Что чаще эпидуральные гематомы
Эпидуральная гематома представляет собой скопление крови, локализованное между внутренней поверхностью черепа и твердой оболочкой мозга. Вызывает общее и местное сдавление головного мозга. Возникает в результате нанесения травмы. Эпидуральная гематома головного мозга встречается с частотой до одного процента от всех черепно-мозговых травм.
Эпидуральная и субдуральная гематома
Описание
Средний ее объем достигает ста двадцати миллилитров; минимальный – тридцать, максимальный – двести пятьдесят. В диаметре составляет семь-восемь сантиметров. Обычная локализация эпидуральной гематомы – одна-две доли мозга; чаще встречаются гематомы височной области и смежных с ней участков. Для них характерна утолщенная центральная часть, сужающаяся к периферии.
Компрессия твердой мозговой оболочки и вещества мозга возникает в результате несжимаемости гематомы. Она как бы продавливает оболочку своей массой, образуя вмятину соответствующей величины. Чаще всего причиной появления гематомы служит средняя оболочечная артерия вместе с ветвями, иногда вены, синусы. Еще реже источником кровотечения является диплое.
У детей до двухлетнего возраста твердая мозговая оболочка сращена с внутренней поверхностью черепа плотнее, чем у взрослых. Поэтому эпидуральная гематома у детей наблюдается значительно реже.
Симптомы
Острая эпидуральная гематома имеет три основных варианта течения:
- Классическая клиническая картина. В момент нанесения черепно-мозговой травмы больной ненадолго утрачивает сознание. Затем происходит полное или частичное (до умеренного оглушения) восстановление последнего. Пациент предъявляет жалобы на головокружение, слабость во всем теле, головную боль. Возможна потеря памяти – пострадавший не помнит события, произошедшие до получения травмы. Обнаруживаются незначительно выраженные очаговые симптомы, менингиальные знаки.
Через несколько десятков минут или часов наступает резкое ухудшение состояния. Развивается психомоторное возбуждение; усиливается головная боль; возникает рвота. Возможно вторичная потеря сознания вплоть до комы. Приходит очередь стволовой симптоматики: повышается артериальное давление, урежается пульс, появляются нарушения ритма дыхания. По достижению комы наступают тяжелые расстройства витальных функций.
- Вариант, при котором «светлый» промежуток выражен незначительно. Встречается чуть реже, чем первый. Сохраняются те же фазы: утрата сознания, его восстановление, повторная утрата. Однако травма чаще всего очень тяжелая, первичная потеря сознания может достигать глубины комы.
Очаговая симптоматика носит грубый характер, витальные нарушения также крайне тяжелые. Затем наступает «светлый» промежуток – период времени, на протяжении которого возможно установить минимальный словесный контакт с больным. Вторичная потеря сознания сопровождается нарастанием психомоторного возбуждения, стволового синдрома, развитием горметонии.
- Вариант, при котором «светлый» промежуток отсутствует и не устанавливается даже при сборе анамнеза. Такие больные находятся в сопоре или коматозном состоянии с момента получения травмы до операции или летального исхода.
Подострые эпидуральные гематомы отличаются от острых форм длительностью «светлого» промежутка. Этот отрезок времени занимает в данном случае до одной-двух недель. Очаговые симптомы имеют сглаженную выраженность, витальные функции слабо изменены. Вторичной потере сознания предшествует усиление общемозговых и очаговых симптомов. Хронические эпидуральные гематомы практически не встречаются в практике.
Диагностика
Субдуральная и эпидуральная гематома клинически не имеют значительных отличий. Дифференциальной диагностике способствует компьютерная томография. Так, на КТ головного мозга эпидуральная гематома выглядит как двояковыгнутая линза, а субдуральная приобретает вогнутую форму серпа.
Снимок при эпидуральной гематоме
При постановке диагноза острота процесса определяется временным промежутком от начала травмы, после которого развились симптомы. Для острой гематомы этот период составляет не более трех суток, для подострой – две-три недели, и для хронической – больше трех недель.
Лечение
Диагноз «эпидуральная гематома» является показанием к неотложному оперативному вмешательству. Проводится трепанация черепа, удаление жидкой крови и ее сгустков при помощи аспиратора. Затем отыскивается источник кровотечения, осуществляется тщательный гемостаз. После наложения костного лоскута на место ушивается рана.
Консервативные методы лечения подразумевают ведение больного в послеоперационном периоде, сохранение витальных функций его организма. От операции можно воздержаться при незначительном объеме гематомы и отсутствии явления декомпрессии и дислокации головного мозга.
Последствия
Прогностически эпидуральная гематома по последствиям более благополучна, нежели чем субдуральная. Летальность сведена к минимуму, особенно в послеоперационный отрезок времени, после удаления скопившейся крови и остановке кровотечения наблюдаются хорошие результаты с практически полным восстановлением.
Острые формы показывают худшие исходы, чем подострые и хронические варианты течения. Происходит это вследствие дислокации структур головного мозга.
Источник
Травма головы это всегда опасно, но наибольшую опасность для человека представляет субдуральная (наиболее распространенная) или эпидуральная гематома (диагностируемая в 1-2% случаев от общего количества травм). Опасность данных гематом заключается в сдавливании головного мозга, в результате чего могут возникнуть осложнения с психикой больного, а в особо критичных случаях возможен летальный итог.
Где скрывается опасность?
Как правило, при травме головы происходит сотрясение головного мозга, однако в случае разрыва венозных или артериальных сосудов могут развиться субдуральные и эпидуральные гематомы, отличающиеся друг от друга характером сдавливания головного мозга и локализацией.
В чем разница между субдурально и эпидуральной гематомой
Возникновение кровоподтека почти всегда связано с травмой головы, а характер ее получения может быть отличный, так субдуральная или эпидуральная гематома возникает вследствие:
Удар тупым предметом в область черепа, приводит к вдавливанию или перелому костей черепной коробки, в результате может произойти разрыв венозных или артериальных сосудов, что приведет к кровоизлиянию.
Удар головой в процессе падения с движущегося транспортного средства, выпадения из окна и тп, которое также сопровождается вдавливанием костей черепа приводит к аналогичным последствиям.
Субдуральная
Наиболее распространенная форма. Субдуральная гематома головного мозга характеризуется возможностью затрагивать несколько участков головного мозга, как правильно локализуется между паутинной оболочкой мозга и твердой. В большинстве процентов случаев возникает в результате разрыва венозных сосудов головы, в частности при разрыве мостиковых вен.
Мостиковые вены соединяют твердую мозговую оболочку с мягкой.
Классификация:
острая;
подострая;
хроническая.
Острая – возникает в первые несколько часов после травмы.
Подострая – проявляется через несколько дней (не позднее 2 недель).
Хроническая – дает о себе знать через несколько недель.
Субдуральная гематома на снимке
Если в случае с острым типом основной причиной является первичное кровоизлияние, то подострая субдуральная гематома или же хроническая могут возникать при вторичном кровоизлиянии.
Кроме того, существует опасность развития обратного кровоизлияния, которое представляет собой кровоподтек, образовавшийся на противоположной от места удара стороне.
Эпидуральная
Эпидуральная гематома возникает вследствие травмы головы, однако в данном случае происходит вдавливание костей черепа, что и объясняет локализацию кровоподтека. В отличие от субдуральной она практически всегда образовывается в месте удара, а не с противоположной стороны.
Помимо местной, эпидуральная гематома головного места может быть общей – то есть затрагивать несколько отделов мозга.
Классификация:
острая;
подострая.
Хронического течения данной болезни не отмечалось.
Как правило, гематома образуется вследствие кровотечения из средней менингеальной артерии (в большинстве случаев) или из передней решетчатой атерии, поэтому локализация отмечается в височной и лобной долях головного мозга. Кровь же скапливается между черепной коробкой и твердой мозговой оболочкой.
Средняя менингеальная артерия – самый крупный кровеносный сосуд, который отходит от верхнечелюстной артерии
Передняя решетчатая артерия – одна из артерий глазного отдела
Данной гематоме подвержены чаще взрослые люди, так как у маленьких детей имеются особенности строения черепной коробки, которые физически не позволят произойти подобному кровоизлиянию.
Объем скапливающейся крови, в среднем составляет от 40 до 200 мл, диаметр, как правило – 7-8 мм.
Характерные симптомы
Субдуральные и эпидуральные гематомы имеют некоторое различие в симптомах проявления. Самое основное, это наличие и длительность, так называемого «светлого» периода после получения травмы. При эпидуральной гематоме головного мозга присутствует такой период, после чего происходит постепенная либо мгновенная утрата сознания. Субдуральная гематома головного мозга, в свою очередь характеризуется последовательно увеличивающейся головной болью и нарастанием беспокойности человека.
Расположение менингеальной артерии
Общие симптомы, свидетельствующие о наличии гематомы:
головокружение;
головная боль;
слабость;
потеря памяти (кратковременна либо долговременная);
рвота;
потеря сознания;
коматозное состояние;
повышение артериального давления;
возбужденное состояние.
Кроме того, для субдуральная гематома головного мозга характеризуется следующими признаками:
невнятная речь;
паралич;
ухудшение или потеря зрения;
судороги;
слабость в конечностях;
онемение.
К тому же эпидуральные гематомы, также имеют симптомы, характерные только для данного вида, например – расширение зрачка и опущение века, на той стороне, где диагностирована гематома. На противоположной стороне отмечается мышечная слабость или пирамидальная недостаточность.
Пирамидальная недостаточность – нарушение пирамидальных клеток пятого слоя коры головного мозга. Проявляется в гипертонусе мышц, частичном или полном параличе частей тела, судорогами, снижении рефлекторной деятельности.
Пора определиться, что за гематома…
Так как эпидуральная гематома головного мозга возникает вследствие травмы головы, невозможно предсказать какой объем крови находится в гематоме, поэтому обязательно назначают рентгенографию головы.
Кроме того, для того чтобы определить какая именно гематома у человека назначают компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ), так как по общеклиническим симптомам поставить верный диагноз нельзя.
При проведении КТ и МРТ исследований врачу будет ясна полная картина происходящего. Чаще, эпидуральные гематомы на снимке, полученной при КТ образуют двояковыгнутую линзу, притом как субдуральные – серп. Причем неважно какой вид – подострая субдуральная гематома или острая, в любом случае будет серп.
Слева эпидуральная, справа субдуральная
Кроме того, специалист назначает стандартный набор анализов:
общий анализ крови;
биохимический анализ крови;
анализ мочи.
К примеру, наличие пониженного содержания эритроцитов в крови больного – указывает на потерю крови, и чем их меньше, тем больше гематома.
Также, доктор обязан проверить сердцебиение больного и его давление, что поможет установить или опровергнуть наличие внутреннего кровотечения из артерии.
Кроме того, в качестве дополнительной диагностики может выступать офтальмоскопия, в процессе которой доктор анализирует глазное дно пациента и наличие там частичной атрофии зрительных нервов.
Без интенсивной терапии не обойтись…
Неважно, эпидуральная или субдуральная гематома для ее устранения показано хирургическое вмешательство.
Безоперационное лечение возможно, однако не всем оно показано. Кому назначают консервативное лечение:
Больным с гематомой менее 5 мм в диаметре, увеличение которых не отмечено.
Пациентам, пребывающим в коме, при условии, что объем гематомы не превышает 40 мм в диаметре.
Во всех остальных случаях – хирургическое вмешательство.
Консервативное лечение заключается в приеме больным следующих препаратов:
кровоостанавливающие;
мочегонные;
препараты, способствующие рассасыванию кровоподтека.
В случае ухудшения состояния больного, лечение прекращают и проводят операцию.
Операция по удалению кровоподтека в головном мозгу заключается в:
проведение трепанации черепа (вскрытии черепной коробки);
удаление (отсос) непосредственно гематомы;
поиск источника кровотечения;
купирование данного источника;
зашивание раны..
В крайне тяжелых случаях возможно удаление части головного мозга при проведении оперативного вмешательства.
К сожалению, головной мозг имеет сложную структуру, и не всегда получается отыскать все источники кровотечения, поэтому возможно повторное кровоизлияние, а значит и повторная операция.
Успех проведенного вмешательства зависит от многих факторов, в том числе от остроты течения болезни, к примеру, хроническая гематома головного мозга имеет более благоприятные прогнозы, чем острая.
После оперативного вмешательства больному назначают поддерживающую терапию.
Что дальше?
Несомненно при таком серьезном недуге имеются последствия или осложнения, однако не всегда.
К примеру, при хроническом течении болезни и своевременном и правильном лечении последствий можно избежать вообще, но чем острее проходило заболевание, тем ярче будут последствия.
Так, для людей, перенесших данный недуг характерно:
судорожный синдром;
параличи конечностей;
слабость в мышцах;
кома или смерть.
Причем летальный итог возможен после проведения оперативного вмешательства, в случае если было упущено достаточное количество времени.
Итак, так как субдуральная или эпидуральная гематома возникает вследствие ударов по голове, ДТП или т.п., не стоит халатно относиться к своему здоровью и отказываться от осмотра специалиста. Возможно, легкое головокружение после падения и не будет являться гематомой мозга, но проверить это стоит, так как неизвестно, как себя проявит болезнь в будущем.
Источник
Алгоритм диагностики и лечения эпидуральной гематомы — Европейские рекомендации
Эпидуральная (или экстрадуральная) гематома (ЭДГ) представляет собой скопление крови в эпидуральном пространстве между внутренней стороной черепа и твердой мозговой оболочкой.
а) Патогенез эпидуральной гематомы. Дорожно-транспортные происшествия и падения являются основными причинами эпидуральных гематом (ЭДГ) среди взрослого населения. У детей около 50% повреждений приходится на падения.
В большинстве случаев основной причиной является перелом черепа в области средней менингеальной артерии или ее ветвей в лобно-височной области. В редких случаях перелом может быть связан с разрывом крупных вен или венозных синусов мозга. Это объясняет, почему большинство ЭДГ (>95%) расположены выше намета мозжечка. К редкой локализации относятся задняя черепная ямка (полушария или петрокливальная) и двусторонние супратенториальные гематомы. Примерно у 60-70% всех пациентов с ЭДГ она является единственным внутричерепным повреждением («чистая» ЭДГ), в 30-40% ЭДГ связана с другими внутричерепными поражениями, в основном с ушибами и внутримозговыми гематомами («сложная» ЭДГ).
У детей венозное кровотечение встречается примерно в трети случаев эпидуральной гематомы (ЭДГ), и еще в трети случаев источник кровотечения не выявляется во время операции. «Чистая» ЭДГ встречаются чаще у детей, чем у взрослых.
б) Эпидемиология. Истинная заболеваемость эпидуральной гематомой (ЭДГ) неизвестна. В больших сериях без отбора пациентов с черепно-мозговыми травмами частота варьирует в пределах от 2 до 4% и может составлять около 10% у коматозных пациентов. ЭДГ у очень молодых ( 65 лет) пациентов достаточно редки. Они преимущественно приходятся на вторую и третью декаду жизни. Это связано с тем, что оболочки у очень молодых и пожилых пациентов, как правило, плотно сращены с черепом.
в) Клинические признаки. При осмотре головы могут быть выявлены местные изменения в виде кровоподтеков и ссадин, а также подапоневротического отека как свидетельства удара. Оторрагия и ретро-аурикулярная гематома (симптом Баттла) могут указывать на височно-базальный перелом костей черепа.
Вторичное ухудшение после так называемого «светлого промежутка» является классическим клиническим течением посттравматической эпидуральной гематомы (ЭДГ). В настоящее время, однако, это «классическое» течение наблюдается менее чем в 30% всех случаев. Первоначальное воздействие на мозг при высокоскоростных авариях приводит к тому, что большинство пациентов поступает уже в коматозном состоянии с ухудшением до глубокой комы по причине развития объемного эпидурального повреждения. В некоторых случаях пациенты с ЭДГ остаются в сознании на протяжении всего предоперационного периода. Клиническое ухудшение обычно происходит в течение 4-8 часов после травмы при развитии гематомы. У пациентов с разрывом основного ствола менингеальной артерии вторичное ухудшение может развиться резко в течение 10-20 минут.
Местное давление на ипсилатеральные центральные извилины вызывает контралатеральный гемипарез. Из-за компрессии глазодвигательного нерва развивается ипсилатеральный мидриаз. При распространении гематомы до среднего мозга наблюдается трастенториальное вклинение с клиническими признаками дислокационного синдрома и последующей смертью мозга.
г) Диагностика эпидуральной гематомы (ЭДГ). КТ черепа—диагностический метод выбора. В типичных случаях выявляется гиперденсное объемное образование линзовидной формы под внутренней стороной черепа в лобно-височной области. Если КТ выполняется очень рано, компоненты гематомы могут еще не свернуться, в результате чего возникает смешанный гиподенсный/гиперденсный сигнал. ЭДГ в нетипичных местах показаны на рисунке ниже.
д) Операция при эпидуральной гематоме:
1. Показания. Естественное течение болезни не дает возможности провести рандомизированное контрольное исследование для сравнения хирургического лечения ЭДГ с нехирургическим. Таким образом, показания к операции главным образом складываются из клинического состояния, неврологического статуса и данных компьютерной томографии пациента. Хорошо известно, что некоторые факторы, такие как толщина гематомы, ее объем и степень смещения срединных структур связаны с исходом.
В принципе операция необходима при эпидуральной гематоме (ЭДГ) объемом более 30 см3 или гематоме толщиной более 15 мм, производящей к смещению срединных структур более чем на 5 мм, а также пациентам без сознания. Все случаи развития дислокационного синдрома должны рассматриваться как экстренная ситуация. Только в редких случаях (пациент в сознании, гематома толщиной менее 15 мм, смещение срединных структур менее 5 мм, гематома объемом менее 30 см3) может быть оправдано консервативное лечение (активное неврологическое наблюдение, повторные КТ). Старая нейрохирургическая поговорка «все сомнения в пользу операции» по-прежнему является надежным ориентиром для оперативного лечения ЭДГ. Даже у пациентов с фиксированными и расширенными зрачками хирургия ЭДГ может дать хорошие клинические результаты, особенно, если при предоперационной КТ не выявлено других повреждений головного мозга.
2. Общие хирургические принципы. В большинстве случаев удаление эпидуральной гематомы (ЭДГ) не представляет сложностей. Подробности операции описаны в других местах (см. рекомендуемую литературу). По личному опыту, вертикальные разрезы кожи с небольшими краниоэктомиями/краниотомиями оправданы только при очень ограниченных гематомах. В противном случае, кожный и костный лоскут должен позволить визуализировать всю гематому, чтобы иметь возможность определить все источники кровотечения (основной ствол менингеальной артерии, синусы).
В чрезвычайных ситуациях, когда необходима быстрая декомпрессия и снижение внутричерепного давления, разрезается кожа над областью максимального объема гематомы, удаляется небольшой фрагмент костей черепа и часть гематомы эвакуируется путем аспирации. Затем завершается разрез кожи головы, трепанация черепа и удаляется остальная часть гематомы. В случаях, когда гематома вызвана разрывом крупного синуса хирург (и анестезиолог) должны быть готовы к серьезной кровопотере. После удаления костного лоскута гематома эвакуируется аспирацией, ирригацией и с помощью пинцетов. Если ЭДГ является единственным внутричерепным повреждением, то операция завершается как обычно. Если твердая мозговая оболочка остается напряженной или имеет голубоватый цвет, имеет место субдуральная гематома, поэтому твердая мозговая оболочка должна быть вскрыта для ее удаления.
Необходимо добиться тщательного гемостаза путем подшивания ТМО по краю костного дефекта и коагуляцией сосудов твердой мозговой оболочки. В случаях, когда гематома вызвана повреждением основного ствола средней менингеальной артерии, гемостаз может быть легко достигнут лигированием сосуда. В некоторых случаях должно быть выявлено остистое отверстие и замазано воском. Мы обычно возвращаем костный лоскут, оставляя один или два (при больших гематомах) эпидуральных дренажа и один подкожный дополнительно. Ушивание мягких тканей выполняется в обычном порядке.
3. Послеоперационные меры предосторожности. Рутинную контрольную КТ следует проводить через 4-8 часов после операции, чтобы определить адекватность расправления головного мозга и полноту удаления гематомы. Повторная КТ особенно оправдана в тех случаях, когда ЭДГ связана с дополнительными внутричерепными повреждениями, так как даже небольшие ушибы могут увеличиться до огромных размеров после устранения сдавления.
4. Результаты. Как уже говорилось ранее, исход у пациентов с эпидуральной гематомой (ЭДГ) зависит от различных факторов (клиническое состояние, начальный неврологический статус, неврологический статус во время операции, длительность вклинения, сопутствующие внутричерепные повреждения). Это является причиной столь различных исходов. В целом у большинства пациентов с «чистой» ЭДГ может быть достигнут благоприятный исход, даже если они были в коматозном состоянии в периоперационном периоде. По оценкам, полученным в результате исследований больших групп пациентов, смертность при ШКГ 3-5 баллов составляет 35%, а при ШКГ 8-15 баллов хороший клинический результат достижим более чем в 90% случаев.
Компьютерная томография при типичной эпидуральной гематоме (ЭДГ, красные стрелки) в левой височно-теменной области,
вызывающей компрессию ипсилатерального желудочка и смещение средней линии.
А-Г. Атипичная локализация эпидуральной гематомы (ЭДГ):
А. Левая фронтальная эпидуральная гематома (ЭДГ) (красная стрелка).
Б. Левая затылочная эпидуральная гематома (ЭДГ) (красная стрелка).
В. ЭДГ в области вертекса.
Г. ЭДГ задней черепной ямки (красная стрелка) вызывает заметную компрессию (гиподенсная зона) ствола мозга (двойная красная стрелка).
Эпидуральная гематома (ЭДГ) малого объема (красная стрелка) в левой лобной области, которая может лечиться консервативно.
Такие небольшие гематомы, как правило, вызваны разрывом диплоитических вен с линейным переломом черепа.
A-В. Типичные находки во время операции по поводу правой височно-теменной эпидуральной гематомы.
А. После разреза кожи головы выявлен перелом черепа (белая стрелка).
Б. Эпидуральная гематома.
В. После удаления гематомы. Обратите внимание на ненапряженность твердой мозговой оболочки.
А, Б. Рост ушиба после удаления эпидуральной гематомы.
А. Первичная КТ демонстрирует ЭДГ левой теменно-затылочной области (стрелки).
Б. Рост ушиба после удаления эпидуральной гематомы.
Б. Послеоперационная КТ после удаления эпидуральной гематомы.
Сформированные очаги ушиба в правой лобно-височной области (одинарные красные стрелки), а также небольшая субдуральная гематома (двойные красные стрелки).
— Также рекомендуем «Алгоритм диагностики и лечения острой субдуральной гематомы — Европейские рекомендации»
Оглавление темы «Черепно-мозговая травма (ЧМТ).»:
- Алгоритм диагностики и лечения перелома кости черепа — Европейские рекомендации
- Алгоритм диагностики и лечения ликворной фистулы (ликвореи) — Европейские рекомендации
- Алгоритм диагностики и лечения проникающей травмы головы — Европейские рекомендации
- Алгоритм диагностики и лечения эпидуральной гематомы — Европейские рекомендации
- Алгоритм диагностики и лечения острой субдуральной гематомы — Европейские рекомендации
- Алгоритм диагностики и лечения паренхиматозного повреждения мозга — Европейские рекомендации
- Особенности черепно-мозговых травм у детей
- Виды травм головы при рождении у детей
- Особенности перелома черепа у новорожденных и грудных детей
- Черепно-мозговые травмы при жестком обращении с детьми
Источник