Диагноз зчмт ушиб головного мозга

При ушибе мозга средней степени (соответствует среднетяжелой ЗЧМТ) длительность потери сознания от нескольких десятков минут до 4-6 часов. Интенсивная головная боль, многократная рвота, расстройство пси­хики. Возможны преходящие нарушения жизненно важ­ных функций: брадикардия или тахикардия, повышение артериального давления; тахипноэ, субфебрилитет. Вы­ражены оболочечные и некоторые стволовые симптомы: нистагм, мышечная гипотония, угнетение сухожильных рефлексов, имеются патологические знаки. Среди очаго­вых симптомов зрачковые и глазодвигательные наруше­ния, парезы конечностей, нарушение речи, чувствитель­ные расстройства. Этому могут сопутствовать переломы костей черепа и выраженное субарахноидальное крово­излияние. Перечисленные симптомы сглаживаются на протяжении 3-5 недель. Однако они могут оставаться и более длительное время.

Ушиб головного мозга тяжелой степени

Ушиб мозга тяжелой степени (соответствует тяжелой ЗЧМТ) -характеризуется выключением сознания от не­скольких часов до нескольких недель. Возвращается оно крайне медленно, через периоды спутанности, дезориен­тировки и грубых психических расстройств. У части боль­ных развивается выраженный, но большей частью обра­тимый корсаковский синдром. Часто двигательное воз­буждение. Постоянны массивные субарахноидальные кровоизлияния, переломы основания и свода черепа. В острой стадии возникает крайне тяжелый первично­стволовой синдром с нарушением сердечно-сосудистой деятельности, дыхания, терморегуляции (гипертермия) и другими витальными расстройствами. Наблюдаются плавающие движения глазных яблок, парезы взора, на­рушения глотания, двусторонний мидриаз или миоз, межъядерная офтальмоплегия, дивергенция глаз, меняю­щийся мышечный тонус, децеребрационная ригидность, угнетение или оживление сухожильных рефлексов, двусторонние патологические симптомы. Могут быть под­корковые очаговые признаки: рефлексы орального авто­матизма, гиперкинезы, эпилептические припадки. Неред­ко бывают выраженные парезы, нарушения чувствитель­ности и речевых функций. Общемозговые и очаговые симптомы регрессируют очень медленно (несколько меся­цев) с возможными остаточными явлениями в виде раз­личных степеней тяжести неврологических дефектов и травматического слабоумия.

Сдавление мозга

Сдавление мозга — отличается жизненно опасным на­растанием общемозговых, очаговых и стволовых симпто­мов, которые проявляются непосредственно или через не­которое время после травмы. Возникает или углубляется нарушение сознания, усиливаются головные боли, сопро­вождающиеся повторной рвотой и психомоторным воз­буждением; появляются или углубляются гемипарез, од­носторонний мидриаз, фокальные эпилептические при­падки и др.; появляются или углубляются брадикардия, парез взора, асимметричный спонтанный нистагм, диф­фузная гипотония (дистония), повышается артериаль­ное давление, нарушается дыхание.

Среди причин сдавления на первом месте стоят вну­тричерепные гематомы (эпи- и субдуральные, внутримоз­говые), затем вдавленные переломы костей черепа, оча­ги размозжения мозга с перифокальным отеком, гигро­мы, пневмоцефалия.

Внутричерепная гематома

Распознать образующуюся внутричерепную гематому можно только с помощью систематического тщательного наблюдения и повторного неврологического обследова­ния больного. Необходимо установить, нарастают или регрессируют симптомы, определить характер и особен­ность признаков поражения ствола мозга. Основные сим­птомы: повышение цереброспинального и артериального давления, брадикардия, гиперемия (или бледность) ли­ца, одышка, затрудненное дыхание, анизокория, сниже­ние мышечного тонуса, оглушенность (или возбуждение, переходящее в патологический сон). Могут развиться застойные явления на глазном дне. Быстрота развития указанных симптомов свидетельствует об остром, под­остром или хроническом гипертензионно-дислокационном синдроме ствола мозга, который возникает в результате его сдавливания.

В развитии гематомы выделяют пять стадий: 1) бес­симптомная (светлый промежуток) — может быть крат­ковременной или развернутой и исчисляться часами, днями, неделями. Мозг смещается в резервные простран­ства, и внутричерепное давление остается в пределах нор­мы; 2) повышение внутричерепного давления: появляют­ся или усугубляются головная боль, рвота, оглушенность или возбуждение; 3) возникают начальные симптомы ди­слокации и сдавления верхних отделов ствола (промежу­точного мозга), когда оглушение переходит в патологи­ческий сон, появляется или усугубляется брадикардия, повышается артериальное давление; 4) выражены сим­птомы дислокации и ущемления среднего мозга: глубо­кое коматозное состояние с грубыми нарушениями мы­шечного тонуса, расстройство дыхания, брадикардия, ар­териальная гипертензия, зрачковые и глазодвигательные нарушения (утрата реакции зрачков на свет, максималь­ное сужение или расширение их, анизокория и др.); 5) остановка дыхания и вторичное падение сердечно-со­судистой деятельности.

В зависимости от быстроты развития и смены стадий различают гематомы острые, подострые и хронические.

В диагностике гематомы большое значение имеют ЭЭГ, Эхо-ЭЭГ, АГ и КТ, состояние глазного дна, рентге­нограмма черепа. ЭЭГ — над очагом повреждения реги­стрируются медленные дельта-волны или низкая альфа- активность (биоэлектрическое молчание). Смещение М-эхо более чем на 2 мм. АГ — боковое смещение перед­них мозговых артерий, над очагом поражения — аваску- лярная зона. КТ-изменения можно обнаружить уже при ушибе легкой степени (зоны пониженной плотности моз­говой ткани). Они нарастают соответственно тяжести повреждения мозга и наиболее четко определяются при сдавлении. Внутримозговые гематомы с помощью КТ вы­являются в виде округлых или вытянутых зон гомогенно­го интенсивного повышения плотности с четко очерчен­ными краями. Субдуральные гематомы чаще характери­зуются серповидной зоной измененной плотности, могут иметь плосковыпуклую, двояковыпуклую или неправиль­ную форму.

Стволовые симптомы всегда сопутствуют тяжелой травме мозга. Выраженность и динамика их характери­зуют тяжесть повреждения мозга. Они проявляются на­рушениями сознания, сердечно-сосудистой деятельности, дыхания, терморегуляции, мышечного тонуса, зрачковых реакций и функций глазодвигателей и сопровождаются глубокой комой, четким диссоциированным нистагмом глазных яблок, парезом глазодвигательных мышц. Мы­шечный тонус при этом может быть понижен (болтаю­щаяся голова) или, наоборот, повышен (горметоничес- кий синдром или ранняя контрактура по Давиденкову). Могут быть приступы тонических судорог и перемежа­ющийся тонус (дистония). Регресс или прогрессирование стволовых симптомов характеризует тяжесть ЗЧМТ.

Первичные стволовые симптомы острого периода

ЗЧМТ имеют тенденцию к обратному развитию, что ти­пично для диффузного отека мозга. Вторичные симптомы отличаются нарастанием и являются результатом сдав­ления и последующей дислокации (смещения) ствола мозга нарастающей гипертензией.

Для своевременной диагностики угрожающего со­стояния необходимо уже в догоспитальном периоде заве­сти на пострадавшего специальную карту, а на госпи­тальном этапе регистрировать в динамике следующие основные показатели: состояние сознания, зрачков (ве­личина, форма, реакция на свет), мышечного тонуса, пульса, АД, частоту дыхания, температурную реакцию, двигательную активность.

Переломы костей черепа

Переломы или трещины костей черепа нередко соот­ветствуют очагам ушиба или внутричерепной гематоме. Параличи глазодвигательных мышц, черепных нервов указывают на повреждение основания черепа. Трещины основания черепа могут проходить через околоносовые пазухи (лобную, решетчатой кости), среднее ухо. В этом случае их условно относят к открытым повреждениям. Наибольшая опасность инфекции возникает в случае раз­рыва твердой мозговой оболочки и истечения церебро­спинальной жидкости через нос или ухо. Истечение моз­гового детрита — показатель травмы крайней тяжести.

Различают переломы передней, средней и задней че­репных ямок. Переломы передней черепной ямки прохо­дят через решетчатую кость или верхнюю стенку орби­ты. Основными симптомами такого перелома являются очковая гематома, истечение крови, реже цереброспи­нальной жидкости из носа. Значительное ретробульбар­ное кровоизлияние может привести к резкому экзофталь- мированию и неподвижности глазного яблока. После улучшения состояния иногда у больного обнаруживают нарушение обоняния. Односторонний амавроз служит симптомом очень редкого перелома, проходящего через канал зрительного нерва. В некоторых случаях, если в результате травмы появляется сообщение между около­носовой пазухой и внутричерепным пространством, в по­следнее проникает воздух (пневмоцефалия).

Переломы средней черепной ямки обычно попереч­ные, часто ограничиваются трещиной пирамидки височ­ной кости, проникающей в барабанную полость уха. Симп­томы такого перелома: истечение из наружного слухово­го прохода крови, изредка цереброспинальной жидкости.

Если барабанная перепонка осталась целой, наружного кровотечения или ликвореи не будет, но при отоскопии обнаруживают гематотимпанон. Кровь через слуховую (евстахиеву) трубу может проникать в носоглотку, загла­тываться и давать кровавую рвоту. При переломах пира­мидки височной кости нередко повреждаются лицевой и слуховой нервы. Если трещина распространяется на кли­новидную пазуху и турецкое седло, возможно поврежде­ние кавернозного синуса и проходящих в нем сосудов и нервов.

Переломы задней черепной ямки чаще всего проходят через блюменбахов скат и большое затылочное отвер­стие. При них обычно развиваются крайне тяжелые яв­ления ушиба ствола, встречаются нарушения функций блуждающего и языкоглоточного нервов.

Переломы свода черепа могут носить характер линей­ной трещины или вдавления. Широкая трещина иногда сопровождается вскрытием вен диплоэ, повреждением прилегающих сосудов твердой мозговой оболочки и даже синусов. Острые отломки в результате вдавленного пере­лома могут повреждать оболочки, сосуды и само веще­ство мозга.

Переломы основания черепа бывают самостоятельным повреждением или продолжением перелома свода лице­вого черепа. Направление возникших при этом трещин может быть самым разнообразным: поперечным и про­дольным. В большинстве случаев трещины идут через костные отверстия и каналы.

Оценка тяжести состояния при ЗЧМТ.

Для правильной и одно­значной оценки клинических форм острого периода ЗЧМТ важно учитывать состояние сознания и виды его наруше­ния. При закрытой черепно-мозговой травме выделяют семь градаций состояния сознания пострадавшего: ясное, оглушение умеренное и глубокое, сопор, кома умеренная, глубокая и запредельная (терминальная).

Сознание ясное — бодрствование, полная ориентиров­ка, адекватные реакции, активное внимание, развернутый речевой контакт, возможны ретро- или антероградные ам­незии.

Оглушение умеренное: сонливость, негрубые ошибки ориентировки во времени при несколько замедленном ос­мыслении и выполнении словесных команд (инструкций), способность к активному вниманию снижена. Речевой контакт сохранен, но чтобы получить ответы, порой тре­буется повторить вопросы. Команды выполняются пра­вильно, но несколько замедленно, особенно сложные. По­вышенная истощаемость, вялость, некоторое обеднение мимики.

Оглушение глубокое: выраженная сонливость, дез­ориентировка во времени, месте; ориентировка в собст­венной личности может быть сохранена, выполняются простые команды, возможно двигательное возбуждение. Речевой контакт затруднен, ответы чаще односложные по типу «да — нет». Сохраняется защитная реакция на боль, способность выполнять элементарные задания. Контроль за функциями тазовых органов ослаблен.

Сопор: патологическая сонливость, глаза закрыты, словесные команды не выполняются, глаза открываются на боль. Неподвижность или автоматизированные стерео­типные движения. Возможен кратковременный выход из патологической сонливости (открывание глаз на боль, резкий звук). Зрачковые, корнеальные, глоточный и дру­гие глубокие рефлексы сохранены. Контроль над сфинк­терами нарушен. Жизненно важные функции сохранены либо умеренно изменены по одному из параметров.

Кома умеренная: неразбудимость, неоткрывание глаз, некоординированные защитные движения без локализа­ции болевых раздражений. Реакции на внешние раздра­жения, кроме болевых, отсутствуют. Глаза на боль не от­крываются. Зрачковые и роговичные рефлексы обычно сохранены. Брюшные рефлексы угнетены, сухожильные вариабельны, чаще повышены. Появляются рефлексы орального автоматизма и патологические симптомы. Гло­тание резко затруднено. Защитные рефлексы верхних ды­хательных путей сохранены. Контроль за сфинктерами нарушен. Дыхание и сердечно-сосудистая деятельность сравнительно стабильны, без угрожающих отклонений.

Кома глубокая: неразбудимость, отсутствие защитных реакций на внешние раздражители, кроме сильной боли (экстензорные движения конечностей). Разнообразны из­менения мышечного тонуса: от генерализованной горме- тонии до диффузной гипотонии. Изменение кожных, су­хожильных, роговичных и зрачковых рефлексов мозаич­ные с преобладанием угнетения. Выраженные нарушения спонтанного дыхания и сердечно-сосудистой деятель­ности.

Кома запредельная (терминальная): мышечная ато­ния, двусторонний фиксированный мидриаз, диффузная мышечная атония, тотальная арефлексия. Критические нарушения жизненно важных функций — грубые рас­стройства ритма и частоты дыхания или апноэ, резчай- шая тахикардия, артериальное давление ниже 60 мм рт. ст.

При ЗЧМТ необходимо различать понятия «тяжесть черепно-мозговой травмы» и «тяжесть состояния постра­давшего», которые не всегда совпадают — например, лег­кая ЗЧМТ и подострая или хроническая субдуральная гематома, которая относится к тяжелому осложнению, повреждение «немых» зон полушарий мозга при вдав­ленных переломах и т. д.

Между тем объективная оценка тяжести пострадав­шего при поступлении и динамическом наблюдении за ним позволяет правильно оценить конкретную клиниче­скую форму ЗЧМТ, что является решающим в выборе тактики лечения (консервативное, хирургическое).

Тяжесть состояния в остром периоде ЗЧМТ, а также прогноз для жизни и восстановления трудоспособности могут быть оценены с учетом трех основных показателей: сознание, витальные функции, очаговые неврологические симптомы. Выделяют пять градаций состояния больных с ЗЧМТ: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, терминальное.

Состояние удовлетворительное — сознание ясное, ви­тальных нарушений не наблюдается, вторичной (дисло­кационной) неврологической симптоматики не имеется, отсутствуют или слабо выражены те или иные первичные полушарные или краниобазальные симптомы, двигатель­ные нарушения не достигают степени пареза. Наряду с объективными показателями учитываются жалобы по­страдавшего. Угроза для жизни при адекватном лечении отсутствует, прогноз восстановления трудоспособности обычно хороший.

Состояние средней тяжести — сознание ясное или уме­ренное оглушение, витальные функции не нарушены (воз­можна лишь брадикардия); очаговые симптомы (избира­тельные полушарные и краниобазальные симптомы, дви­гательные — моно- или гемипарезы, парезы отдельных черепных нервов, сенсорная или моторная афазия и др.), слабо выражены стволовые симптомы (спонтанный ни­стагм и др.). Угроза для жизни при адекватном лечении незначительна, прогноз восстановления трудоспособности чаще благоприятный.

Состояние тяжелое — оглушение глубокое (сопор), ви­тальные функции нарушены преимущественно по 1-2 по­казателям; очаговые симптомы (стволовые выражены умеренно — анизокория, легкий парез взора вверх, спон­танный нистагм, гомолатеральная пирамидная недоста­точность, менингеальные симптомы и др.), могут быть грубые полушарные или краниобазальные симптомы, эпи­лептические припадки и двигательные нарушения — пле- гии. Угроза для жизни значительная: во многом зависит от длительности тяжелого состояния. Прогноз восстанов­ления трудоспособности менее благоприятный.

Состояние крайне тяжелое — кома умеренная или глу­бокая; витальные функции — грубые нарушения одновре­менно по нескольким параметрам; очаговые симптомы — четко выражены стволовые, чаще тенториального уровня (парез взора вверх, анизокория, дивергенция глаз по вер­тикали и горизонтали, тонический спонтанный нистагм, ослабление реакции зрачков на свет, двусторонние пато­логические знаки, децеребрационная ригидность и др.). Полушарные и краниобазальные симптомы грубые, вплоть до двусторонних параличей. При тяжелом состоя­нии у больного определяются выраженные нарушения по всем трем параметрам, причем по одному из них обяза­тельно предельные. Угроза для жизни — максимальная, во многом зависит от длительности крайне тяжелого со­стояния. Прогноз восстановления трудоспособности ма­ло- или неблагоприятный.

Состояние терминальное — кома запредельная; ви­тальные функции — критические нарушения; очаговые симптомы: стволовые — двусторонний мидриаз, полушар­ные или краниобазальные обычно перекрыты общемозго- выми и стволовыми. Угроза для жизни абсолютная, вы­живание, как правило, невозможно.

Для оценки прогноза следует учитывать длительность пребывания больного в том или ином состоянии. Тяжелое состояние в течение 15-60 мин после травмы может на­блюдаться у пострадавших с сотрясением и легким уши­бом мозга, но обычно мало влияет на благоприятный про­гноз жизни и восстановление трудоспособности. Пребы­вание в тяжелом и крайне тяжелом состоянии более 6- 12 часов почти всегда свидетельствует о тяжелой ЗЧМТ и отягощает прогноз.

Клинический случай: Больной У., 52 года. Доставлен машиной скорой помощи с диаг­нозом: острое нарушение мозгового кровообращения в левом каро­тидном бассейне атеросклеротического генеза, с моторной и сенсор­ной афазией. Клинический диагноз: хроническая субдуральная гематома в правом полушарии на фоне отдаленных последствий черепно-мозго­вой травмы. Заболевание началось судорогами левых конечностей с после­дующим расстройством речи и кратковременным нарушением созна­ния. Затем кратковременное улучшение и вновь ухудшение (повто­рение тех же симптомов) и длительная потеря сознания. В отдаленном анамнезе-тяжелая черепно-мозговая травма. В теменной области справа определяется костный дефект размером 2,5×3 см. Неврологический статус: состояние тяжелое, сопор, двигатель­ное беспокойство, умеренная тахикардия, анизокория, правый зра­чок шире левого, легкий парез взора вверх, спонтанный нистагм. Парез левых конечностей, симптом Бабинского слева. Ригидность мышц затылка и положительный симптом Кернига. Цереброспиналь­ная жидкость прозрачная, вытекает каплями, белок 0,5 %, цитоз 4/3, реакция Ланге отрицательная. Глазное дно: ангиосклероз со­судов сетчатки. ЭЭГ — межполушарная асимметрия, на фоне реду­цированного альфа-ритма регистрируются медленные дельта- и тета-волны, значительно преобладающие в правом полушарии в за­тылочно-теменно-височных отведениях. Эхо-ЭГ — межполушарная асимметрия, определяется смещение М-эхо справа налево на 3,5 см. АГ — в прямой проекции смещение правой передней мозговой арте­рии, в боковой проекции — аваскулярная зона в правом полушарии теменно-височной области. В нейрохирургическом отделении больному удалена осумкован­ная гематома в правой теменно-височной области размером 5X6 см. Послеоперационное течение без осложнений. Выписан в удовлетво­рительном состоянии.