Что такое гематома при ампутации

Потеря руки или ноги всегда тяжело переносится человеком как в психологическом, так и в физическом плане. Даже при длительном хроническом заболевании решение врача об ампутации часто становится шоком и для самого пациента, и для его родственников. Но даже в этом случае не стоит отчаиваться. Тысячи и миллионы людей ведут активную полноценную жизнь после ампутации. Они так же работают, любят, воспитывают детей и наслаждаются каждым новым днем.

Причины и показания к ампутации конечностей

Операцию по удалению конечности назначают при непосредственной угрозе для жизни пациента, когда все остальные методы лечения не дали результата.

К абсолютным показаниям для проведения ампутации относят:

травматические ампутации конечностей — полный или частичный отрыв конечности в результате травмы;
гангрена (отмирание) конечности из-за инфекции, обморожения, ожога, электротравмы, сосудистых заболеваний или диабета;
сочетание повреждения кости, крупных сосудов и нервов, мягких тканей на значительном протяжении.

Относительные показания, при которых вопрос об ампутации решают индивидуально, с учетом состояния пациента:

острая раневая инфекция — остеомиелит, тяжелая флегмона, тяжелый гнойный артрит;
злокачественные новообразования;
обширные трофические язвы, не поддающиеся лечению;
деформация конечности, паралич, врожденный порок развития;
сложная обширная травма конечности при неэффективности реконструктивной операции.

Цифры и факты

В США проживает несколько миллионов человек с ампутированными конечностями. Ежегодно на 1 миллион жителей выполняется 280–300 операций по ампутации нижних конечностей. В Европе этот показатель составляет 250 операций на миллион жителей, в Японии — 210, а в России — 500.

Наиболее частой причиной ампутации, помимо травм, становятся заболевания сосудов, которые приводят к ишемии и гангрене, осложнения сахарного диабета (трофические язвы и гангрена).

Например, атеросклероз сосудов нижних конечностей в 38–65% случаев приводит к критическому нарушению кровообращения (критической ишемии). В течение первого же года с момента установления диагноза критической ишемии у 25–50% пациентов развивается влажная гангрена, которая приводит к ампутации нижней конечности.

Не лучше и ситуация с сахарным диабетом. От 50 до 70% всех ампутаций в мире вызваны именно осложнениями этого заболевания: из-за нарушения кровообращения возникают незаживающие трофические язвы и гангрена. При сахарном диабете ампутация конечностей проводится в 10–20 случаях из тысячи.

Этапы операции

Ампутация состоит из нескольких этапов.

На первом этапе консилиум врачей определяет уровень ампутации нижней или верхней конечности с учетом состояния пациента; берут согласие на операцию.
Второй этап — уже в операционной. Пациенту дают наркоз, хирург начинает операцию, разрезают мягкие ткани. Сосуды перевязывают, нервные окончания обрабатывают так, чтобы они не попали в рубцовые спайки. Затем врач отсекает кость. Существует несколько методов обработки костного спила, которые позволяют предотвратить осложнения.
На последнем этапе сформированная из мягких тканей культя закрывается кожными лоскутами. При этом рубец не должен находиться на опорной поверхности, которая будет испытывать основную нагрузку от протеза.

Реабилитация после ампутации конечностей не входит в этапы проведения операции, но является важным условием возвращения человека к нормальной жизни.

Уровень ампутации нижней и верхней конечности определяется индивидуально, с учетом объема здоровых тканей, таким образом, чтобы максимально сохранить функцию конечности, создать культю, пригодную к протезированию, предотвратить развитие фантомных болей и других осложнений.

В зависимости от того, как и когда будет реализован каждый из перечисленных этапов, в медицинской практике выделяют виды ампутации.

Виды ампутаций

По количеству операций:

первичная;
вторичная

(реампутация).

По способу рассечения мягких тканей:

Круговая.

Кожа и мягкие ткани рассекаются перпендикулярно кости. Применяется редко, так как не позволяет создать полноценную культю. Используется при газовой гангрене, анаэробных инфекциях, при необходимости срочного проведения операции.
Ампутация

лоскутным способом

(одно- и двухлоскутным). Применяется чаще всего. Этот способ позволяет создать нормально функционирующую и пригодную для протезирования культю.
Ситуативный способ

применяют при сложных травматических повреждениях в случае первичной ампутации.

По способу обработки костной культи:

Надкостничный

, при котором опил закрывается надкостницей.
Безнадкостничный

, когда надкостница удаляется с края культи.
Костно-пластический способ

, при котором опил кости закрывают фрагментом кости пациента. Это позволяет создать крепкую опорную поверхность культи.

По способу укрытия культи:

Фасциопластический метод.

Наиболее приемлем при ампутации верхних конечностей. В состав лоскута включена фасция пациента, подкожная клетчатка и кожа. Дает возможность точно смоделировать форму культи.
Миопластический метод.

В данном случае над опилом кости сшивают мышцы-антагонисты. Такой способ усложняет протезирование, так как сшитые мышцы перерождаются в рубцовую ткань.
Периопластический метод.

В состав лоскута включают надкостницу. В основном применяют при операциях у детей и подростков, так как способ дает возможность синостизирования костей голени в единый блок.
Костно-пластический метод

ампутации был предложен Н.И. Пироговым еще в 1852 году и до сих пор является непревзойденным по своим результатам. В состав лоскута входит фрагмент кости, покрытый надкостницей. Этот способ — лучший для создания опорной культи при ампутации нижней конечности.

Последствия ампутации конечностей

Если ампутация проведена правильно, выбран адекватный уровень удаления конечности, осуществлена профилактика инфекции, серьезных осложнений возникнуть не должно. Однако существуют последствия ампутации конечностей, с которыми приходится справляться многим пациентам.

Болевой синдром. В первые дни после ампутации пациент испытывает боль в оперированной конечности. Тупая и тянущая боль сопровождает любую хирургическую операцию и возникает из-за повреждения мягких тканей. Через несколько дней боль притупляется.
Отек — это нормальная реакция организма на оперативное вмешательство, повреждение, чужеродный материал (нити, скобы). Обычно отек сохраняется в течение первых недель после операции.
Фантомные явления — тоже нормальная ситуация. Некоторое время после удаления конечности пациент может чувствовать ее. Фантомные боли могут появиться через несколько недель, месяцев и даже лет. Они могут возникать от прикосновений, изменения температуры или давления. Считается, что боли возникают из-за раздражения отсеченных нервных окончаний, образования невром, вовлечения нервов в рубцовый процесс.
Контрактура — ограничение движения в суставе. Контрактура может быть вызвана нарушением техники операции, травмой сустава или действиями самого пациента. Длительная иммобилизация культи, отказ от активности могут привести к развитию контрактуры и дальнейшей невозможности протезирования.

Каждый день врач и медицинская сестра осматривают швы, проводят их обработку и снова забинтовывают оперированную конечность. Примерно через 5–7 дней убирают гипсовую повязку. В этот момент рубец на конечности еще очень нежный и тонкий.

После заживления рубца на культю надевают специальный компрессионный чехол. Это позволяет придать конечности нужную для протезирования форму.

Примерно через 12–15 дней пациента выписывают. Дома нужно каждый день осматривать культю на наличие воспаления или раздражения, проводить гигиенические процедуры. Следует создать для пациента доступную среду: убрать пороги и торчащие провода, о которые можно споткнуться, установить в ванной и санузлах поручни.

Примерно через 30–40 дней опасности инфекционных осложнений больше нет и можно сосредоточиться на реабилитации после ампутации конечности и освоении протеза.

Реабилитация

В задачи реабилитации входит:

подготовка культи к протезированию;
подгонка протеза под индивидуальные параметры человека;
обучение жизни с протезом, возвращение человека к трудовой деятельности, создание условий для активного участия в социальной жизни.

Это может звучать парадоксально, но именно ампутация для многих становится началом новой активной жизни, новой карьеры, помогает найти свое призвание, встретить единомышленников и друзей. Стоит только посмотреть на паралимпийцев: людей, которые вовсе не считают отсутствие конечности своим физическим недостатком.

Реабилитацию после ампутации нижней и верхней конечности можно разделить на несколько общих этапов:

Оценка состояния культи. Для использования протеза культя должна быть хорошо сформирована, иметь правильную форму.
Подбор протеза. Подбор первого временного протеза можно начинать примерно через 6–8 недель после ампутации.
Обучение жизни с протезом. Первые дни пользоваться протезом может быть очень сложно и даже больно. Но нельзя забрасывать тренировки. Через несколько дней проходит боль, появляются навыки пользования протезом.
Тренировка самообслуживания. После ампутации важная цель для человека — восстановить навыки ухода за собой, не чувствовать себя беспомощным. Начать стоит с малого — научиться ходить по квартире с поддержкой, затем пробовать заняться привычными делами, гигиеническими процедурами и т.д.
Адаптация окружающей среды. Как уже упоминалось, нужно создать больному доступную среду: положить необходимые вещи так, чтобы не нужно было тянуться к ним, установить опоры и поручни в квартире.
Работа с психологом. Часто после такой тяжелой (и в психологическом плане — тоже) операции человек замыкается в себе, считает себя неполноценным, теряет смысл жизни. Работа с психологом поможет вернуть веру в себя, восстановить мотивацию, увидеть новые возможности и вернуться к активной социальной жизни.
Работа на тренажерах. Для восстановления тонуса мышц, обучения работе с протезом и восстановления навыков ходьбы используются тренажеры, работающие по принципу биологической обратной связи (БОС). Система поддержки тела, такая как Vector, позволяет быстро восстановить конечности после ампутации.
Физиотерапевтические процедуры позволяют улучшить кровообращение, восстановить тонус мышц культи, снять боль, уменьшить отек.

Государственные и частные реабилитационные центры предлагают комплексные программы для восстановления функции утраченной конечности и для психологической реабилитации. Нужно помнить, что ампутация — это не конец жизни, а лишь ее новый этап. И насколько полной и активной будет жизнь после операции, зависит не только от усилий врачей, но и от самого пациента.

Источник

5. ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ И ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ГЕМАТОМ

После производства ампутации, до снятия эсмарховского бинта (а большинство ампутаций, кроме случаев гангрены, при выраженном склерозе сосудов и т. п., проводятся под эсмарховским бинтом), необходимо произвести тщательный гемостаз. Крупные и средние сосуды должны быть изолированы от окружающих их тканей и перевязаны. Захват сосуда еn massе в ряде случаев влечет за собой соскальзывание лигатуры и повторное кровотечение. Перевязав крупные сосуды (рис. 5), по снятии эсмарховского бинта выжидают 5—8 минут. Наблюдаются случаи, когда восстановившимся током крови тромбы выталкиваются из просвета сосудов.

Если не соблюсти этого правила, то даже тщательный гемостаз окажется неполноценным и может получиться значительное скопление крови в уже зашитой ране. Наличие гематомы в ампутационной ране является причиной двух тяжелых осложнений, отрицательно влияющих на функцию культи в протезе.

1. Скопление крови под кожным лоскутом, являясь питательной средой для патогенных микроорганизмов, может служить местом развития гнойной инфекции.

2. Гематома распространяется по межмышечным промежуткам в проксимальном направлении на значительное расстояние от конца культи и создает мощные рубцовые спайки мягких тканей, препятствующие нормальной работе сохранившихся мышц и необходимой подвижности кожи на конце культи. Кроме того, наличие гематомы связанной с чисто механическим сдавленней ею кожного лоскута, способствует избыточному отеку его после операции, а в ряде случаев и некрозам. Поэтому основной мерой борьбы с гематомами является педантичное и тщательное производство гемостаза во время операции.

Рис. 5. Накладывание кровоостанавливающих зажимов на изолированные сосуды для их перевязки (Клейншмидт).

Необходимо учесть, что иногда лигатурный материал может быть причиной длительной задержки заживления ампутационной раны, особенно в случаях осложнения нагноительным процессом. Опыт показывает, что перевязка сосудов нерассасывающимся материалом (шелком, суровыми нитками и пр.) при нагноении в ампутационной ране в большом проценте случаев длительно задерживает ее заживление: нагноившиеся шелковые лигатуры иногда «отходят» в течение многих месяцев и лишают возможности приступить к протезированию. Поэтому перевязывать сосуды независимо от их калибра следует только кетгутом, который в случае нагноительного процесса в ампутационной ране не дает описанных осложнений.

Полная остановка кровотечения невозможна в виду наличия костного опила, дающего известное количество крови в ампутационной ране. Для предупреждения развития гематом вторым весьма существенным приемом является применение дренажей, которые подводятся между двумя швами операционной раны непосредственно к костному опилу и извлекаются через 48 часов после операции. Этот прием хорошо зарекомендовал себя, и его следует применять во всех случаях ампутаций. Наблюдения убеждают, что, даже после самого тщательного гемостаза, при применении дренажей, в повязке оказывается значительное количество излившейся крови, которая неминуемо оставалась бы в ампутационной ране и могла бы вызвать описанные выше осложнения. После производства гемостаза ампутационная рана зашивается узловыми швами послойно. Существенно важно, чтобы соединялись однородные ткани, т. е. апоневроз должен быть сшит с апоневрозом, надкостница — с надкостницей.

После введения дренажа культя покрывается асептической повязкой и забинтовывается.

Совершенно обязательна иммобилизация культи при помощи гипсовой лонгеты. Это обстоятельство следует особо подчеркнуть, так как выгоды его бесспорны:

1)иммобилизируя культю и проксимальный сегмент конечностей, мы создаем полный покой ампутационной ране и этим самым — наилучшие условия для ее заживления;

2) вполне установлено, что защитная реакция против инфекции выражена значительно полнее в ране, находящейся в покое, а в иных случаях одна только иммобилизация поврежденной конечности целиком предупреждает развитие инфекции, наличие которой, несомненно, доказано;

3) иммобилизируя конечность после ампутации, мы фиксируем оставшиеся суставы и этим самым предупреждаем развитие контрактур. Следует отметить, что нижние конечности нужно фиксировать в положении полного разгибания в коленном и тазобедренном суставах. После ампутаций и вычленений передних отделов стоп культи, последние фиксируются под углом 90° по отношению к голени с целью предупреждения развития сгиба-тельных контрактур в голеностопных суставах (pes equinus).

После усечений на верхних конечностях последние должны фиксироваться: 1) после ампутаций пальцев, костей пясти — лонгетой до локтевого сустава с небольшим (до 30°) разгибанием в лучезапястном суставе; 2) после ампутаций предплечья — лонгетой до плечевого сустава со сгибанием в локтевом до 80—85° и в среднем между пронацией и супинацией положении культи предплечья; 3) после ампутаций плеча — абсолютно необходимо фиксировать культю его в положении отведения не менее 60°, элевации — до 45°.

В этих случаях вместо гипсовой лонгеты можно обойтись подбинтовыванием к подмышечной впадине большого комка серой ваты, предварительно перехваченной бинтами, чтобы предупредить ее сбивание.

Приведение культи плеча, а иногда наблюдаемое прибинтовывание ее к туловищу, совершенно недопустимо: приводящие контрактуры, особенно коротких культей плеча, развиваются очень быстро, борьба с ними крайне тяжела, а наличие контрактур, особенно после двусторонних усечений плеча, исключает возможность пользоваться активными протезами Альбрехта.

Инструкция духовка хотпоинт аристон духовой шкаф ariston.re.

Источник