогематома может вызывать симптомы раздражения брюшины. При тяжелых повреждениях развивается шок. Боли сильные, макрогематурия профузная, длительная. Отмечаются нарастающие признаки внутреннего кровотечения.
Симптомы открытого повреждения почки во многом совпадают с признаками закрытой травмы. Есть боль и гематурия, нередко присутствует припухлость вокруг места повреждения. Кроме того, в области поясницы имеется огнестрельная, колотая или резаная рана. Самым достоверным признаком открытой травмы почки является истечение мочи из раневого канала, однако, этот симптом редко бывает явным в первые часы. Для выявления незначительных примесей мочи в кровянистом раневом отделяемом применяют специальный реактив Несслера.
Боль в области поясницы вызывает защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. Раннее появление и значительная выраженность данного симптома могут свидетельствовать об одновременном повреждении органов брюшной полости. Гематурия при открытых травмах почки возникает практически сразу, однако, ее выраженность не всегда коррелирует с тяжестью поражения. Встречаются как небольшие надрывы, сопровождающиеся профузной гематурией, так и тяжелые повреждения с незначительным количеством крови в моче.
Осложнения
При открытых повреждениях чем рана ближе к почечной ножке, тем выше риск нарушения целостности крупных сосудов и тем больше область инфаркта почки с последующим нагноением почечной ткани. Повреждение мочеточника и чашечно-лоханочной системы в отсутствие операции влечет за собой мочевую инфильтрацию и флегмону забрюшинного пространства, при сопутствующем повреждении брюшной полости развивается перитонит.
Диагностика
Диагноз устанавливается врачом-урологом, подтверждается на основании клинических признаков, анализа мочи, МРТ, КТ, УЗИ, внутривенной урографии, нефросцинтиграфии и почечной ангиографии. Для оценки тяжести кровопотери осуществляется контроль уровня гемоглобина и гематокрита. При подозрении на сочетанную травму назначаются консультации различных специалистов: травматолога, абдоминального хирурга и пр.
МРТ ОБП. Повреждение левой почки. Забрюшинная гематома (красная стрелка), отек перинефральной клетчатки (синяя стрелка).
Лечение повреждения почки
При закрытых травмах, не сопровождающихся гемодинамическими нарушениями, обычно проводятся консервативные мероприятия. При открытых повреждениях консервативная терапия возможна лишь при изолированных ранах, нанесенных холодным оружием, в случае, если состояние пациента остается удовлетворительным, а гематурия незначительна и носит кратковременный характер. Пациентам назначают антибиотики, противовоспалительные и кровоостанавливающие препараты.
Абсолютными показаниями к хирургическому лечению при открытых и закрытых травмах почки являются нестабильная гемодинамика, пульсирующая и нарастающая гематома. К числу относительных показаний к операции относятся тяжелые повреждения, экстравазация больших количеств мочи, выявление крупного нежизнеспособного участка почки, сочетанные травмы, предшествующие заболевания травмированной почки и отсутствие эффекта от консервативной терапии. В зависимости от тяжести и характера повреждения выполняют нефрэктомию, удаление части почки или ушивание разрыва почки. В отдельных случаях возможна малоинвазивная операция – эмболизация поврежденного сосуда с использованием катетера, введенного через бедренную артерию.
Источник
Глава 13. ТРАВМЫ ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ
Высокая
медико-социальная значимость этой патологии объясняется тем скорбным
фактом, что во всём мире травмы — одна из главных причин гибели детей.
По данным К.У. Ашкрафт (1996), у детей в возрасте 1-4 лет летальность от
травм достигает 44% всех причин смертей, 5-9 лет — 51%, а 10-14 лет —
уже 58%. Травма мочеполовых органов в детском возрасте также нередка и
составляет 5% всех повреждений. Классификация травмы органов мочевой
системы по А.Г. Пугачёву представлена в табл. 7.
Таблица 7. Классификация травмы органов мочевой системы
Под
комбинированной травмой понимают сочетание травм органов разных
анатомических вместилищ (например, почка + кишка), под сочетанной
травмой — травмы органов, относящихся к одному анатомическому вместилищу
(например, почка + мочеточник). Кроме того, в зависимости от тяжести
выделяют лёгкие, средней тяжести или тяжёлые повреждения, с осложнениями
или без них.
Отличительные особенности травмы органов мочевой системы у детей:
• тяжесть состояния пострадавших;
• обильное кровотечение;
• выраженные болевые проявления;
• частое выделение мочи в окружающие ткани;
• расстройства
мочеиспускания и нарушения функций внутренних органов, что нередко
способствует развитию ранних либо поздних осложнений.
У детей также встречаются проникающие ранения почки при огнестрельных или ножевых ранениях и повреждения от ятрогенных
воздействий
при инвазивных процедурах и манипуляциях, таких как биопсия почки,
оперативное лечение, чрескожная нефростомия или удаление камня при
нефролитиазе, но гораздо чаще травма почки у детей носит тупой характер.
13.1. ТУПАЯ ТРАВМА ПОЧКИ
При
тупой травме в детском возрасте почки страдают значительно чаще других
органов мочеполовой системы из-за следующих анатомических особенностей
детского организма.
• По сравнению с почками взрослого человека почки ребёнка пропорционально значительно больше.
• Детская
почка менее защищена от травмы паранефральной клетчаткой (её просто
мало) и фасцией Герота (которая очень тонка), слабо выраженными в
детском возрасте. Недостаточно развитые мышцы живота и поясничной
области также составляют слабую защиту.
• Фиксирующий
аппарат почки ребёнка несовершенен, что делает её более подвижной.
Почка фиксирована только в двух местах: мочеточником и сосудистой
ножкой, поэтому легко перемещается с внезапным ускорением или
торможением. Вследствие резкого перемещения возможны надрывы мочеточника
в ЛМС или разрывы интимы сосудов почечной ножки с частичной или полной
окклюзией. Подобный характер травмы наблюдают при жёстком торможении во
время дорожно-транспортных происшествий либо в результате падения с
большой высоты.
• Почка у
детей младшей возрастной группы расположена значительно ниже, и её
нижний полюс, а иногда и средний сегмент опускаются ниже края рёберной
дуги. Два нижних ребра ребёнка мягкие и подвижные и не способны
обеспечить должной защиты органа.
• Дольчатое
строение почки, свойственное младенцам и детям младшего возраста,
способствует лёгкому повреждению почечной паренхимы.
При диагностике повреждения почки у детей следует учитывать данные:
• анамнеза:
— характер травмы;
— сила удара;
— высота падения;
— особенности предметов, на которые упал ребёнок;
— наличие сочетанной урологической патологии, такой как гидронефроз, МКБ, гломерулонефрит;
• лабораторных анализов:
— общего анализа мочи;
— общего анализа крови;
— показателей красной крови и кислотно-щелочного равновесия;
• клинического осмотра:
— оценивают состояние кожного покрова;
— осматривают поясничную область;
— пальпируют живот и поясничную область;
— определяют места наибольшей болезненности;
— выявляют симптом Пастернацкого, напряжение мышц передней брюшной стенки и поясничной области;
— пальпируют мочеточниковые точки;
— констатируют вынужденное положение;
• УЗИ
почек и органов брюшной полости + цветовое допплеровское картирование
(исследование кровотока почки) с описанием размеров органа и целостности
контура, подкапсульных и паранеф-ральных гематом, характера содержимого
коллекторной системы почки и других признаков;
• экскреторной
урографии в классическом варианте (четыре снимка: обзорный, на 6, 15 и
40-й мин после введения контрастного вещества);
• КТ с контрастом;
• ангиографии.
При
нестабильном состоянии пациента и необходимости экстренной лапаротомии
почку можно обследовать методом экстренной урографии по принципу
«одиночного выстрела»: по А.Ф. Мори (A.F. Morey), введение двойного
контраста + снимок на 10-15-й минуте. Данное обследование позволяет
получить максимум необходимой информации за короткое время и помогает
определиться в тактике. При подозрении на травму почки на рентгенограмме
следует искать:
• отсутствие функции почек;
• затёки контрастного вещества (субкапсулярные или вне почки);
• различную деформацию ЧЛС;
• отсутствие тени большой поясничной мышцы (m. psoas major);
• тень в области почки;
• рефлекторную анурию со стороны противоположной почки.
Клиническая картина
Клиническая картина тупой травмы почки у детей отличается болевым синдромом, присутствием гематомы и гематурией.
Болевой синдром. Боль
в поясничной области отмечается у подавляющего большинства больных при
изолированных повреждениях (95%) и у всех пострадавших при сочетанной
травме. Боль возникает вследствие повреждения тканей и органов,
окружающих почку, растяжения фиброзной капсулы почки, ишемии её
паренхимы, давления на париетальную брюшину нарастающей гематомой или в
результате закупорки мочеточника сгустками крови.
Гематома. Припухлость
в поясничной или подрёберной области обусловлена скоплением крови
(гематомой) или крови с мочой (уроге-матомой) в околопочечной или
забрюшинной клетчатке. Наблюдается не более чем у 10% пострадавших.
Гематурия. Главным
признаком повреждения почки, обнаруживаемым у 80-90% больных с
ренальной травмой, служит гематурия, степень которой часто не отражает
тяжести повреждения. Лишь нарастание гематурии в динамике говорит о
серьёзной травме. У 10-20% детей повреждение почки протекает без
гематурии. Классификация М. Перлет и П. Мерфи (M. Perlet, P. Merphy,
1994), модифицированная для наглядности и объективизации лечебной
тактики у детей с различными видами повреждений почек, представлена в
табл. 8.
Лечение
Цель
лечения травмы почки — максимальное сохранение функционирующей
паренхимы, выполняют преимущественно органосохра-няющие операции.
Единственное показание для нефрэктомии — раз-мозжение почки. Тактика:
всех больных детей с травмой органов забрюшинного пространства
необходимо госпитализировать. Около 85% повреждений почек представлены
ушибами и ушибленными ранами, которые можно (и нужно) лечить
консервативно.
При небольших
повреждениях (I степени) назначают антибиотики и постельный режим до
прекращения макрогематурии, после чего только через 6 нед разрешают
более или менее активный образ жизни. Всякие ограничения полностью
снимают лишь после исчезновения микрогематурии. В течение года
необходимо периодически определять артериальное давление, брать для
анализа мочу, проводить УЗИ почек и (при необходимости) КТ или
урографию. При повреждении II степени тактика преимущественно
консервативная: ребёнка лечат
Таблица 8. Классификация тупой травмы почки у детей (по Перлет М. и Мерфи П.)
как
больного с ушибом, периодически повторяя УЗИ; при резком нарастании
подкапсульной гематомы может быть показано оперативное лечение. Как
правило, кровотечение при этом останавливается и операцию можно
выполнить забрюшинным доступом. При повреждениях почки III степени и
иногда IV степени лечение хирургическое, чаще активное, операцию
выполняют трансабдоминальным доступом, но при такой тактике число
нефрэктомий существенно возрастает. По данным последних лет, если
возможно, операцию желательно отсрочить до 3-4 дней (кровотечение
остановится, процесс некротизации отграничится, и можно выполнить
резекцию органа). Выполняют люмботомный доступ и вмешательство на
сосудистой ножке, соответствующее найденным изменениям, по возможности
максимально сохраняя почечную ткань. При тяжёлых повреждениях (IV и V
степени), особенно при гипотензии, необходимо хирургическое
вмешательство. При травме сосудов почки операция эффективна лишь в
периоде «тёплой ишемии», то есть не позже чем через 2 ч после травмы. В
целом показания к оперативному лечению травмы почки у детей можно
сформулировать следующим образом:
• невозможность чётко дифференцировать комбинированное повреждение органов (хирургическое вмешательство — лапарото-мия);
• интенсивная, продолжающаяся гематурия;
• кровотечение в околопочечное пространство, нарастающая гематома забрюшинного пространства;
• обширная гематома забрюшинного пространства;
• рецидивирующая гематурия;
• инфицированная урогематома;
• посттравматическая обструкция мочевыводящих путей. Наиболее распространённые осложнения у детей:
• прогрессирующий пиелонефрит;
• так называемая целлофановая почка;
• посттравматический гидронефроз;
• посттравматический нефролитиаз;
• ренальная гипертензия.
13.2. ТРАВМА МОЧЕТОЧНИКА
Повреждение
мочеточника у детей редко, что обусловлено его большой эластичностью и
подвижностью: обычно он «ускользает» от повреждающего агента. Мочеточник
повреждается только при
очень
сильном и резком ударе, когда он прижимается к отросткам позвонков. Тем
не менее у детей возможны огнестрельные и осколочные ранения
мочеточников. У мальчиков они бывали всегда, что объясняется их
своеобразным воспитанием, стремлением к озорству, геройству, интересом к
взрывчатым веществам. Реальность терроризма вернула в обиход понятие
«минно-взрывная травма у детей». Однако чаще мочеточник травмируют при
эндоскопических манипуляциях и/или во время оперативного вмешательства
на органах брюшной полости либо на органах таза. Обычно травма
локализуется в нижней трети мочеточника, при сочетанном переломе таза и
при слепой травме — в прилоханочном отделе. Различают ушиб мочеточника,
его разрыв (неполный и полный разрыв стенки) и сдавление мочеточника в
результате перевязывания лигатурой (ятрогения).
Клиническая картина
Ушибы
и неполный разрыв мочеточника практически не проявляются чёткими
симптомами, зачастую маскируются повреждением органов брюшной полости и
диагностируются редко. Клинические симптомы полного разрыва мочеточника:
боль в области травмы и проходящая однократная гематурия. Травма
проявляется на 5-6-е сутки мочевым затёком или истечением мочи из раны.
При случайном перевязывании мочеточника в тканях (чаще — нижняя треть
при гинекологических операциях) патологическое состояние проявится
быстрым развитием (к концу 1-х суток) приобретённого гидронефроза и
выраженным болевым синдромом.
Диагностика
При диагностике травмы мочеточника выполняют:
• УЗИ;
• урографию (в забрюшинном пространстве — затёк контраста);
• ретроградную уретеропиелографию.
Лечение
Лечение
ушиба или частичного повреждения стенки мочеточника консервативное. При
полном разрыве стенки мочеточника прибегают к оперативной коррекции.
Вид операции зависит от длины повреждения мочеточника, уровня травмы и
сроков оперативного вмешательства после травмы. Наилучшие функциональные
результаты получают при раннем выполнении операции и наложении
первичного анастомоза конец в конец. При повреждении прило-
ханочного
сегмента обычно проводят пиелопластику. Повреждения дистальных отделов
мочеточника корригируют, как правило, путём уретероцистонеостомии. Если
для сопоставления концов мочеточника не хватает его собственной длины,
то используют лоскут, выкроенный из мочевого пузыря. Из других методов,
иногда применяемых для восстановления целостности мочеточников, следует
упомянуть трансуретероуретеростомию и замещение мочеточника сегментом
подвздошной кишки. При случайном перевязывании мочеточника в тканях
показана повторная операция, тщательная ревизия мочеточника на
протяжении и удаление лигатуры.
13.3. ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И УРЕТРЫ
Повреждения мочевого пузыря
Мочевой
пузырь повреждается в результате сдавления нижних отделов туловища
привязными ремнями во время автомобильной аварии, проникающего ранения
промежности или живота, а также вследствие травмы, связанной с переломом
костей таза (падения с высоты и автомобильные аварии). Различают
внутрибрюшинный, внебрюшинный и смешанный разрыв. Закрытые повреждения
подразделяют на ушиб, неполный и полный разрыв. Разрывы, связанные с
переломом костей таза, чаще бывают внутрибрюшинными.
Клиническая картина
При
тяжёлой травме пострадавший находится в состоянии шока. Отмечаются
непрерывные боли внизу живота, позывы к мочеиспусканию и невозможность
помочиться. Гематурия чаще обильная, тотальная. При внутрибрюшинном
разрыве мочевого пузыря мочеиспускание обычно отсутствует, моча
изливается в брюшную полость. Развивается мочевой перитонит.
Диагностика
При
диагностике и дифференциальной диагностике этих повреждений необходимо
ответить на вопросы: имеется ли повреждение мочевого пузыря, и какого
вида? Внутриили внебрюшинный разрыв мочевого пузыря выявляют по данным
цистографии (рис. 23).
Рис. 23. Внебрюшинный
разрыв мочевого пузыря с затеканием контраста в паравезикальную
клетчатку с двух сторон (по Куликовой Т.Н. и др., 2009; микционная
цистография)
Лечение
При ушибе и частичном разрыве стенки мочевого пузыря предпочтительна консервативная тактика:
• строгий постельный режим;
• антибактериальная терапия;
• установка постоянного катетера в мочевой пузырь;
• гемостатическая терапия.
При
полном разрыве стенки мочевого пузыря показано оперативное
вмешательство. Тактику определяют во время вмешательства. Обязательно
ушивание ран пузыря, а также наложение эпицистосто-мы и дренирование
клетчатки таза (по Буяльскому-Мак-Уортеру — через запирательное
отверстие, или по Куприянову — через промежность).
Повреждения уретры
Мочеиспускательный
канал у детей обычно повреждается в области задней уретры. Как правило,
этот вид травмы сочетается с тяжёлыми переломами таза. Повреждение
уретры возможно в результате инструментальных исследований или связано с
характерным механизмом травмы (например, ребёнок сел на остриё забора).
Клиническая картина
Пациент
жалуется на боли в области промежности, мошонки. Отмечаются частые и
безрезультатные позывы к мочеиспусканию. Из уретры выделяется по каплям
кровь (гематоррагия). Появляется гематома в промежности.
Диагностика
Необходима
ретроградная уретрограмма. Выход контрастного вещества из просвета в
окружающие ткани доказывает значительное повреждение уретры. При ушибах
уретры на уретрограмме видны неровные контуры слизистой оболочки.
Проводить катетеризацию уретры не рекомендуют, поскольку этот метод не
только крайне неинформативен, но и дополнительно травмирует область
полученной травмы.
Лечение
При
непроникающем повреждении лечение консервативное: покой, холодный
компресс на область травмы и антибиотикотерапия. При задержке
мочеиспускания прибегают к надлобковой пункции или цистостомии. При
проникающих повреждениях показано оперативное вмешательство. Для
мальчиков оптимально наложение первичного шва на уретру в первые 6 ч
после травмы. Однако пока при разрыве уретры у детей, как правило,
накладывают эпицистостому с последующим отсроченным восстановлением
целостности уретры, через 4-6 мес после ликвидации воспалительных
явлений. В таком случае неизбежны сужения и посттравматические стенозы
уретры. При сужениях в области задней уретры операция возможна как
про-межностным, так и чрезлобковым доступом (с рассечением лонного
сочленения). В последние годы отдают предпочтение эндоскопическому
методу. Его применяют при стриктурах на небольшом протяжении, а также
при сужении уретры после наложения первичных или отсроченных швов.
Особенности анатомо-топографического строения уретры девочек и механизмы
разрыва их мочеиспускательного канала обусловливают иную хирургическую
тактику, чем у мальчиков. При обширных повреждениях уретры у девочек
ограничиваются наложением мочепузырного свища и дренированием
урогематом. Реконструктивную операцию проводят спустя 6-8 мес после
травмы с обязательным восстановлением повреждённых стенок влагалища и
шейки мочевого пузыря.
Источник