Атланто аксиальный вывих у собак

Суставное соединение между первым (атлант) и вторым (аксис) шейными позвонками – это самая важная подвижная часть позвоночника, имеющая при этом небольшую врожденную устойчивость по сравнению с другими отделами позвоночника.

Содержание

1. Симптомы
2. Диагностика
3. Прогноз

Атланто-аксиальную нестабильность у собак вызывают травматические или ревматические разрушения связок, удерживающих зубовидный отросток на месте.

У собак карликовых пород ААН является врожденной патологией, отличительная особенность которой заключается в нестабильности атланта по отношению к аксису. Она вызывает аномальный изгиб между двумя костями и, как следствие, сжатие спинного мозга.

В большинстве случаев врожденная атланто-аксиальная нестабильность у собак дает о себе знать до года, однако встречаются и животные с данной патологией старше 5 лет.

Травматический подвывих сустава возможен у представителей любой породы и не зависит от возраста. Степень повреждения спинного мозга варьируется как от выраженности сдавления, так и от продолжительности состояния.

Симптомы

Симптомы атланто-аксиальной нестабильности у собак различны, а их прогрессия может нарастать постепенно или же резко ухудшаться.

• Боль в шее — наиболее частый симптом. Зачастую она является единственным признаком патологии. Степень выраженности боли может быть достаточно серьезной.
• Нарушение координации.
• Слабость.
• Опущение шеи.
• Нарушение опороспособности на все конечности вплоть до полного паралича, что чревато также параличом диафрагмы, в результате которого животное не может дышать.
• Кратковременные обмороки (редко)

Диагностика

Диагноз ставится на основании породной предрасположенности, анамнеза, клинической симптоматики и результатов неврологического осмотра, а также результатов рентгенологического исследования или МРТ/КТ-диагностики (в зависимости от обеспечения клиники).

В чем разница этих методов диагностики? При слабовыраженной нестабильности рентгенологическое исследование может быть неэффективно и часто лишь косвенно указывает на данную патологию. МРТ-диагностика позволяет наиболее четко визуализировать спинной мозг, степень его сдавления и отека. КТ-диагностика же позволяет наиболее точно визуализировать костные структуры и более эффективна при подозрении на атланто-аксиальную нестабильность вследствие травматического перелома.

Лечение

Консервативное лечение атланто-аксиальной нестабильности у собак применяется достаточно редко, но может быть назначено при незначительной симптоматике и компрессии или при наличии медицинских противопоказаний к оперативному вмешательству. Консервативное лечение состоит из:

• Строгого ограничения подвижности
• Применения стероидов и обезболивающих препаратов

При консервативном лечении всегда есть риски сохранения симптоматики либо ее прогрессии вплоть до внезапного паралича и гибели животного. По этой причине чаще всего рекомендуется хирургическое вмешательство, цель которого — уменьшить компрессию спинного мозга и стабилизировать сустав. Выбор методики зависит от размера животного и наличия сопутствующих переломов.

Прогноз

Прогноз зависит от степени выраженности травмы спинного мозга и результатов неврологического дефицита. У животных со слабовыраженной симптоматикой прогноз благоприятный. При наличии паралича прогноз, как правило, осторожный, но возможно значительное восстановление, если своевременно проводится хирургическое вмешательство. Значительно больший успех при хирургическом вмешательстве наблюдается у более молодых собак (младше 2 лет), собак с более острыми проблемами (менее 10 месяцев симптомов) и собак с менее тяжелыми неврологическими проблемами.

ветеринарным врачом-неврологом «МЕДВЕТ»
© 2018 СВЦ «МЕДВЕТ»

Атлантоаксиальная нестабильность (подвывих) у собак встречается чаще всего у карликовых пород, таких как йоркширские терьеры, шпицы, чихуахуа, той-терьеры, карликовые пудели, пекинесы. В большинстве случаев патология развивается в первые два года жизни, иногда позже.

Атлантоаксиальное соединение находится между первым (С1 — атлант) и вторым (С2 — аксис, эпистрофей) шейными позвонками. Его стабильность обеспечивает группа связок, которая прикрепляет эпистрофей к атланту и затылочной кости. Благодаря этому, подвижность в данном суставе возможна лишь по продольной оси позвоночника, то есть реализуются наклоны головы вправо и влево, в то время, как движения вверх и вниз в этом соединении невозможны (такие движения обеспечивает атланто-затылочный сустав).

Рис. 1. Связки атлантоаксиального соединения

Рис 1. a, b, c. Поперечная и продольные связки атлантоаксиального соединения. Синяя стрелка – атлант. Красная стрелка – аксис, эпистрофей.

В основном болезнь возникает из-за врожденных дефектов в развитии этого соединения, а именно:

• гипоплазия соединяющих связок,
• гипоплазия или несрастание зуба эпистрофея с его телом (филогенетически зубовидный отросток является частью атланта),
• укорочение атланта,
• деформация самого сустава.
Из-за таких изменений сустав очень ослабевает, и даже самая незначительная травма может привести к резкому или постепенному началу болезни.

Рис. 2.

Рис. 2. А. Нормальное атлантоаксиальное соединение. В. Гипоплазия зубовидного отростка эпистрофея. С. Несрастание зубовидного отростка с телом эпистрофея. D. Гипоплазия соединяющих связок.

Клинические симптомы чаще всего становятся заметными уже в первом году жизни. Они связаны с разной степенью компрессии спинного мозга на данном уровне.

Начало болезни может быть как незаметным, так и острым (чаще всего связано с какой-либо незначительной травмой головы). Симптомы могут варьироваться от умеренных и сильных болей в шее при пальпации, спонтанных передвижениях животного, при манипуляциях с головой и до серьезных парезов и параличей как отдельных лап, так и всех четырех конечностей, вызывая полную неспособность к передвижениям. В некоторых случаях возможно развитие дыхательной недостаточности и гибели животного (из-за сильной компрессии спинного мозга).

История болезни и клинические признаки дают высокую степень подозрения в отношении атлантоаксиальной нестабильности (подвывиха) у собак, которую проверяют на первом этапе с помощью боковой рентгенограммы согнутой головой. Иногда для этой процедуры требуется кратковременная седация. В спорных случаях выполняют КТ или МРТ сканирование (последнее предпочтительнее). Таких пациентов должен обязательно осматривать невролог, поскольку существуют и другие болезни, приводящие к подобным симптомам, и их нужно дифференцировать.

Рис. 3 и 4.

Рис. 3. Явно выражено несоответствие в соединении С1 – С2 позвонков
(атлантоаксиальный подвывих).

Рис 4. МРТ сканирование показывает значительную компрессию спинного мозга на уровне С1 – С2.

Лечение консервативное либо оперативное. Консервативное в основном применяют при незначительных клинических симптомах (например, только боль и (или) неврологический дефицит от еле заметного до слабо выраженного). Лечение сводится в основном к установке корсета на шею, применению НПВС (нестероидные противовоспалительные препараты) или стероидов для снятия боли и ограничению в подвижности (содержание в клетке) на 3 – 4 недели.

Если симптомы выражены или случился рецидив после консервативного лечения, необходимо переходить к оперативному вмешательству. Хирургическое лечение направлено на стабилизацию уровня С1 – С2. Для этого применяют верхнюю или нижнюю стабилизацию (в основном используют нижнюю). Выбор зависит от предпочтения хирурга. Для этого применяют металлические имплантаты в виде спиц, шурупов, проволоки или их комбинацию с последующим погружением их концов в костный цемент или без этого.

Рис. 5.

Рис. 5. Установка трансартикулярных шурупов в С1 – С2 соединение.

Прогноз данной болезни зависит от степени неврологического дефицита на момент поступления пациента в клинику и продолжительности болезни. Чем меньше дефицит и продолжительность болезни, тем лучше будет прогноз. В среднем эффективность лечения варьируется от 70 до 90% успешного результата.

Список сокращений: С1–С2 – атлантоаксиальный сустав; ААН – атлантоаксиальная нестабильность; С1 – атлант (первый шейный позвонок); С2 – эпистрофей (второй шейный позвонок); НПВС – нестероидные противовоспалительные средства; ГКС – глюкокортикостероиды.

ААН у собак впервые была описана в 1967 году. Данная патология в основном встречается у молодых собак карликовых пород (чихуахуа, йорк, той-терьер, шпиц), но также может встречаться у более крупных пород и даже у кошек 1. Обычный возрастной интервал возникновения этой болезни – от 4 месяцев до 2 лет. Данная патология чаще всего является результатом врожденного порока развития позвонков С1, С2 и соединяющих их связок.
В онтогенезе эпистрофея есть семь центров оссификации, при этом его зуб состоит из двух таких центров. Краниальный центр возникает в атланте, а каудальный – в эпистрофее. Слияние центров оссификации происходит в 4-месячном возрасте. Основные причины возникновения ААН – это дисплазия, гипоплазия или аплазия зуба эпистрофея (32 %), а также недоразвитие внутренних связок С1–С2 (в основном поперечной связки атланта) (рис. 1) 2. Также причинами данной патологии могут быть травмы.

Клинические признаки

Основной клинический признак ААН – боль в шее различной интенсивности – встречается в 55–73 % случаев (Cerda-Gonzalez & Dewey, 2010; Parent, 2010). Боль может быть как периодической, слабовыраженной, проявляющейся в периоды каких-либо специфичных движений, так и высокой интенсивности, сопровождающейся явной вокализацией, опущением головы, осторожными и минимальными движениями телом. Неврологический дефицит также может иметь различную степень тяжести: от легкой атаксии при движении, которая может выражаться в виде слабости в передних и задних конечностях, до умеренного и в редких случаях выраженного тетрапареза. В исключительных случаях может иметь место предкоматозное и коматозное состояние (рис. 3). Могут встречаться асимметричные симптомы поражения спинного мозга (смещение эпистрофея может происходить не только в дорсовентральном, но и в боковом направлении). Развитие симптомов может быть как острым, так и хронически прогрессирующим. У карликовых пород собак с наличием дефектов развития соединения С1–С2 острые симптомы болезни могут возникнуть при незначительных травмах (прыжок с дивана, внезапное выпрыгивание из рук владельца и др.) Большинство владельцев представителей мини-пород с данной патологией обращаются в клинику до полуторагодовалого возраста своих питомцев.

Визуальная диагностика

ААН нужно подозревать у всех карликовых пород собак с болевым симптомом, ригидностью шейного отдела и наличием атаксии даже в возрасте старше 2 лет. Дифференциальными диагнозами у данных пациентов могут быть Киари-подобная мальформация, атлантоокципитальное перекрытие, дорсальная компрессия С1–С2 (впадина Дьюи), сирингомиелия, арахноидальная киста, травма, межпозвоночная грыжа (до 1,5 лет маловероятна 3)
Обзорные рентгенографические снимки в боковой проекции могут показать наличие нестабильности С1–С2 (рис. 4). Иногда во время рентгенографии необходимо осторожно согнуть голову пациенту. Чувствительность рентгенографического метода составляет 56 % (Plessas & Volk, 2014). Пренебрегать этим простым и доступным исследованием не стоит, особенно если уже на первичном осмотре возникает предположение о наличии ААН, кроме того, это поможет избежать случайного ухудшения состояния пациента в результате неаккуратного обращения с ним в дальнейшем. Седацию перед Rg-снимком проводить нужно с большой осторожностью. Из-за расслабления шейных мышц может усугубиться компрессия спинного мозга, однако, если в этом есть необходимость, лучше воспользоваться более точными методами диагностики, такими как КТ или МРТ. КТ имеет высокую чувствительность обнаружения различных костных патологий. Также данный метод хорошо выявляет изменения расположения костных структур/имплантатов (атлантоокципитальное перекрытие, ААН, мальформация и неполная оссификация позвонков). Чувствительность метода – 94 %. (Rylander & Robles, 2007; Cerda-Gonzalez & Dewey, 2010; Parry, Upjohn et al., 2010) (рис. 5).
Предпочтение отдается методу МРТ, являющемуся золотым стандартом для исследования нервной системы (рис. 6). Он может показать не только место компрессии, но и вторичные изменения нервной ткани (Westworth & Sturges, 2010; Middleton, Hillmann et al., 2012).

Лечение

Целью лечения ААН является стабилизация С1–С2 позвонков. Существует консервативное и хирургическое лечение. Последнее является предпочтительным. Отмечена прямая зависимость между скоростью, полнотой восстановления неврологических функций и быстротой обращения в клинику при развитии ААН 4.

Консервативное лечение приемлемо в случаях очень раннего возраста пациента (до 4 месяцев), когда владелец отказывается от операции, также этот вариант лечения можно рассматривать в случаях наличия легких и периодических болевых симптомов. Консервативное лечение направлено на строгое ограничение подвижности головы (наложение корсета, который должен начинаться от середины головы и заканчиваться в области каудальной трети грудного отдела ) в течение 1,5–2 месяцев» (рис. 7). Также необходимо назначение НПВС/стероидов.
Смысл данного метода состоит в том, что в течение 1,5–2 месяцев в нестабильном суставе С1–С2 развивается рубцовая ткань, способная в дальнейшем поддерживать это соединение и предотвращать компрессию спинного мозга. В исследовании 19 собак (период наблюдения – 12 месяцев) данный метод показал 62 % положительных результатов. Собаки, которые не ответили на терапию, погибли или были эутаназированы. Таким образом, смертность составила 38 % 5. Возможные осложнения при использовании данной методики: язва роговицы, пролежни в местах контакта корсета с кожей, влажные дерматиты под корсетом (плохая вентиляция, попадание еды за корсет), наружный отит, аспирационная пневмония (связана с трудностью глотания в положении постоянной фиксации головы и шеи, также может присутствовать слабость гортани и глотки). В исследовании авторов Havig и Cornell частота осложнений составила 44 % (Havig, Cornell et al., 2005). Недостаток данной методики – высокая частота рецидивов.
Хирургическое лечение показано при рецидиве после консервативного лечения и при умеренной и тяжелой симптоматике проявления болезни.
Существует два вида фиксации С1–С2: дорсальный и вентральный методы.
Дорсальный метод заключается в дорсальном доступе к С1–С2 и проведении репозиции и фиксации с помощью ортопедической проволоки/полипропиленовой нити за дугу С1 и гребень С2 (рис. 8). После этого накладывают такой же корсет, как при консервативном лечении, на 1–1,5 месяца. Метод был описан в 1967 году доктором Geary (Geary, Oliver et al., 1967).

Достоинством этой методики является относительная простота ее выполнения, однако имплантаты часто оказываются значительно плотнее, чем кость дуги атланта, в результате чего возникают многочисленные рецидивы. Также из-за специфического расположения пациента на хирургическом столе (стернальное положение с подкладкой валика под вентральную часть шеи и сгибание головы) создается ятрогенная компрессия спинного мозга, что может значительно усугублять витальные функции пациента вплоть до его гибели. Данная техника не устраняет вращательных движений и сдвигающих сил, которые продолжают действовать в С1–С2 соединении 8. Осложнения, связанные с миграцией/переломом имплантатов или кости при использовании дорсальной методики, составляют 35–57 % 6, 7. Успешность метода колеблется между 29 и 75 %. Смертность может в среднем составлять 25 %. (Beaver, Ellison et al., 2000).
Вентральный метод имеет две модификации. Первая методика – установка трансартикулярных имплантатов (спицы/винты) с цементом или без него (цемент лучше использовать с антибиотиком). Метод был описан докторами Sorjonen и Shires (Sorjonen & Shires, 1981). Положительные результаты регистрировали в 71 % случаев (44–90 %) (Beaver, Ellison et al., 2000) (рис. 9).
Вторая методика – установка множества имплантатов (спицы/винты) в С1–С2, включая трансартикулярное проведение и укладку костного цемента (Schulz, Waldron et al., 1997). Положительные результаты были достигнуты в среднем у 87–90 % пациентов (рис. 10). При этом смертность составляла до 10 % случаев (Aikawa, Shibata et al., 2014).

Обязательным элементом любой из вентральных техник является удаление хряща с суставных поверхностей С1–С2 и перенос губчатой кости для создания артродеза на этом уровне. Удаление хряща осуществляют скальпелем, кюреткой или бором. При работе бором необходимо следить за тем, чтобы не убрать слишком много кости. Губчатую кость чаще всего берут из проксимальной части плеча, так как эту область легко включить в операционное поле. В качестве цемента можно использовать стоматологический акрил, но нужно быть уверенным в высокой стерильности проведения операции (рис. 11).

Этапы вентральной стабилизации С1–С2 с использованием техники множественной фиксации показаны на рис. 13-17.

Достоинства метода: высокая стабильность и функциональная фиксация, полная нейтрализация всех сил, действующих в С1–С2 соединении, отсутствие дополнительной фиксации шейного отдела корсетом (за исключением пациентов средних и крупных пород). Вероятность положительного исхода – 60–92 % 9. Уровень успеха связан с опытностью хирурга в проведении данной операции.
Недостатки метода: техника операции значительно сложнее по сравнению с дорсальным способом, есть вероятность повреждения спинного мозга при некорректном проведении имплантатов, наиболее частые послеоперационные осложнения – паралич гортани (повреждение возвратного гортанного нерва при выполнении доступа), нарушение глотания (может возникнуть из-за слишком большого количества цемента), аспирационная пневмония, инфекция. Уровень послеоперационных осложнений может составлять около 30 % 9.

Заключение

Методом выбора для лечения такой патологии, как ААН, на сегодняшний день является вентральная фиксация с помощью множественных имплантатов и костного цемента. При определенном уровне подготовки в техническом выполнении этой операции можно добиться очень хороших статистических показателей. Она обеспечивает большой запас прочности С1–С2. Благодаря артродезу нагрузка на имплантаты будет длиться короткое время (2–4 месяца). Нет необходимости в дополнительных действиях (корсет). За счет определенной укладки пациента достигается хорошая репозиция С1–С2, чего не всегда можно добиться при использовании дорсального метода.

Литература: