Актуальность ожогов и отморожений

Бюджетное профессиональное образовательное учреждение
Чувашской Республики
«Чебоксарский медицинский колледж»
Министерства здравоохранения Чувашской Республики

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ОТМОРОЖЕНИЯМИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Студента Занозиной Ольги Николаевны
специальность 31.02.01. Лечебное дело (углубленная подготовка)
группа IV ф/Д

Чебоксары, 2018
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………… 3
ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ. ОТМОРОЖЕНИЯ…..…….. 5
1.1. Этиология……………………………………………………….. 5
1.2. Патогенез…………………………………………………………
1.3. Классификация ………………………………………….………
1.4. Клиника………………………………………………….……….
1.5. Диагностика…………………………………………….………..
1.6. Осложнения……………………………………………….……..
1.7. Современные принципы оказания помощи пострадавшим с отморожениями на догоспитальном этапе ………………….…….
1.8. Алгоритм оказания помощи на догоспитальном этапе пострадавшим с отморожениями……………………….…………. 7
9
10
12
13

14

15
ГЛАВА 2. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ………………………….…….. 17
2.1. Анализ историй болезней госпитализированных в РКБ г.Чебоксары ………………………………………………………….…
17
2.2. Результаты радиоизотопной сцинтиграфии у больных с глубокими отморожениями ……………………………………………
2.3. Результаты микробиологического обследования больных……..
2.4. Анализ работы БУ «Республиканская станция скорой медицинской помощи» Минздрава Чувашии за 2017 г……………..
20
21

22
ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………………
Выводы …………………………………………………………………
Рекомендации ………………………………………………………….
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ…………………… 24
25
26
28
ПРИЛОЖЕНИЯ………………………………………………………… 30
Приложение 1. ТАБЛИЦЫ……………………………………………. 30
Приложение 2. ИЗОБРАЖЕНИЯ……………………………………… 32
ВЕДЕНИЕ
Холод как вредный фактор внешней среды оказывает неблагоприятное влияние на организм и производственную деятельность человека. Особенно возросло значение этого фактора в связи с освоением больших территорий Крайнего Севера, плаванием в высоких широтах и полетами в космос. Однако переохлаждение и замерзание человека возможны и в зонах с умеренным и теплым климатом. В данной работе я раскрываю тему отморожений, ведь в наше время это одно из самых опасных заболеваний в морозное время года.
Клиника и эпидемиология отморожения были изучены преимущественно отечественными исследователями. Сведения об отморожении у солдат дали Н.И.Пирогов, Н.В.Склифосовский, С.П.Федоров. Всестороннее научное изучение отморожения началось с 1934 г. С.С.Гирголавом и его учениками (Т.Я.Арьевым, В.Н.Шейнисом и других), которые экспериментально и клинически изучали вопросы патогенеза, клиники, профилактики и лечения отморожения. На большое значение рефлекторных реакций в патогенезе отморожения впервые указал И. П. Павлов. На особую роль симпатической нервной реакции при отморожении обратил внимание Н. Н. Бурденко (1942). Им же была разработана методика оказания помощи в дореактивном периоде.
Скорость и глубина охлаждения, помимо силы и времени воздействия холодового фактора, зависят от состояния организма и условий, в которых он находится. Устойчивость организма к охлаждению снижается при физическом утомлении человека, голодании, алкогольном опьянении, кровопотере, шоке, травмах и заболеваниях. Возраст также имеет значение. Весьма существенным фактором, способствующим охлаждению, является алкогольное опьянение, при котором из-за расширения периферических сосудов восприятие холода ослабляется и даже исчезает, а потеря тепла увеличивается. Особенно быстро охлаждается человек при попадании в воду. При температуре воды 15° человек может выжить не более 6 часов, при температуре воды 1° — только 30 минут.
По статистическим данным в зимний период 2016-2017г. в России отморожения привели к летальному исходу в 175 случаях, при этом 119 человек умерло среди городского населения и 56 среди сельского. В Чувашии в зимний период 2016-2017г. от переохлаждений и отморожений пострадали 215 человек, из которых скончалось 12 человек. Также, согласно статистике в условиях мирной жизни отморожение чаще наблюдаются в северных приполярных регионах, где они составляют 0,8—1,2% от числа всех травм.
Правильно оказанная фельдшером помощь на догоспитальном этапе пациентам с отморожениями во многом предопределяет прогноз и успех дальнейшего лечения. Благодаря современным принципам лечения отморожений можно не только спасти жизнь пациента, но и сделать для него минимальными последствия отморожений.
Актуальность темы: из вышеизложенного можно сделать вывод, что проблема отморожений, несмотря на прогресс, в наши дни является актуальной, поэтому я считаю очень важным и интересным изучить и освоить данную мне тему.
Цель исследования: изучить современные принципы лечения пострадавших с отморожениями на догоспитальном этапе.
Задачи исследования:
1). изучить литературные источники по теме дипломной работы;
2). дать определение и классификацию отморожений;
3). рассмотреть этиологию, патогенез, клинику и диагностику отморожений;
4). изучить современные методы лечения пациентов с отморожениями;
5). определить действия фельдшера согласно современным методам лечения отморожений на догоспитальном этапе;
6). провести анализ историй болезни госпитализированных с отморожениями и подвести итоги в конце работы.
Методы исследования – изучение, анализ научной и учебной литературы, практические наблюдения и их последующий анализ.
Структура дипломной работы состоит из введения, двух глав, заключения, списка литературы и приложений.

ГЛАВА 1.
ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ.
ОТМОРОЖЕНИЯ
Отморожение (congelatio) — совокупность клинических симптомов, возникающих под влиянием низких температур и проявляющихся некрозом и реактивным воспалением тканей.
Примерно 90% всех отморожений составляют поражения конечностей, чаще всего страдают пальцы стоп.
При понижении температуры тела до 23 градусов кровоток уменьшается наполовину, а при 11-12 градусах – прекращается полностью, и ткани начинают отмирать.
1.1. Этиология
Без сомнения, основная причина отморожения — длительное воздействие низкой температуры на ткани тела человека.
Однако немаловажное значение имеют отягощающие факторы, способствующие большему проявлению и усилению действия охлаждения. К ним относят погодные условия, степень теплоизоляции конечности, снижение общей резистентности и местные нарушения в тканях.
1). Погодные условия. Отморожениям способствуют повышенная влажность и ветер. Эти факторы увеличивают теплоотдачу и ухудшают теплоизолирующие защитные свойства одежды и обуви.
2). Степень теплоизоляции конечности. Сдавление нижних конечностей тесной обувью в значительной степени способствует возникновению отморожения пальцев стопы. К отморожению кистей может привести длительное сжимание оружия, рычагов управления и т.п.
3). Снижение общей резистентности организма. При массивной кровопотере, шоке, декомпенсации функций сердечно-сосудистой системы, физической утомлённости отморожения возникают чаще и сопровождаются более глубокими поражениями. В последнее время часто отморожения встречают при злоупотреблении алкоголем (у 60% пострадавших) и алиментарном истощении.
4). Местные нарушения в тканях. Развитию отморожений в значительной степени способствуют облитерирующие заболевания конечностей, диабетическая ангиопатия, заболевания вен, сопутствующие травмы конечностей.
Кроме того, усиливает влияние низкой температуры предыдущее пребывание пострадавшего на холоде (повторные отморожения). Показательна в этом плане так называемая «траншейная стопа».
«Траншейная стопа», или повреждение без замораживания, возникает при повторяющемся или длительном воздействии влажного холода с температурой близкой к замерзанию. Кристаллы льда не формируются, но патофизиологические изменения, похожи на те, что бывают при тяжелом локальном охлаждении. В результате возникает выраженный спазм артериальных сосудов, отражающий попытки организма сохранить внутреннюю температуру.
Также различают хроническое повреждение холодом (хроническое ознобление) — результат длительного воздействия низких температур. Этиологический фактор – местное действие холода. Но по клинической картине ознобление аналогично отморожению 1 стадии. Факторами, предрасполагающими к возникновению ознобления, являются повышенная влажность воздуха и ветер. Ознобление может возникать как при умеренных –t так и + t (от 0 до +5). Ознобление возникает в открытых частях лица, кисти и области пальцев стоп (при тесной обуви). При озноблении кожа синюшная, иногда красного цвета с пониженной чувствительностью и холодная на ощупь. Отек отсутствует. На коже могут образовываться трещины.

1.2. Патогенез
Условно можно выделить местные механизмы формирования некрозов при отморожении и общие изменения в организме при действии низких температур.
Местные изменения
Средняя температура воздуха на Земле ниже температуры человеческого тела. Градиент температур «тело человека — окружающая среда» предопределяет постоянную теплоотдачу со стороны тела. Эта теплоотдача уравновешивается одеждой и обувью, жилищем, питанием, а также наличием в организме механизмов терморегуляции.
При нарушении терморегуляции организм оказывается не в состоянии поддерживать нормальную температуру, в первую очередь в тканях на периферии, например, в нижних конечностях. Имеют значение также особенности кровообращения, в частности малая сеть коллатерального кровотока в бассейне подколенной артерии.
Для лечебной практики важно решить вопрос о том, является ли гибель клеток и тканей при отморожении первичной, обусловленной прямым повреждающим действием низких температур, или вторичной, наступившей вследствие нарушений кровоснабжения и иннервации. Если ткани погибают во время травмы, поиски специфических методов лечения отморожений бессмысленны. Если некротические процессы связаны с нарушением кровообращения, правильное своевременное лечение может предотвратить или уменьшить развитие необратимых изменений.
В патогенезе некроза при отморожениях ведущая роль принадлежит именно нарушению кровообращения. При охлаждении происходит спазм сосудов, в последующем при согревании сменяющийся паретическим расширением, стазом и резким ухудшением кровотока как в микроциркуляторном русле, так и в магистральных сосудах в связи с агрегацией форменных элементов и тромбозом. При этом потребности тканей в кислороде и обмене веществ, уже не находящихся в состоянии гипотермии, возрастают. Это способствует формированию через несколько суток после травмы глубоких некрозов. Степень распространённости последних увеличивается при тромбозе магистральных сосудов.
Изменения общего характера
Общие симптомы при отморожении связаны как с всасыванием продуктов распада в области некротизированных тканей и присоединением инфекции (как и при ожогах, да и вообще любых некрозах), так и с непосредственным влиянием низких температур на внутренние органы…

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Мною проделана большая работа при изучении данной темы: я прочитала и сравнила большое количество литературы, изучила статистику в России и Чувашской республике, проанализировала истории болезни пострадавших с отморожениями и могу сделать следующий вывод – тема моей дипломной работы несмотря на сезонность(в нашем регионе) является актуальной и должна быть хорошо изучена каждым медицинским работником. Ведь правильно оказанная помощь на догоспитальном этапе пациентам с отморожениями во многом предопределяет прогноз и успех дальнейшего лечения.
Отморожение – это повреждение тканей, вызванное длительным воздействием низкой температуры. Ему способствует повышенная влажность, ветер, а также местные и общие расстройства кровообращения, вызванные истощением, авитаминозом, утомлением и др.
Согласно моему исследованию более 90 % всех отморожений локализуется на конечностях, причем нижние конечности повреждаются значительно чаще, чем верхние. В ряде случаев отмечалось сочетанное поражение.
В большинстве изученных мною случаев отморожения произошли у лиц без определенного места жительства — у 22 (73,3%) больных, а также в состоянии алкогольного опьянения — у 14 (46,6%) пациентов. Среди всех пострадавших преобладали мужчины — 27 (90%) больных, причем значительная часть из них находилась в трудоспособном возрасте. Большая часть пострадавших была госпитализирована в позднем реактивном периоде, когда некротические изменения в тканях уже не вызывали сомнений – 19 (63,3%) больных.
Исследование пораженных участков при помощи радиоизотопной сцинтиграфии у больных с глубокими отморожениями в раннем реактивном периоде эффективно помогает в дифференциальной диагностике поражений III и IV степени.

При определении чувствительности бактериальной флоры к антибиотикам оказалось, что у 24 (80%) больных выделенные бактерии были чувствительны к основным применяемым в клинической практике антибактериальным препаратам. В 5 (16,7%) же случаях наблюдалась полиантибиотикоустойчивая флора, и в 1 случае(3,3%) роста отмечено не было.
В 2017 г. по республике Чувашия число результативных выездов бригад скорой помощи составило 277975, при этом по поводу отморожений было 57 выездов, что составило 0,02 % от общего числа выездов.
ВЫВОДЫ:
1. Благодаря современным принципам лечения отморожений можно не только спасти жизнь пациента, но и сделать для него минимальными последствия отморожений.
2. Правильно оказанная первая помощь пациентам с отморожениями во многом предопределяет прогноз и успех дальнейшего лечения.
3. Отморожения являются сезонными травмами, однако имеют широкое распространение. Они возникают в результате воздействия на ткани организма низкой температуры.
4. Общее содержание первой медицинской помощи при отморожениях включает прекращение охлаждения, согревание пострадавшего и отмороженного участка тела (конечности), восстановление в нём нормального кровообращения, при сильном отморожении – иммобилизацию повреждённой конечности, наложение стерильной повязки, проведение противошоковых мероприятий и скорейшую доставку пострадавшего в медицинское учреждение.
5. Оказание медицинской помощи не только облегчает страдания больных, но и помогает спасти людям жизнь. Поэтому каждому человеку необходимы знания основ оказания медицинской помощи.
Мной было изучено большое количество научной и учебной литературы для написания этой работы. Данная дипломная работа может служить как методические рекомендации для помощи фельдшеру при работе с отморожениями.
РЕКОМЕНДАЦИИ:
Самое важное быстро начать согревание пораженной части тела, т.к. это приводит к скорейшему восстановлению кровотока.
Согревание необходимо проводить постепенно, иначе можно усугубить степень нарушения кровообращения и глубину некроза.
Ни в коем случае нельзя пораженный участок растирать снегом, т.к. это приводит к еще большему охлаждению, а кристаллики льда повреждают кожу, в результате чего может произойти инфицирование и развитие рожистого воспаления.
При отморожении I степени пораженные участки изолируются накладыванием ватно-марлевых повязок и повязок из других термоизулирующих материалов. Одновременно принимаются меры по общему согреванию пострадавшего (теплое помещение, горячий чай, массаж пораженного участка и т.д.)
При отморожении II-IV общий принцип сохраняется. На поражённую поверхность накладывается теплоизолирующая повязка (слой марли, толстый слой ваты, вновь слой марли, а сверху клеёнку или прорезиненную ткань). Поражённые конечности фиксируют с помощью шин или подручных средств (дощечка, кусок фанеры, плотный картон), накладывая и прибинтовывая их поверх повязки. В качестве теплоизолирующего материала можно использовать ватники, фуфайки, шерстяную ткань и пр.
Пострадавшие в сопорозной и коматозной стадиях охлаждения организма нуждаются в неотложной помощи. Основные усилия сосредоточивают на поддержании у них дыхания и кровообращения, предупреждении дальнейшего охлаждения и согревании организма. Применение сердечных и дыхательных аналептиков неэффективно. При возникновении фибрилляции желудочков сердца электродефибрилляция при температуре тела ниже 29° часто также неэффективна.
В сопорозной и коматозной стадиях следует избегать согревания головы из-за опасности углубления гипоксии мозга вследствие усиления обмена веществ в условиях ограниченной доставки кислорода.
Согревать можно обдуванием теплым воздухом, обкладыванием грелками, с помощью электроодеял, световых ламп, промывания желудка теплой водой, ингаляции подогретого увлажненного воздуха и кислорода. Активное согревание прекращают при температуре в прямой кишке 33—34° во избежание развития в последующем гипертермического синдрома.
Растирание пораженной части нужно производить платками или вымытыми и увлажненными руками легко и осторожно, но энергично до тех пор, пока кожа не покраснеет и не станет теплой.
Растирание производится от плеч к пальцам рук и от паха к пальцам ног.
Пузыри служат противопоказанием к растиранию и массажу.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ
1. Багненко С.Ф. Скорая медицинская помощь / под ред. С.Ф.Багненко, М.Ш.Хубутия, А.Г.Мирошниченко, И.П.Миннуллина / издат. «ГЭОТАР-Медиа» 2015г. с.575
2. Гостищев В.К. Общая хирургия / изд.дом ГЕОТАР-МЕД, 2002. с.343
3. Зайчик А.Ш. Основы общей патологии / А.Ш.Зайчик, Л.П.Шурилов / ЭЛБИ-СПБ 2011г. с.175
4. Камышенко И.Д. К проблеме организации службы экстренной медицинской помощи Российской Федерации / И.Д. Камышенко, Г.В. Кипор, B.C. Кащеев // М. 2013. – 572 с.
5. Кудрявцев Б.П. Организация догоспитальной помощи / Б.П. Кудрявцев, Л.М. Яковенко, А.В. Акиныпин и др. //. М:, 2011. — 562 с.
6. Миннулин И.П. Лечение на догоспитальном этапе / И.П. Миннулин, Н.В. Рухляда, Ю.С. Полушин // СПб.-2013. – 673 с.
7. Михайлович В.А. Руководство для врачей скорой медицинской помощи / 4-е издание под ред. В.А.Михайловича, А.Г.Мирошниченко, перераб. и доп. / СПб.; издательский дом СПбМАПО, 2012. с. 252
8. Петров С.В. Общая хирургия / изд. «Лань», 2014г. с. 611
9. Трифонов С.В. Холодовая травма: патогенез, неотложная медицинская помощь, профилактические меры / С.В.Трифонов, М.М.Авхименко, С.С.Трифонова // Мед. Помощь. – 2014; с. 28-32.
10. Шелехов К.К. Фельдшер скорой помощи / К.К. Шелехов, Э.В. Смолева, Л.А. Степанова (под ред. Б.В. Кабарухина) / Ростов-на-Дону «Феникс» 2017г. с.311
11. Бубнов, В.Г. Основы медицинских знаний: Учебное пособие для высшей школы / В.Г. Бубнов. — М.: АСТ: Астрель, 2013. — 256 с.
12. Буянов, М.В., Нестеренко, Ю.А. Первая медицинская помощь: Учебник/ М.В. Буянов, Ю.А. Нестеренко. — М.: Медицина, 2015. — 224 с.
13. Чирьев А.А. Хирургическое лечение обморожений конечностей в раннем реактивном периоде / А.А. Чирьев, А.И. Чирьев, А.В. Аксиненко // Материалы 3-й науч. конф. по проблеме «Холодовая травма». – СПб.: ВМедА, 2012. – С. 83–85.
14. Шаповалов К.Г. Лечение обморожений / К.Г. Шаповалов, М.И. Михайличенко, В.А. Иванов // Дальнев. мед. журнал. — 2013. — №4. — С. 33-34.
15. Сизоненко В.А. Классификация холодовой травмы / В.А. Сизоненко // Материалы 3-й науч. конф. по проблеме «Холодовая травма». – СПб.: ВМедА, 2016. – С. 70–72.
16. Липатов К.В. Обморожения: актуальные вопросы патогенеза, диагностики и лечения: обзор / К.В. Липатов // Хирургия. – 2013, №12. C. 59-63
17. Григорьева Т.Г. Холодовая травма. Обморожения / Т.Г. Григорьева // Межд. мед. журн. — 2014. – №2 – С. 42-48.